嚴重創(chuàng)傷救治與進展

1、2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,1,嚴 重 創(chuàng) 傷 救 治 與 進 展,,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,2,如何處理這兩個病人？,馮××，男，44歲礦下塌方砸傷致嚴重多發(fā)傷失血性休克，左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，連枷胸，血、氣胸，ARDS，左肩胛骨粉碎骨折，骨盆骨折，盆腔血腫，左股骨干骨折，右股骨粗隆間粉碎骨折,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,3,,2

2、024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,4,如何處理這兩個病人？,霍××，男，42歲左脛腓骨開放骨折一天從基層轉(zhuǎn)入傷后12H突發(fā)意識不清，后深昏迷，四肢強直，病理征（＋）。雙側(cè)瞳孔3mm，對光反射消失患肢石膏托外固定,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,5,,,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,6,,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,7,,可疑創(chuàng)傷性濕肺,2024/

3、3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,8,創(chuàng)傷救治,概述概念與分類創(chuàng)傷評分各系統(tǒng)創(chuàng)傷概述多發(fā)傷的特點救治進展,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,9,概 況,創(chuàng)傷自古危害人類健康隨著社會不斷發(fā)展和進步而日益增多在我國城市，創(chuàng)傷是第五位死因，在農(nóng)村則為第四位死因2010年全球大規(guī)模自然災害共造成約29.5萬人死亡，共造成經(jīng)濟損失約1300億美元,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,10,概

4、 況,2007年衛(wèi)生部報告：中國傷害（自然、意外）200,000,000人次／年，（2009年4.8億）死亡700,000人／年，占死亡總?cè)藬?shù)的9%，死因第五位。道路交通事故 和 生產(chǎn)事故 是主要原因青壯年多見潛在的生命喪失年數(shù)遠大于其他疾病創(chuàng)傷：現(xiàn)代文明的孿生兄弟 發(fā)達社會病,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,11,山西某三甲醫(yī)院急診科死亡疾病前五位（2010）,猝 死

5、 25.92%腦血管意外 24.69% 呼吸功能衰竭 16.04%心肌梗死 13.58%多發(fā)傷 6.17%,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,12,急診醫(yī)學主要研究內(nèi)容,復蘇學（CPCR）嚴重創(chuàng)傷的處理危重病醫(yī)學(ICU）災害（難）醫(yī)學急診醫(yī)療體系（EMSS）中毒……,2

6、024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,13,,,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,14,,天災！,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,15,,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,16,,細節(jié)決定成敗 態(tài)度決定一切 過程

7、重于結(jié)果 吸痰 吸氧 ……,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,17,,包扎

8、頭部位置,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,18,關(guān)于考試,態(tài)度重點考題舉例 創(chuàng)傷分類（開放性傷口、閉合性傷口） （無創(chuàng)創(chuàng)傷、有創(chuàng)創(chuàng)傷） 腦疝（斜疝、直疝） 連枷胸（由于呼吸功能減退而用力呼吸，引起 背部動作畸形，如同帶著枷鎖） 。。。。。。卷面（適當分值）,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,19,創(chuàng)傷救治,

9、概述概念與分類創(chuàng)傷評分各系統(tǒng)創(chuàng)傷概述多發(fā)傷的特點救治進展,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,20,創(chuàng)傷的概念,廣義：指機械、物理、化學或生物等因素造成的機體損傷 狹義：是指機械性致傷因素作用于機體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞和功能障礙,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,21,創(chuàng)傷的分類1,機械性損傷（創(chuàng)傷）物理性損傷（燒傷與凍傷）化學性損傷（糜爛、神經(jīng)性毒劑等）戰(zhàn)傷（火器傷、爆震沖擊傷）核

10、輻射損傷（光、熱、核輻射、核污染）,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,22,創(chuàng)傷的分類 2,原因　 銳器傷：刺傷、切割傷 鈍器傷：扭、挫傷、擠壓傷、撕 裂傷、撕脫傷 切線傷：擦傷 火器、沖擊傷 部位 顱腦外傷、頜面?zhèn)㈩i部傷、胸 外

11、傷、腹部傷、脊柱傷、骨盆 傷、四肢傷、泌尿生殖系統(tǒng)損 傷、血管、神經(jīng)損傷等。,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,23,擦挫傷 割傷,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,24,撕脫傷 刺傷,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,25,,2024/3/13,山西醫(yī)科

12、大學第一臨床醫(yī)學院,26,創(chuàng)傷的分類3,*皮膚完整否 開放性創(chuàng)傷（銳性居多）皮膚 黏膜不完整，出血情況不一，易感染 閉合性創(chuàng)傷（鈍性居多）皮膚 黏膜完整，但往往傷情嚴重，高度重視*受傷程度 輕傷、重傷、危重傷,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,27,創(chuàng)傷的分類 4,輕傷：神志清楚，無生命危險，可延期、擇期手術(shù)，如四肢閉合骨折重傷：生命體征

13、平穩(wěn)，須手術(shù)，有適當檢查和術(shù)前準備時間，但要嚴密觀察，防止因處置不當、不及時而惡化危重傷：因窒息、呼吸心跳驟停、大出血及休克者須立即進行處理以挽救生命。 創(chuàng)傷評分：GCS( Glasgow coma scale)、TS（RR、SBP、周圍循環(huán)、GCS）、RTS（GCS、RR、SBP）,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,28,創(chuàng)傷的分類 5,多發(fā)傷 多處傷 多系統(tǒng)傷 合并傷 復合傷 聯(lián)合傷,20

14、24/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,29,什么是多發(fā)傷 ？ multiple injuries 同一傷因打擊下，人體同時 或相繼有兩個以上解剖部位或臟 器受到損傷。至少有一處是危及 生命的（包括潛在性危險）,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,30,危及生命—致命傷,心跳驟停 解除窒息 外出血 胸外傷性血氣胸 多發(fā)性骨折

15、 休克 重要器官損傷（顱腦、胸腔、腹腔臟器、 腹腔大血管）,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,31,什么是 “ 復合傷 ” ？ Combined injuries,兩個或兩個以上以上致 傷因素打擊下，人體某個解剖 部位或多個解剖部位 / 臟 器受到損傷。,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,32,多發(fā)傷與復合傷的比較：,電工在電線桿上操作—

16、 直接摔下 / 觸電后摔下湖濱會堂電工重物壓傷 / 熱物體壓傷原子彈爆炸傷— 光輻射熱燒傷、 沖擊波摔砸傷、放射線損傷。,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,33,急診病人統(tǒng)計 山醫(yī)大一院,數(shù)量以骨科病人居多 四肢、骨盆、 脊柱（頸、胸、腰段）質(zhì)量以腦科病人居多 往往比較嚴重單一部位損傷：胸外傷、顏面部外傷、腹部外傷、頸部損傷、泌尿系損傷、縱隔等多發(fā)傷：合并頭面部、頭胸

17、部傷、頭部骨科外傷、胸腹聯(lián)合傷復合傷略少,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,34,急診創(chuàng)傷病人統(tǒng)計解放軍304醫(yī)院,發(fā)生部位：四肢、頭、胸、腹部機械傷占67.3%，燒傷占15.9%，火器傷占16.8%復合傷1.8%，多發(fā)傷34.6%結(jié)論：交通傷、墜落傷、刀傷、意外事故是城市創(chuàng)傷的主要因素；重視“白金10分鐘”，開展超級生命支持，急診獨立的手術(shù)體系與ICU一體化以受傷與死亡及時間關(guān)系進行危重傷分類,2024/3/1

18、3,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,35,創(chuàng)傷救治,概述概念與分類創(chuàng)傷評分各系統(tǒng)創(chuàng)傷概述多發(fā)傷的特點救治進展,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,36,什么叫嚴重創(chuàng)傷？ ---- 創(chuàng)傷評分,創(chuàng)傷評分屬于預測科學范疇，不可能100％準確創(chuàng)傷評分始于20世紀50年代，70年代后已得到普遍推,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,37,,創(chuàng)傷評分是將患者的生理指標、解剖指標和診斷名稱等作為參數(shù)并予量化和權(quán)重處理

19、，再經(jīng)數(shù)學計算出分值以顯示患者全面?zhèn)閲乐爻潭鹊亩喾N方案的總稱。 目的： 估計病情，預測預后 創(chuàng)傷救治工作評定的統(tǒng)一標準 創(chuàng)傷流行病學研究,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,38,,院前評分系統(tǒng)是一種在現(xiàn)場或到達醫(yī)院確立診斷以前，由醫(yī)護人員用以評定傷員傷情嚴重程度的標準，據(jù)此進行現(xiàn)場分類并指導復蘇。 其主要是通過對傷員的生理指標進行評分，

20、包括創(chuàng)傷指數(shù)(T I)、CRAMS記分、創(chuàng)傷記分(TS)、修正創(chuàng)傷記分(RTS)、院前指數(shù)（pre-hospital index，PHI）等方法。 院內(nèi)評分主要目的是力圖以量化標準來判定傷員損傷的嚴重程度和評估其預后，包括AIS-ISS和APACHE系統(tǒng)。,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,39,創(chuàng)傷評分系統(tǒng),創(chuàng)傷評分系統(tǒng)一般可以分為解剖學評價方法、生理學評價方法和綜合評價方法解剖學評價方法主要包括簡明創(chuàng)傷評

21、分（ａｂｂｒｅｖｉａｔｅｄ ｉｎｊｕｒｙ ｓｃａｌｅ， ＡＩＳ）、損傷嚴重評分（ｉｎｊｕｒｙ ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｓｃｏｒｅ， ＩＳＳ）、新創(chuàng)傷嚴重評分（ｎｅｗ ｉｎｊｕｒｙ ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｓｃｏｒｅ，ＮＩＳＳ）,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,40,,生理學評價方法主要包括修訂創(chuàng)傷評分（ｒｅｖｉｓｅｄ ｔｒａｕｍａ ｓｃｏｒｅ RTS）、格拉斯哥昏迷測試（Ｇｌａｓｃｏｗ ｃｏｍａ ｓｃｏｒｅ， ＧＣＳ）和急性生理與慢

22、性健康狀況評分（ａｃｕｔｅ ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ ａｎｄ ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅａｌｔｈ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ， ＡＰＡＣＨＥ）綜合評價方法包括創(chuàng)傷與損傷嚴重度評分（ｔｒａｕｍａ ａｎｄ ｉｎｊｕｒｙ ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｓｃｏｒｅ， ＴＲＩＳＳ）和ＡＳＣＯＴ 法（ａ ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｒａｕｍａ）。,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,41,幾種常用創(chuàng)傷評分,簡明創(chuàng)傷評分（AIS）

23、創(chuàng)傷嚴重度評(ISS)創(chuàng)傷指數(shù)（Traumatic Index TI）CRAMS計分Glasgow昏迷指數(shù)/昏迷評分 創(chuàng)傷計分(T S)改良創(chuàng)傷計分(R T S),2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,42,簡明創(chuàng)傷評分AIS,單發(fā)傷編碼定級的方法以解剖學為基礎一致認同、全球通用的依據(jù)損傷程度、受傷部位進行6個等級序列的劃分由其衍生出ISS、NISS,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,43,

24、簡明創(chuàng)傷評分AIS,將人體劃為頭、面、頸、胸、腹和盆腔、頸椎、胸椎、腰椎、上肢、下肢、體表等11個部位。部位損傷分值 1—6分AIS≥3分為重度損傷， 6分屬幾乎不能救治的致死性損傷。由部位、組織結(jié)構(gòu)、損傷程度等組成的一套編碼,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,44,,AIS分值 描 述 1 輕度

25、 2 中度 3 較重 4 重度 5 危重 6 極度（不可治）,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,45,身體區(qū)域,解剖結(jié)構(gòu)類別,具體的解

26、剖結(jié)構(gòu),特殊性質(zhì)的損傷,損傷程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,.,上肢尺骨粉碎骨折AIS為：7 5 32 04. 3 胸部乳房撕脫傷AIS為：4 1 10 00. 2,,診斷編碼,損傷評分,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,46,身體區(qū)域,解剖結(jié)構(gòu)類別,具體的解剖結(jié)構(gòu),特殊性質(zhì)的損傷,損傷程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,.,損

27、傷定位編碼,損傷原因編碼,8 9,,10 11,12 13,14 15,,,,AIS2005版,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,47,右額部頭皮輕度淺表裂傷的完整AIS編碼是: 1 1 06 02 . 1 1051 0286點前編碼 第1位1表示: 頭部 第2位1表示: 全區(qū)域

28、 第3、4位06表示: 裂傷 第5、6位02表示: 損傷程度輕微點后編碼 第1位1表示: 輕度損傷（AIS值） 第2、3位10表示: 前方/額部 第4、5位51表示: 頭皮 第6位0表示: 非故意傷 第7、8位28

29、表示: 交通傷中的轎車后 排中間 第9位6表示: 幼兒座椅，面朝后方,,,,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,48,幾種常用創(chuàng)傷評分,簡明創(chuàng)傷評分（AIS）創(chuàng)傷嚴重度評(ISS)創(chuàng)傷指數(shù)（Traumatic Index TI）CRAMS計分Glasgow昏迷指數(shù)/昏迷評分 創(chuàng)傷計

30、分(T S)改良創(chuàng)傷計分(R T S),2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,49,創(chuàng)傷嚴重度評(ISS),多發(fā)傷和復合傷的編碼定級方法多發(fā)傷ISS ，將人體分為6個區(qū)域：頭頸（包括頸椎）、頜面、胸（包括胸椎）、腹（包括腰椎）、四肢（包括骨盆）、體表。 ISS值為3個最嚴重損傷部位AIS值的平方和；ISS ≥16分為嚴重多發(fā)傷， ≥50分者死亡率很高，75 分者極少存活同區(qū)域只記1個損傷，不能真實反映多臟器傷的嚴重性

31、；肝、脾，胸椎、肺，骨盆、四肢,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,50,,ISS分值范圍為1~7575分見于以下兩種情況： ⑴ 有3個AIS為5的損傷； ⑵ 任何一個損傷為6時，ISS就自動確定為75分。 一般將ISS=16分作為重傷的解剖標準： ISS＜16分定為輕傷， ISS≥16分為重傷，

32、ISS≥25分為嚴重傷。,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,51,幾種常用創(chuàng)傷評分,簡明創(chuàng)傷評分（AIS）創(chuàng)傷嚴重度評(ISS)創(chuàng)傷指數(shù)（Traumatic Index TI）CRAMS計分Glasgow昏迷指數(shù)/昏迷評分 創(chuàng)傷計分(T S)改良創(chuàng)傷計分(R T S),2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,52,創(chuàng)傷指數(shù)(Traumatic Index TI),傷情

33、 創(chuàng)傷指數(shù)TI 1 3 4 6部位 皮膚、四肢 背部 胸腹部 頭頸部分類 挫傷 刺傷 鈍器傷 貫通傷循環(huán) 外出血 血壓＜100mmHg 血壓＜80mmHg 無脈搏

34、 脈搏＞100次／分 脈搏＞100次／分 意識 嗜睡 遲鈍 運動感覺消失 昏迷呼吸 胸痛 困難／咯血 窘迫 消失／紫紺 總分越高，傷情越嚴重。＜9分輕傷，10-16分中度傷，無生命危險，17-21危重，有生命危險，＞29分死亡率80%。,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,53,C

35、RAMS 計分,C (circulation) 循 環(huán) R (respiration) 呼 吸 A (abdomen-thorax) 胸 腹 M (motor) 運 動 S (speech) 說 話 每項中正常者記為2分。輕度異常為1分

36、；嚴重異常為0分。CRAMS 積分越小，傷情越重。總分<7者為重傷，需住院治療。,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,54,,The score of CRAMS 項目 檢測結(jié)果 評分循環(huán)C 毛細血管再充盈正常，收縮壓＞100mmHg 2 毛細血管再充盈延遲，收

37、縮壓85～99 mmHg 1 無毛細血管充盈或血壓＜85 mmHg 0 呼吸R 正常 2 異常(費力或表淺或R>35次／min) 1 無自主呼吸

38、 0 胸腹部A 無壓痛 2 有壓痛 1 腹壁緊張，鏈枷胸，或胸腹部貫穿傷 0運動M

39、 正常 2 對痛刺激有反應 1 無反應，或去大腦強直 0 語言S 正常

40、 2 胡言亂語或不恰當語言 1 無或不能理解的言詞 0,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,55,幾種常用創(chuàng)傷評分,簡明創(chuàng)傷評分（AIS）創(chuàng)傷嚴重度評(ISS)創(chuàng)傷指數(shù)（Traumatic Index TI）

41、CRAMS計分Glasgow昏迷指數(shù)/昏迷評分 創(chuàng)傷計分(T S)改良創(chuàng)傷計分(R T S),2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,56,格拉斯哥昏迷積分法(GCS),睜眼反應 語言反應 運動反應 計分 吩咐動作 6 回答正確 刺痛定位 5

42、 自動睜眼 回答錯誤 刺痛躲避 4 呼喚睜眼 語言錯亂 屈曲強直 3 刺痛睜眼 含糊發(fā)音 角弓反張 2 不睜眼 不能語言 不能運動 1分值越低表明意識障礙程度越重，8分以下為昏迷ＧＣＳ 得分在３ ～１５ 分，１３ 分及１３ 分以上表明輕度腦部損傷，９ ～１２ 分為中度腦部損傷，

43、低于９ 分為重度腦部損。,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,57,幾種常用創(chuàng)傷評分,簡明創(chuàng)傷評分（AIS）創(chuàng)傷嚴重度評(ISS)創(chuàng)傷指數(shù)（Traumatic Index TI）CRAMS計分Glasgow昏迷指數(shù)/昏迷評分 創(chuàng)傷計分(T S)改良創(chuàng)傷計分(R T S),2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,58,,ＴＳ 評分表 生理指標 評分 ０ １ ２

44、 ３ ４ ５ 呼吸（次／分） ０ ＜10 ＞35 25-35 10-24 呼吸幅度 正常 淺或困難 收縮壓（mmhg） ０ ＜50 50-69 70-90 ＞90 毛細血管（甲床、唇） 無充盈 充盈遲緩 正常 ＧＣＳ 評分 意識狀態(tài) 3-4 5-7 8-1

45、0 11-13 14-15 TS的分值范圍為1～16，分值越低，損傷越重，預后越差。 TS不僅能反映創(chuàng)傷嚴重性及生理損害程度，還能預示傷員的 生存可能性(Ps)，但不能敏感地反映顱腦損傷的嚴重程度,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,59,RTS評分表,GCS 收縮壓（mmHg） 呼吸頻率（次／分） 編碼值13-15 ＞89

46、 10-29 4 9-12 76-89 ＞29 3 6-8 50-75 6-9 2 4-5 1-49 1-5 1 3 0 0

47、 0 比TS更準確，避免了毛細血管充盈度和呼吸幅度觀察時的主觀誤差。分值越低，損傷越重，＜11分為重傷，預后越差。,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,60,靈敏度(%) 特異度(%) 準確度(%) TI TS 63~85 75~99 98.7 RTS PHI 94.4 CRAMS 83~91.7 49.8

48、~89.8 注： PHI ：收縮壓、脈搏、呼吸、意識評價，0—24分，4-20分為重傷。,,,,,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,61,,多種評分方法綜合運用有時能夠提高預測的準確度，效果優(yōu)于單獨應用；對于現(xiàn)有評分系統(tǒng)某些方面的改進可以滿足某一特定領域的需要；現(xiàn)有評分系統(tǒng)的應用領域不斷拓展；修改現(xiàn)有的評分系統(tǒng)使之更加適合我國的實際情況。開展創(chuàng)傷評分在國內(nèi)已經(jīng)引起重視，在傷員分揀和預后判斷中發(fā)揮了越來越重要

49、的作用。,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,62,創(chuàng)傷救治,概述概念與分類創(chuàng)傷評分各系統(tǒng)創(chuàng)傷概述多發(fā)傷的特點救治進展,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,63,,各 部 位 嚴 重 創(chuàng) 傷 概 述,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,64,,1 頭顱傷：顱骨骨折，伴有昏迷的顱內(nèi)血腫，重度腦挫傷，頜面部骨折，惡性高顱壓、腦疝、

50、腦干損傷晚期腦疝病例損傷的層次：頭皮、顱骨、硬腦膜、腦實質(zhì)、腦干開放傷：硬腦膜是否破損顱內(nèi)壓升高與腦疝腦組織損傷的表現(xiàn)：意識障礙、神經(jīng)系統(tǒng)體征、顱內(nèi)壓進行性↑、生命體征異常，腦脊液、腦組織外溢、血性腦脊液,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,65,顱內(nèi)壓增高與腦疝,顱內(nèi)壓增高：持續(xù)超過200mmH2O 正常成人顱腔的內(nèi)容物約1450ml，其中腦組織約占1300ml，腦脊液占65ml（不包括枕大孔以

51、下的腦脊液），血液占110ml。腦脊液的多少對顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)和傳遞很重要。 三主征：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫 脈搏、血壓及呼吸的變化 意識及精神障礙,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,66,,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,67,,,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,68,致命腦外傷,各種原因?qū)е碌哪X疝腦干損傷重型腦挫裂傷

52、各種顱內(nèi)血腫（腦內(nèi)血腫、硬腦膜下血腫、腦室出血、硬腦膜外血腫）嚴重頭皮、露骨損傷顱內(nèi)異物（嚴重貫通傷）嚴重顱底骨折,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,69,腦外傷觀察護理要點,生命體征觀察：體溫、脈搏、血壓、呼吸、瞳孔、意識意識程度：深、淺、中度昏迷、朦朧、嗜睡、清醒肢體癥狀：偏癱及其程度，截癱否，病理征及強直發(fā)作腦脊液瘺頭高位,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,70,加速傷減速傷對沖傷,2

53、024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,71,對沖傷,,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,72,,,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,73,,,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,74,,2 頸部傷：大血管損傷、頸椎、頸髓損傷、氣管、食管破裂及頸部神經(jīng) (迷走、喉返、舌下神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、副神經(jīng))損傷。窒息、大出血、感染 脊柱外傷診斷的關(guān)鍵在于確定有無脊髓創(chuàng)傷,其主要臨床表現(xiàn)是呼吸

54、功能障礙,肢體感覺、運動障礙。急救的關(guān)鍵在于挽救生命，正確搬運防止繼發(fā)損傷，最大限度保護脊髓功能。,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,75,脊柱外傷,脊柱、脊髓傷常伴發(fā)脊髓和神經(jīng)根損傷，導 致傷情更加嚴重復雜，處理也困難。脊柱的頸椎和腰椎活動范圍較大，胸腰段 （胸11，12～腰1，2）交界處脊柱活動 較多，最常受傷。軀干某處受暴力作用時，暴力沿脊柱傳導， 常在脊柱穩(wěn)定部分

55、和活動部分交界處的 椎骨造成損傷。,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,76,,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,77,,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,78,,有基礎疾病的脊髓損傷,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,79,頸5-7變性,,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,80,脊柱傷觀察護理要點,體位要求：平臥、頸托保護、軸向翻身、褥瘡護理截癱平面觀察

56、：感覺異常平面變化，截癱肌力變化促進排痰，預防肺部感染、窒息等二便護理：尿路感染、便秘、腹瀉深靜脈血栓！,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,81,,3 胸部（肺、縱隔）傷： 52.3％，多發(fā)性肋骨骨折，血氣胸，肺挫傷，縱膈、心、大血管、氣管破裂，膈疝。急性心包壓塞、 張力性氣胸、連枷胸,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,82,多根多處肋骨骨折 引起大塊胸壁軟化，出現(xiàn)反常呼吸。用厚敷料

57、、沙袋壓蓋于胸壁軟化區(qū)；用膠布固定；用胸帶包扎胸部。手術(shù)治療！,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,83,,閉合性氣胸 大量氣體積聚于胸膜腔，傷員出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促癥狀，氣管向健側(cè)移位，需進行胸膜腔穿刺，抽盡積氣，或行胸腔引流。,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,84,,,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,85,,開放性氣胸 傷側(cè)胸膜腔負壓消失，肺被壓縮萎

58、陷，呼吸時，兩側(cè)胸膜腔壓力差發(fā)生變化，出現(xiàn)縱隔撲動（mediastinal flutter），影響靜脈血流回心臟，引起循環(huán)功能嚴重障礙；含氧低的氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復交換，將造成嚴重缺氧。 急救處理是用凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，使開放性氣胸轉(zhuǎn)為閉合性氣胸，再按閉合性氣胸處理。,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,86,,張力性氣胸 肺或大支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣，不讓腔內(nèi)空氣回入

59、氣道，胸腔內(nèi)氣體不斷增多，壓力不斷升高，傷側(cè)肺發(fā)生萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，產(chǎn)生呼吸循環(huán)的嚴重障礙。 緊急處理是在傷側(cè)第二肋間鎖骨中線處穿刺，有氣體噴出，即能收到排氣減壓的效果。（傷員運送過程中，于插入針的接頭處，縛扎橡膠手指套，指套頂端剪一1cm開口，可起活瓣作用）。,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,87,胸外傷觀察護理要點,生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓，呼吸窘迫及缺氧程度，反常呼吸相關(guān)檢測指標：血氣分

60、析、血色素、尿量胸腔閉式引流：通暢否，引流液量、性質(zhì)、生化常規(guī)檢查，水封瓶位置呼吸機使用，吸氧注意腹部及頭部損傷的癥狀心理疏導,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,88,,4 腹部傷： 26～64％，閉合性、開放性損傷，實質(zhì)、空腔臟器損傷，腹內(nèi)出血，腹內(nèi)臟器破裂，腹膜后大血腫。腹腔內(nèi)實質(zhì)性器官或大血管的創(chuàng)傷引起的大出血及空腔臟器破損造成的腹腔感染，有時病情隱匿 5 泌尿生殖系統(tǒng)損傷：鈍性、銳性損傷造成腎破裂，膀胱破

61、裂，子宮破裂，尿道斷裂，陰道破裂等。合并傷多（肝、脾、胃腸等損傷和骨盆骨折），休克發(fā)生率高，損傷后合并癥多且嚴重，如感染、狹窄、尿瘺、腎功不全，性功能障礙等。28歲女病人,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,89,腹外傷觀察護理要點,嚴密觀察血壓、血色素變化腹部體征：腹脹、腹痛演變，腹膜刺激征。常有晚發(fā)的腸管、胰腺損傷癥狀。體溫血象監(jiān)測，酶學檢測腹穿檢查腹部B超、CT檢查引流管管理靜臥休息，心理干預,2024/3

62、/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,90,,6復雜性骨盆骨折（伴有休克）：巨大暴力造成，穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型。伴有并發(fā)癥和多發(fā)傷，有時可有腹膜后血腫 、休克7 脊椎骨折、脫臼伴脊髓傷，多發(fā)脊椎骨折：墜落傷、意外事故致傷。高位截癱、不全癱，恢復困難、并發(fā)癥多 8 上肢肩胛骨、長骨骨折，上肢離斷 骨折表現(xiàn)：疼痛、畸形、異常運動、功能障礙 治療原則：復位、固定、內(nèi)外用藥、功能鍛煉,2024/3/13,山西

63、醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,91,嚴重骨盆骨折,A型（穩(wěn)定型）：骨盆環(huán)骨折，移位不大 B型（旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型） ：旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性遭受破壞，但垂直方向并無移位 B1開書型；B2骨盆側(cè)方壓縮骨折，受傷的同側(cè)發(fā)生骨折；B3骨盆側(cè)方壓縮，對側(cè)發(fā)生骨折 C型（旋轉(zhuǎn)與垂直不穩(wěn)定型） ：C1單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位；C2雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位；C3骶髂關(guān)節(jié)脫位并有髖臼骨折,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,92,嚴重骨盆骨折,血流動力學不穩(wěn)定

64、性骨盆骨折病死率高，可達10-40%，處理存在爭議岀血來源：動脈、靜脈、松質(zhì)骨處理：診斷性評估、液體復蘇、無創(chuàng)骨盆固定和／或外固定架、腹部評估和腹膜外填塞、無創(chuàng)血管鉗嵌壓、經(jīng)皮穿刺腹主動脈球囊阻斷術(shù)或血管造影栓塞治療、損傷控制學處理髂總、髂外動脈等,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,93,嚴重骨盆骨折的處理,經(jīng)皮穿刺腹主動脈球囊阻斷術(shù)：腎動脈以下用乳膠氣囊行動脈內(nèi)血流阻斷，單次不超過60min，爭取造影和手術(shù)時間髂血

65、管處理：無創(chuàng)血管鉗臨時嵌壓、血管結(jié)扎、臨時血管分流術(shù)。分流術(shù)指暫時橋接損傷血管以解決高截肢率的問題血流動力學不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理專家共識（草稿）：中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會第七屆委員會創(chuàng)傷學組起草,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,94,,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,95,,9 下肢長管狀骨骨折，下肢離斷 擠壓綜合征：指人體肌肉較豐富的部位，受外部重物長時間壓榨，經(jīng)解壓后迅速出現(xiàn)的受壓

66、部位的腫脹和以肌紅蛋白尿及高血鉀為特點的急性腎功能衰竭。地震病例（140H） 骨筋膜室綜合征：骨筋膜室內(nèi)的肌肉、神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。多見于前臂掌側(cè)和小腿、手掌（5P征 ） “ 5P ” signs — Pain疼痛, Pale蒼白, Pulselessness無脈, Paresthesia感覺異常, and Paralysis麻痹.,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學

67、院,96,,脂肪栓塞：嚴重創(chuàng)傷（尤其是長管狀骨骨折）后出現(xiàn)的以呼吸窘迫、缺氧和神經(jīng)系統(tǒng)異常為主要特征的綜合癥。昏迷、呼衰、皮膚淤血斑等。是創(chuàng)傷骨科重要的綜合癥。由機械因素（脂栓）和化學因素（炎癥介質(zhì)）引起。 10 四肢廣泛皮膚撕脫傷：休克、感染 11大面積燒傷：水電紊亂、休克、感染,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,97,創(chuàng)傷救治,概述概念與分類創(chuàng)傷評分各系統(tǒng)創(chuàng)傷概述多發(fā)傷的特點救治進展,2024/3/

68、13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,98,多發(fā)傷的特點1,多發(fā)傷不是幾種單獨傷的相加，而是一種對全身狀態(tài)影響較大、病理生理變化嚴重、危及生命的損傷，多因重度腦外傷、大出血、休克、呼吸衰竭而死亡， 后期也可并發(fā)重癥感染、膿毒癥、多器官功能衰竭（MODS）而威脅生命。因此，多發(fā)傷是一個獨立的臨床綜合征。,2024/3/13,山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,99,局 部 反 應,1.創(chuàng)傷后的局部反應主要表現(xiàn)為創(chuàng)傷后炎癥 2.組織斷裂、細