《創(chuàng)傷的救治流程》ppt課件

1、創(chuàng)傷的急診救治流程,寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診科馬 林 瑞,2000年全球死于創(chuàng)傷的人數(shù)約500萬，占全球死亡總數(shù)的9％。我國(guó)每年發(fā)生傷害2億人次，死亡約70~75萬人，占死亡總數(shù)9%。,創(chuàng)傷是當(dāng)今世界面臨的一個(gè)普遍問題！,概念,創(chuàng)傷 廣義：人體受到外界某些物理性（如機(jī)械力、高熱、電擊等）、化學(xué)性（如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及糜爛性毒劑等）或生物性（如蟲、蛇、狂犬的咬蟄等）致傷因素后引起組織結(jié)構(gòu)的破壞。 狹義：機(jī)械性能量傳給人體

2、后造成的機(jī)體結(jié)構(gòu)完整性破壞。 多數(shù)為多發(fā)傷或復(fù)合傷 交通、工程事故、火災(zāi)、建筑物倒塌或砸傷 常有多發(fā)性骨折和內(nèi)臟破裂 常有窒息、擠壓傷 既要積極主動(dòng)，爭(zhēng)分奪秒，又要正確處理,多處傷：是指同一解剖部位或臟器，發(fā)生兩處或以上的損傷。如，小腸多處破裂，肢體多處槍彈傷等，均為多處傷。復(fù)合傷：是指兩種或兩種以上致傷因素，同時(shí)或相繼作用于人體所造成的傷害。如原子彈爆炸所致的傷害可有輻射，沖擊波、熱等多種因素致傷等。

3、,概念,,單一機(jī)械致傷因子,兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷,其中一處損傷可危及生命或肢體,多 發(fā) 傷,概念,國(guó)外學(xué)者依據(jù)ISS評(píng)分將多發(fā)傷分為： 輕傷： ISS<16分 重傷： ISS≥16分 嚴(yán)重傷：ISS≥25分多發(fā)傷ISS評(píng)分至少在10分以上！,創(chuàng)傷指南,美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)（the Eastern Association for the Surgery of Trau

4、ma，EAST）中華醫(yī)學(xué)會(huì) 臨床診療指南（創(chuàng)傷學(xué)分冊(cè)）2007版中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷分會(huì) 嚴(yán)重創(chuàng)傷規(guī)范化救治（2013） 胸部創(chuàng)傷院前急救專家共識(shí) 多發(fā)傷病歷與診斷：專家共識(shí)意見（2013版）2016 JDA創(chuàng)傷/燒傷指南：普通創(chuàng)傷2016歐洲嚴(yán)重創(chuàng)傷出血及凝血病管理指南2011南非創(chuàng)傷中心評(píng)估指南嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南(201

5、0版)澳大利亞成人急性應(yīng)激障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙治療指南（2007版）加拿大2015孕婦創(chuàng)傷處理指南美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì) 創(chuàng)傷性顱腦損傷救治指南,嚴(yán)重創(chuàng)傷規(guī)范化救治（2013版）,“一個(gè)地區(qū)、兩個(gè)鏈接、三個(gè)團(tuán)隊(duì)”“一個(gè)地區(qū)”：實(shí)施嚴(yán)重創(chuàng)傷規(guī)范化救治應(yīng)以區(qū)域?yàn)橐粋€(gè)整體，建立區(qū)域性院前、院內(nèi)救治流程，形成符合該區(qū)域特點(diǎn)的嚴(yán)重創(chuàng)傷救治體系?！皟蓚€(gè)鏈接”：在區(qū)域內(nèi)建立院前與院內(nèi)救治的信息鏈接、醫(yī)院急診與各專業(yè)之間的信息鏈接。“三個(gè)

6、團(tuán)隊(duì)”：建立嚴(yán)重創(chuàng)傷的院前急救團(tuán)隊(duì)、醫(yī)院急診救治團(tuán)隊(duì)及院內(nèi)創(chuàng)傷?？凭戎螆F(tuán)隊(duì)。,創(chuàng)傷院前急救“金原則”（PHTLS）,,確保急救人員和患者的安全；評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)情況，以確定是否需要其他部門的協(xié)作；弄清損傷的力學(xué)機(jī)制；運(yùn)用初步評(píng)估路徑確定威脅生命的損傷；在維持頸椎制動(dòng)的同時(shí)做好氣道管理；通氣支持、供氧維持SPO2≥95%；控制任何明顯的外出血；,創(chuàng)傷院前急救“金原則”（PHTLS）,,基本抗休克治療，恢復(fù)與維持體溫、肌肉骨骼損傷的固定

7、；失代償性休克（SBP＜90mmHg）,考慮使用充氣式抗休克褲；對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，應(yīng)在到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后10min內(nèi)開始運(yùn)轉(zhuǎn)，迅速將其轉(zhuǎn)運(yùn)致最近合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；人工維持患者脊柱制動(dòng)直至將患者固定在長(zhǎng)的脊柱板上；在轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院途中進(jìn)行復(fù)溫和靜脈輸液；在危及生命的損傷得到控制或排除后，詢問患者病史、進(jìn)行再次評(píng)估檢查；首要的是不能造成進(jìn)一步損傷。,創(chuàng)傷特點(diǎn),創(chuàng)傷急救原則,時(shí)效性原則,“黃金1小時(shí)”：指積極、快速、有效地進(jìn)行創(chuàng)傷復(fù)蘇，最終目

8、的是縮短損傷至手術(shù)時(shí)間，把創(chuàng)傷復(fù)蘇移至手術(shù)室及最終到達(dá)ICU。新“黃金1小時(shí)” ：指在手術(shù)室里的創(chuàng)傷患者出現(xiàn)生理極限，即低體溫、酸中毒和凝血障礙三聯(lián)癥之前的一段時(shí)間。,速度是創(chuàng)傷救治的靈魂,整體性原則,優(yōu)先搶救生命的原則防止漏診和延遲診斷 1.詳細(xì)采集相關(guān)病史； 2.系統(tǒng)的體格檢查和必要的輔助檢查； 3.應(yīng)充分認(rèn)識(shí)動(dòng)態(tài)觀察病情變化的重要性； 4.輔助檢查的再次評(píng)估； 5.嚴(yán)格遵守醫(yī)療常規(guī)和制

9、度； 6.定期進(jìn)行漏診原因研討； 7.培養(yǎng)專業(yè)化創(chuàng)傷醫(yī)師不同系統(tǒng)和器官治療措施的協(xié)調(diào)與綜合權(quán)衡,損傷控制原則,是指先控制危及生命的原發(fā)性損傷，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使患者安全度過創(chuàng)傷急性反應(yīng)期，以后再行二次確定性手術(shù)治療，可進(jìn)一步提高危重創(chuàng)傷的搶救成功率。,創(chuàng)傷的救治及其程序,院前平時(shí)多發(fā)傷常因交通事故或爆炸引起，傷員常成批出現(xiàn)。院前救治主要包括：現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估（環(huán)境、患者人數(shù)、受傷機(jī)制、傷情、部位、是否需援助）；患者

10、的傷情評(píng)估；確定接收醫(yī)院或創(chuàng)傷中心；患者轉(zhuǎn)運(yùn)與信息交換（按輕重緩急次序先后轉(zhuǎn)運(yùn)并提前告知接受醫(yī)院）；患者的交接,早期診斷,1、迅速判斷傷員有無威脅生命的征象：ABCDEF原則Airway：呼吸道情況，氣道是否通暢Breath:呼吸情況，是否有通氣不良、胸廓是否對(duì)稱、呼吸音是否減弱，注意有無張力性氣胸、開放性氣胸及連枷胸。Circulation:循環(huán)情況，觀察是否有休克Disabi1ity：神經(jīng)系統(tǒng)情況Exposure：充

11、分暴露Fracture：骨折情況,早期診斷,2、迅速進(jìn)行全面檢查體格檢查：對(duì)危重傷員早期檢查的目的，主要是判明有無致命傷，特別是隱蔽的致命傷。為了防止漏診，F(xiàn)reeland等建議急診醫(yī)師應(yīng)牢記“CRASH PLAN”二字，以指導(dǎo)檢查。其意義是： C＝cardiac（心臟），R＝respiration（呼吸）， A＝abdomen（腹部），S＝spine（脊柱）， H＝head（頭部）， P＝pelv

12、is（骨盆）， L＝limb（四肢）， A＝arteries（動(dòng)脈）， N＝nerves（神經(jīng)）。 這樣可以在數(shù)分鐘內(nèi)對(duì)各系統(tǒng)作一初步檢查，按傷情輕重緩急安排搶救先后順序。,現(xiàn)場(chǎng)撿傷分類決策程序,所有輕傷，用綠色標(biāo)記,創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)估,早期診斷,3、創(chuàng)傷傷情再審定。多發(fā)傷是一種變化多端的動(dòng)態(tài)損傷，一些隱蔽損傷早期體征不明顯。因此，初期檢查的結(jié)論是不全面的，必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察和再審定。重點(diǎn)應(yīng)注意： ①腹

13、膜后臟器損傷； ②隱性大出血； ③繼發(fā)顱、胸、腹內(nèi)出血。,創(chuàng)傷院前傷情嚴(yán)重程度評(píng)估方法,創(chuàng)傷指數(shù)(Trauma Index,TI)創(chuàng)傷評(píng)分(Trauma Score,TS)改良創(chuàng)傷評(píng)分法(Revised Trauma Score,RTS)院前分類指數(shù)(Prehospital Index,PHI)CRAMS記分法(Circulation，Respiration, Abdomen,Motor and Speech Sca

14、le, CRAMS Scale)病傷嚴(yán)重度指數(shù)( Illness Injury Severity Index, IIS I)類選對(duì)照表(Triage CheckList，TC) 類選指數(shù)(triage index)類選記分法(Triage Score)現(xiàn)場(chǎng)類選標(biāo)準(zhǔn)(Field Triage Criteria)急救員判定法(Paramedic Judgement，PJ)院前類選示意圖(Prehospital Triage D

15、ecision Scheme)脈搏、呼吸、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)(PRM) 呼吸、收縮壓和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)(PSM),,院前評(píng)分,（一） 創(chuàng)傷指數(shù)（TI）,5～9分為輕傷；10～16分為中度傷；＞17分為重傷?，F(xiàn)場(chǎng)急救人員可將TI＞10分的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院,PHI評(píng)分,0～3分為輕傷；4～20分為重傷；若有胸腹穿透性損傷則在總分內(nèi)另加4分。,CRMAS評(píng)分法,總分9～10為輕傷，7～8為重傷，6分為極重度傷,創(chuàng)傷計(jì)分法,創(chuàng)傷評(píng)分,,,,,,,,,

16、,,1．昏迷評(píng)分,2．呼吸頻率,3．呼吸困難,5.毛細(xì)血管充盈,4．收縮血壓,上述5項(xiàng)相加為創(chuàng)傷評(píng)分，低于12分者生存率很低,GCS評(píng)分14～15為5分11～13為4分8～10為3分5～7為2分3～4為1分,20～24為4分25～35為3分＞35為2分＜10為1分無為0分,無為1分有為0分,＞90mmHg為4分70～89mmHg為3分50～69mmHg為2分0～49mmHg為1分無脈搏為0分,正常為2分延遲

17、2秒以上為1分無為0分,院前急救處理,（1）治療分類：① 立即復(fù)蘇的傷員：呼吸道阻塞，中、重度休克傷員應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)蘇（如大量失血、多處傷、復(fù)合傷、嚴(yán)重?cái)D壓傷） ② 立即手術(shù)的傷員：有窒息危險(xiǎn)的頜面頸部傷，胸腔內(nèi)臟傷（開放性氣胸、大量血胸、心包積血、張力性氣胸等征象的）；嚴(yán)重的內(nèi)出血（腹腔內(nèi)出血、進(jìn)行性顱內(nèi)血腫等）需要在手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行復(fù)蘇,院前急救處理,（1）治療分類：③ 第二批手術(shù)的傷員：包括內(nèi)出血不多的腹腔臟器傷，如胃

18、腸道傷，膽道系統(tǒng)傷，泌尿系統(tǒng)傷；沒有窒息威脅的胸部傷，有進(jìn)行性意識(shí)障礙的閉合性顱腦傷；四肢血管傷，上過止血帶的肢體傷；需要清創(chuàng)的傷員。,院前急救處理,（2）緊急救治措施：① 呼吸困難的傷員，立即清除口鼻腔分泌物和異物，氣管內(nèi)插管，或作氣管切開術(shù)② 未停止的活動(dòng)性出血，根據(jù)情況采用填塞、鉗夾或結(jié)扎止血③ 有進(jìn)行性意識(shí)障礙的顱腦穿透?jìng)?，用咬骨鉗擴(kuò)大顱骨孔排血，記錄傷員的意識(shí)、瞳孔大小、對(duì)光反射等情況,院前急救處理,（2）緊急救治措施：

19、④ 開放性氣胸傷員作密封包扎，張力性氣胸傷員穿刺排氣或閉式引流，大量血胸或心包積血的傷員穿刺排血或閉式引流，浮動(dòng)胸壁的傷員包扎固定，嚴(yán)重縱隔氣腫時(shí)作切開排氣⑤ 高度膀胱脹滿不能自行排尿的傷員，應(yīng)導(dǎo)尿或作恥骨上膀胱穿刺排尿⑥ 給以適當(dāng)?shù)闹雇磩?危重傷員的就地?fù)尵葐栴},如現(xiàn)場(chǎng)在遠(yuǎn)郊或山區(qū)，就近醫(yī)院條件不足，傷員的情況不允許長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送，果斷決定，及時(shí)邀請(qǐng)外援（包括顱腦外科、胸心外科、骨科、創(chuàng)傷科、麻醉手術(shù)）等有創(chuàng)傷急救經(jīng)驗(yàn)醫(yī)務(wù)人員的支援，

20、對(duì)患者就地實(shí)施不同程度與規(guī)模的現(xiàn)場(chǎng)急救或緊急手術(shù)處理，然后轉(zhuǎn)回高級(jí)創(chuàng)傷中心進(jìn)一步救治。,,,,特殊情況下的創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)救治,一、頭部損傷1.病人平臥休息。2.迅速包扎傷口。3.解開領(lǐng)扣、褲帶以利呼吸。4.昏迷傷員頸部后仰，頭偏向一側(cè)或側(cè)臥，以防窒息。5.呼吸、心跳停止時(shí)行人工呼吸，進(jìn)行緊急搶救。6.耳、鼻有溢液時(shí)不要現(xiàn)場(chǎng)堵塞，以防顱內(nèi)感染。7.迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。8.即使無昏迷也應(yīng)禁飲食。,特殊情況下的創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)救治,一、胸部損傷1.

21、胸部挫傷僅表現(xiàn)局部血腫、青紫、皮損，現(xiàn)場(chǎng)不需處理，但要注意是否存在肋骨骨折及臟器損傷。2.胸壁傷口要立即包扎，傷口如與胸腔相通，傷口有氣泡或“吱吱”聲，為開放氣胸，最好用凡士林紗條堵塞傷口，如無凡士林紗條可用敷料封閉傷口，迅速送醫(yī)院。3.胸壁反常呼吸應(yīng)加壓包扎，臨時(shí)固定；對(duì)于張力性氣胸，應(yīng)穿刺減壓。,特殊情況下的創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)救治,一、腹部損傷1.保持傷員安靜、避免不必要搬動(dòng)。2.禁食、禁水。3.傷員平臥位。4.無菌紗布或三角巾包

22、扎傷口。5.有腸外露時(shí)用三角巾或紗布覆蓋后加消毒換藥碗扣在其上，然后包扎固定。6.迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院治療。,移動(dòng)監(jiān)護(hù)手術(shù)在院前急救中的應(yīng)用,院前確定性手術(shù)的必要性創(chuàng)傷后三個(gè)死亡高峰：,The Golden Hour,（1）一般現(xiàn)場(chǎng)急救要求在10分鐘內(nèi)完成，必須分秒必爭(zhēng)。（2）在有大批量傷員的交通事故現(xiàn)場(chǎng)，按先重后輕的順序統(tǒng)一指揮后送。（3）在后送途中，急救人員應(yīng)向有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，報(bào)告?zhèn)榧皞麊T人數(shù)，診斷、傷情變化、現(xiàn)場(chǎng)處理情況等，尤其

23、是緊急傷員的情況，以便做好充分搶救的準(zhǔn)備。（4）傷員要轉(zhuǎn)運(yùn)到離事故現(xiàn)場(chǎng)最近而又有一定搶救條件的醫(yī)院。,迅速向有條件的醫(yī)院轉(zhuǎn)送,每5分鐘自問“為什么還在這里？”,發(fā)達(dá)國(guó)家與發(fā)展中國(guó)家急救條件的差異：在美國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家主要施行院內(nèi)急救這些地區(qū)借鑒現(xiàn)代化的通訊設(shè)施、極方便的交通工具（救護(hù)車、直升飛機(jī)）、完善的醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)、短距離急救半徑能迅速將創(chuàng)傷病人在短時(shí)間內(nèi)送往醫(yī)院而進(jìn)行救治。然而在發(fā)展中國(guó)家，由于交通運(yùn)輸條件相對(duì)較落后，院前急救

24、半徑大，難以在短時(shí)間內(nèi)將病人送達(dá)醫(yī)院獲得確定性處理 應(yīng)加強(qiáng)（現(xiàn)場(chǎng)）院前急救措施,院內(nèi)診治,1、多發(fā)傷的早期診斷初步觀察生命體征，得出總體印象，提示有無危及生命的創(chuàng)傷 (神志、面色、呼吸、傷肢姿勢(shì)、血壓、脈搏、外出血、體位等)重點(diǎn)檢查,判明有無致命傷，主要確定呼吸道是否通暢、出血、休克、氣胸、腦疝等危急情況,AMPLE病史和CRASHPLAN體格檢查過敏史(Allergies)、用藥史(Medications)、既

25、往史(Past illnesses),最后一次進(jìn)食情況(Last meal)受傷當(dāng)時(shí)情況(Events)：包括受傷時(shí)間、受傷機(jī)理、受傷部位、傷后急救及病情演變的了解,有助于全面診治。按照CRASHPLAN 順序檢查,幾乎包含了全部各重要臟器的檢查，可避免在初期診治中的漏診。,二次診治,在此階段可作一些基本的檢查如X線、B超,盡量在搶救室床旁進(jìn)行, 有的醫(yī)院急診科已配置CT,在搶救室完成必需的影像學(xué)檢查。在此階段也可完成一些診斷

26、性操作如腹腔穿刺(或灌洗),通過全面檢查,使病人獲得確定性治療，待病情基本平穩(wěn)后,再進(jìn)行后期的評(píng)估,以進(jìn)一步減少漏診。,創(chuàng)傷院內(nèi)傷情嚴(yán)重程度評(píng)估方法,簡(jiǎn)明損傷定級(jí)(Abbreviated Injury Scale,AIS) 損傷傷嚴(yán)重度評(píng)分(Injury Severity Score,ISS)新?lián)p傷嚴(yán)重度評(píng)分(New Injury Severity Score,NISS)解剖要點(diǎn)法(Anatomic Profile,AP) 最

27、高AIS值評(píng)分(Maximal AIS,MaxAIS)基于國(guó)際疾病分類編碼的損傷嚴(yán)重度評(píng)分(International Classification fo Disease Based Injury Severity Score,ICISS)創(chuàng)傷及損傷嚴(yán)重程度評(píng)分法(Trauma and Injury Severity Score ，TRISS）創(chuàng)傷嚴(yán)重特征評(píng)估法(A Severity Characterization of T

28、auma， ASCOT) 急性生理學(xué)與慢性健康狀況（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE）,,院內(nèi)評(píng)分,由于多發(fā)傷包含從多處輕微傷到嚴(yán)重的多器官、多系統(tǒng)創(chuàng)傷這一大的損傷范圍，因此有必要將其程度量化，以區(qū)分多發(fā)傷病人的傷情嚴(yán)重程度，作為判斷其預(yù)后和制定搶救方案的一個(gè)極為重要的依據(jù)。 目前較常用的評(píng)分方法是簡(jiǎn)明創(chuàng)傷分度法（AIS）和創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分法（ISS），A

29、IS-ISS自1974使用后，經(jīng)多次修訂更加完善，其最新版本為AIS-90版。 AIS將全身分為9個(gè)部位：頭、面、頸、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、體表。ISS將每一部位的傷情依嚴(yán)重度分為六級(jí)：輕度、中度、較重、嚴(yán)重、危重、最危重。,AIS-ISS評(píng)分系統(tǒng),一般來說,嚴(yán)重創(chuàng)傷病人在急診室可分為三類第一類疑有潛在性損傷傷員,不能立即確定損傷,生命體征平穩(wěn),可充分檢查,嚴(yán)密觀察,如遲發(fā)性肝破裂第二類生命體征尚平穩(wěn)

30、,但可能很快進(jìn)入休克狀態(tài),應(yīng)抓緊時(shí)間檢查,并作好抗休克治療和術(shù)前準(zhǔn)備,收入病房或直接手術(shù)室第三類致命性創(chuàng)傷,大出血、窒息、氣胸等。需立即手術(shù),最緊急時(shí)可在急診手術(shù)室進(jìn)行。,創(chuàng)傷的救治及其程序,院 內(nèi)院內(nèi)救治主要包括：提前了解患者情況；啟動(dòng)相應(yīng)級(jí)別預(yù)警；患者交接；院內(nèi)救治。,46,V（Ventilation）：要求保持呼吸道通暢并充分通氣供氧,I （Infusion）：指輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液,P （Pulsat

31、ion）：監(jiān)測(cè)心臟泵功能,C （Control bleeding）：緊急控制明顯或隱蔽性出血,嚴(yán)重創(chuàng)傷的治療原則,O （operation）：緊急手術(shù)治療,嚴(yán)重創(chuàng)傷的治療原則,1、急救順序-VIPCO： ①V（ventilation）——保持呼吸道通暢 維持呼吸道通暢在救治多發(fā)傷時(shí)占有最優(yōu)先的地位，處理原則為：顱腦外傷昏迷，應(yīng)清除口腔異物，置側(cè)臥位，必要時(shí)用呼吸機(jī)輔助呼吸；面、頸外傷，早期做

32、氣管切開術(shù)；胸部外傷致血?dú)庑?、張力性氣胸，?yīng)做胸腔穿刺及閉式引流，必要時(shí)做氣管插管或氣管切開。 ②I（infusion）——輸液、輸血擴(kuò)充血容量 多發(fā)傷休克主要由失血所致，有明顯休克時(shí)，失血量一般在1000~2000ml以上。因此，恢復(fù)血容量的重要性僅次于糾正缺氧。,嚴(yán)重創(chuàng)傷的治療原則,③P（pulsation）——心功能監(jiān)測(cè) 伴有胸部外傷的多發(fā)傷，可因氣胸、心肌挫傷

33、、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在搶救中應(yīng)監(jiān)測(cè)心臟搏動(dòng)和心電圖變化，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。針對(duì)病因做胸腔閉式引流、心包穿刺、控制輸液量或采取心血管活性藥。對(duì)于心肌挫傷可使用多巴胺及多巴酚丁胺。④C（control bleeding）——控制出血 出血可是明顯的或隱蔽的。 控制明顯出血的最有效的急救方法是壓迫出血點(diǎn)止血和抬高傷肢，或用敷料加壓包扎。 隱蔽性出血的診斷較難。因此，在大量快速輸血、

34、輸液條件下，如出現(xiàn)不能解釋的低血壓，應(yīng)高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。簡(jiǎn)易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超聲波檢查。明確診斷后可采用緊急手術(shù)止血、血管栓塞療法止血。,嚴(yán)重創(chuàng)傷的治療原則,,⑤O（operation）在創(chuàng)傷急診搶救中，一個(gè)重要的進(jìn)展就是在傷后的黃金一小時(shí)對(duì)傷員實(shí)施救命手術(shù)，可顯著提高傷員的生存率。第一類緊急手術(shù)：對(duì)直接危及生命的損傷，應(yīng)緊急處理。 1、氣管插管或氣管切開。

35、 2、對(duì)四肢的出血可暫時(shí)上止血帶（并及早行確定性手術(shù)）。 對(duì)胸腹腔內(nèi)的大出血，予開胸開腹探查止血。 3、解除心包填塞。 4、封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸 。 5、解除過高的顱內(nèi)壓。,嚴(yán)重創(chuàng)傷的治療原則,,⑤O（operation）在創(chuàng)傷急診搶救中，一個(gè)重要的進(jìn)展就是在傷后的黃金一小時(shí)對(duì)傷員實(shí)施救命手術(shù)，可顯著提高傷員的生存率。第二類優(yōu)

36、先處理： 隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而惡化的損傷，在傷員脫離直接的生命危險(xiǎn)后應(yīng)優(yōu)先手術(shù)： ①腹腔臟器傷 ②上有止血帶的血管傷 ③嚴(yán)重?cái)D壓傷 ④開放性骨關(guān)節(jié)損傷以及嚴(yán)重的軟組織傷,創(chuàng)傷的院內(nèi)救治流程,,創(chuàng)傷的院內(nèi)救治流程,,,www.themegallery.com,一級(jí)程序包括ABCDE（氣道，呼吸道，循環(huán)、傷殘、暴露）涵蓋了VIPCO搶救程序二級(jí)程序包括病人的全身評(píng)

37、估和實(shí)施恰當(dāng)?shù)闹委?。主要是?zhí)行損傷控制(damage control)三級(jí)程序包括住院后患者情況的再次系列評(píng)價(jià)，以及回顧特殊創(chuàng)傷病人的康復(fù)過程及診斷性用藥和治療。復(fù)查及安排擇期手術(shù),院內(nèi)復(fù)蘇,一級(jí)程序-休克早期液體復(fù)蘇,多發(fā)傷患者往往伴有低血容量性休克。對(duì)于低血容量性休克患者的液體復(fù)蘇，有關(guān)專家提出了新的爭(zhēng)議。1. 充分復(fù)蘇 or 限制復(fù)蘇？2. 即刻復(fù)蘇 or 延遲復(fù)蘇？,（一）液體復(fù)蘇目標(biāo)：,CVP:6~12mmHg,

38、PCWP:8~12mmHg,CI:>31min/m2,血清乳酸：<4mmol/L,剩余堿：-3~+3mmol/L,,,限制性液體復(fù)蘇,,延遲復(fù)蘇,傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，低血量容量性休克應(yīng)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇，并應(yīng)用血管活性藥物，以盡快提升血壓。,目前有學(xué)者主張延遲復(fù)蘇。即對(duì)創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動(dòng)性出血的休克患者，不主張給予大量的液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇，而主張?jiān)趶氐字寡?，僅予少量的平衡鹽維持，在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量的液

39、體復(fù)蘇。,一級(jí)程序的操作,氣管插管、深靜脈置管（周圍靜脈不可利用時(shí)）傷口止血、包扎，頸椎固定，骨折固定，胸帶、骨盆帶固定胸腔閉式引流（張力性氣胸）降顱內(nèi)壓（腦疝）液體復(fù)蘇抗休克執(zhí)行口頭醫(yī)囑，報(bào)告科室及院負(fù)責(zé)人，緊急召集相關(guān)科室參加搶救,二級(jí)程序,一級(jí)救護(hù)程序完成后進(jìn)行。包括：一次徹底的全身的評(píng)估，并與損傷的最終診斷和治療相結(jié)合，如有適應(yīng)證應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步檢查，如B超、腹腔灌洗、CT、血管造影、攝片、抽血化驗(yàn)、備皮備血、完成術(shù)前準(zhǔn)

40、備，初步和家屬溝通等。ISS評(píng)分大部分在此期間完成。,二級(jí)程序-多發(fā)傷的損傷控制,損傷控制(damage control)一詞最早源于美國(guó)海軍，意思是指一艘船承受損害和維持完整性的能力。損傷控制外科(damage control surgery， DCS)這一概念是1983年首先由Stone等提出，是指先控制危及生命的原發(fā)性損傷，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使患者安全度過創(chuàng)傷急性反應(yīng)期，以后再行二次確定性手術(shù)治療，可進(jìn)一步提高危重創(chuàng)傷的搶救成

41、功率。1993年美國(guó)腹部外科醫(yī)生Rotondo建立了DCS三階段原則：初始簡(jiǎn)化手術(shù)、復(fù)蘇和確定性手術(shù)。,,,,,,,,低體溫,代謝性酸中毒,凝血障礙,惡性循環(huán),,當(dāng)有一項(xiàng)明顯異常即應(yīng)高度警惕，在手術(shù)前就要未雨綢繆，設(shè)好預(yù)案，而不是先開腹再“見機(jī)行事”。,,,,DCS的理論依據(jù),分三個(gè)階段第一階段，初始簡(jiǎn)化手術(shù)—— 進(jìn)行止血和控制污染的手術(shù) ⑴止血：直接壓迫、填塞止血；血管結(jié)扎、修補(bǔ)、分流及栓塞。

42、 ⑵控制污染：防止腸內(nèi)容物、膽汁或尿液污染。 ⑶暫時(shí)關(guān)閉胸、腹腔：可用巾鉗鉗夾、皮膚單層連續(xù)縫合；修復(fù)材料填補(bǔ)缺損。,二級(jí)程序-損傷控制性手術(shù)的具體步驟,第二階段：繼續(xù)復(fù)蘇 入ICU復(fù)蘇，重點(diǎn)為迅速?gòu)?fù)溫，糾正凝血障礙和酸中毒，給予通氣支持。 1、復(fù)溫，糾正凝血障礙和酸中毒，通氣支持。 2、糾正凝血障礙(血小板、凝血因子、纖維蛋白原),輸入冷沉淀及血小板 3、進(jìn)行傷情再檢

43、查。 4、如有未能控制的出血，應(yīng)再手術(shù)止血。 5、重要指標(biāo)監(jiān)測(cè)，如中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、腹內(nèi)壓、血?dú)夥治?、胃黏膜pH、PT、PTT等。,二級(jí)程序-損傷控制性手術(shù)的具體步驟,第三階段：確定性手術(shù) ——再入手術(shù)室進(jìn)行確定性手術(shù)，修復(fù)、重建和閉合傷口 ⑴時(shí)機(jī)：何時(shí)進(jìn)行手術(shù)仍有爭(zhēng)議，一般主張經(jīng)ICU復(fù)蘇24-48h內(nèi)進(jìn)行。 必備條件：低溫狀態(tài)糾正、凝血功能恢復(fù)正常。 最佳條件：氧運(yùn)輸正常；血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；酸

44、中毒糾正；出血已控制；無威脅生命的其他因素存在。 ⑵內(nèi)容：去除填塞，徹底止血；探查與重建。,二級(jí)程序-損傷控制性手術(shù)的具體步驟,再多看一眼,初次檢查常發(fā)現(xiàn)氣道、呼吸和循環(huán)等威脅生命的損傷，二次檢查有助于明確身體各部位明顯的損傷。,第三次檢查head-to toe。在急診室、ICU和病房可以進(jìn)行。,忘記了第三次檢查意味著遺漏創(chuàng)傷的可能。look,look again…and look once more.,三級(jí)程序,三級(jí)程序包括再