嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的策略

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的策略 ——損傷控制性手術(shù),損傷控制性手(damage control operation ,DCO)既不同于常規(guī)手術(shù)，也不同于一般手術(shù)，是一種復(fù)雜外科問題應(yīng)急分期手術(shù)。DCO最早由Stone提出,是近二十年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來的一個(gè)極有實(shí)用價(jià)值的外科原則，包括采用簡(jiǎn)便可行、有效而損傷較小的應(yīng)急救命手術(shù)處理致命性創(chuàng)傷；進(jìn)一步復(fù)蘇和計(jì)劃分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷的處理模式。 DCO的目的是救命、保全傷肢；控制污染；

2、避免生理潛能進(jìn)行性耗竭；為計(jì)劃確定性手術(shù)贏得時(shí)機(jī)。為了體現(xiàn)嚴(yán)重多發(fā)傷、應(yīng)急救命分期手術(shù)的內(nèi)涵，目前國內(nèi)外均采用DCO這一名稱。,嚴(yán)重創(chuàng)傷的病理生理和實(shí)施損傷控制必要性,現(xiàn)代創(chuàng)傷外科特點(diǎn),創(chuàng)傷動(dòng)能巨大、多發(fā)傷發(fā)生率高,社會(huì)的不斷發(fā)展，高速公路機(jī)動(dòng)車輛普及，高層、超高層建筑物涌現(xiàn)，高速武器、超高當(dāng)量炸彈應(yīng)用于實(shí)戰(zhàn)中，無論在平時(shí)還是戰(zhàn)時(shí)，創(chuàng)傷動(dòng)能不斷加大，各類創(chuàng)傷患者的傷情發(fā)生了巨大變化，殺傷力增強(qiáng)，組織、器官損傷的嚴(yán)重性大大增高，單純傷比例

3、下降，多發(fā)傷和復(fù)合傷的比例顯著增加，事故現(xiàn)場(chǎng)死亡率或陣亡率增高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，戰(zhàn)時(shí)多發(fā)傷的發(fā)生率超過18％，甚至高達(dá)70％以上。平時(shí)嚴(yán)重創(chuàng)傷多由于交通傷事故、爆炸和高處墜落等所致。美國的一項(xiàng)調(diào)查表明，1678例交通傷患者中多發(fā)傷患者占65％。Scalca等報(bào)告的一組高空墜落傷中，凡從5層高樓墜下的患者全部為多發(fā)傷。,嚴(yán)重多發(fā)傷傷情復(fù)雜，患者生理功耗竭嚴(yán)重,嚴(yán)重多發(fā)傷，對(duì)全身各系統(tǒng)功能產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害，特別對(duì)生命支持系統(tǒng)構(gòu)成巨大脅；到時(shí)患者處于生理

4、功能耗竭狀態(tài)。可表現(xiàn)出嚴(yán)重多發(fā)傷致命性大出血生理功能耗竭死亡三角。,代謝性酸中毒,持續(xù)低灌流細(xì)胞能量代謝 由需氧代謝轉(zhuǎn)換為乏氧代謝，導(dǎo)致體內(nèi)乳酸堆積，代 謝性酸中毒。復(fù)蘇后期乳酸廓清與氧輸送量和氧耗密切相關(guān).Abramson等報(bào)告嚴(yán)重創(chuàng)傷患者生存率與體內(nèi)乳酸廓清有關(guān)，24h內(nèi)乳酸廓清患者100％生存；48h乳酸廓清患者僅14％生存率。,低體溫,由于失血、體液復(fù)蘇，體腔暴露熱量丟失增加，產(chǎn)熱功能損害，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中心溫度往往降低,

5、I‘una等分析94例嚴(yán)重成年創(chuàng)傷患者，入院時(shí)低體溫占66％?；颊叩腕w溫預(yù)后嚴(yán)重，Jurkovich等分析71例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中心溫度與死亡率關(guān)系證明，當(dāng)中心溫度從34℃降至32℃時(shí)，患者死亡率從40％升至100％。低體溫會(huì)使心律失常，心搏出量減少，外周血管阻力增加，血紅蛋白氧離曲線左移，氧釋放減少。,凝血機(jī)制紊亂,非機(jī)械性出血，低體溫引起凝血酶、血小板量減少和功能損害，部分促凝血酶原激活時(shí)間(PTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)增加，出血時(shí)間

6、(BT)延長(zhǎng)；凝血因子Ⅴ、Ⅷ減少；血小板功能損害，包括：血小板黏附、聚集、鈣離子釋放、前列烷酸產(chǎn)物、血小板凝血酶受體復(fù)合物形成等功能均受損害。纖溶系統(tǒng)話化，纖維蛋白原裂解產(chǎn)物(FDP)增加。,,,,,酸中毒,低體溫,凝血障礙,死亡,致命性大出血生理功能耗竭死亡三角,外科醫(yī)師面對(duì)生理潛能耗竭狀態(tài)的嚴(yán)重多發(fā)傷，若對(duì)其嚴(yán)重性缺乏充分認(rèn)識(shí)，進(jìn)行I期廣切除毀損組織，重建修復(fù)組織器官，無疑給患者殘存生理潛能“雪上加霜”；雖然積極充分補(bǔ)充體液，包括

7、血液及血液制品；應(yīng)用廣譜抗素、血管活性藥物、類固醇激素、胃腸道分泌抑劑、營養(yǎng)支持、膜肺等人工器官的強(qiáng)有力持，結(jié)果是花費(fèi)巨資，延長(zhǎng)ICU／住院時(shí)間，最終患者仍將死于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多器官功能衰竭(MOF)。因此，實(shí)施應(yīng)急性手術(shù)才是明智的對(duì)策。,瀕死嚴(yán)重多發(fā)傷患者送到急診科機(jī)會(huì)增加,急診醫(yī)學(xué)教育發(fā)展，急診醫(yī)學(xué)通訊網(wǎng)絡(luò)、急救設(shè)備和急救措施的完善，院前現(xiàn)場(chǎng)急救和轉(zhuǎn)運(yùn)途中急救水平提高，為瀕死危重多發(fā)傷患者及時(shí)送到搶救條件較好的醫(yī)院

8、創(chuàng)傷急救中心救治提供了可能。這些嚴(yán)重創(chuàng)傷患者代謝耗竭需要施行一個(gè)小的、有限度、簡(jiǎn)化有效的、可行的DCO，以改善其基礎(chǔ)生理潛能，為確定性手術(shù)創(chuàng)造條件。,嚴(yán)重代謝耗竭,Beale等于1963年首先提出嚴(yán)重創(chuàng)傷急救手術(shù)概念，主要是通過在急診科實(shí)施急救開胸術(shù)，用止血鉗鉗夾或紗布填塞臨時(shí)止血，然后送住院部手術(shù)室修復(fù)損傷血管止血。認(rèn)為急救開胸術(shù)是心臟大血管嚴(yán)重創(chuàng)傷所致的心臟壓塞、低血容量性心搏驟停、以及胸部創(chuàng)傷引起的空氣栓塞等惟一可行的、最后的急救

9、復(fù)蘇方法。2001年Vargo等報(bào)告196例嚴(yán)重多發(fā)傷需要急救開胸術(shù)患者，根據(jù)TRISS評(píng)分預(yù)測(cè)生存率為32％，接受簡(jiǎn)化開胸術(shù)和暫時(shí)性關(guān)胸后，實(shí)際生存率為41％(80／196)。顯然，嚴(yán)重代謝耗竭的患者，緊急簡(jiǎn)化、有效止血手術(shù)，積極復(fù)蘇、阻斷生理潛能惡化的惡性循環(huán)；防治低溫、代謝性酸中毒、凝血機(jī)制紊亂；計(jì)劃分期再手術(shù)是惟一有效的搶救方案。,損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證,大多數(shù)嚴(yán)重多發(fā)傷可按常規(guī)手術(shù)方式處理，并不需要采取DCO—復(fù)蘇—計(jì)劃再手術(shù)

10、模式處理。只有少數(shù)患者生理潛能臨近或已達(dá)極限，雖然技術(shù)上能達(dá)到創(chuàng)傷I期修復(fù)和重建，但生理潛能臨近耗竭，做大而復(fù)雜的外科手術(shù)則超過患者生理潛能極限，必須采取DCO處理模式。應(yīng)急手術(shù)處理模式適應(yīng)證不同于一般創(chuàng)傷手術(shù)適應(yīng)證。與常規(guī)手術(shù)相比，DCO處理模式有邏輯含義差異，如紗布填塞止血、臨時(shí)阻斷破裂消化道近、遠(yuǎn)端阻止消化液溢出污染、關(guān)腹、關(guān)胸等，以及術(shù)后醫(yī)療護(hù)理處置上的差異。因此嚴(yán)重多發(fā)傷DCO適應(yīng)證的選擇很難，通常取決于以下幾方面。,環(huán)境因素

11、,戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期，前線手術(shù)隊(duì)面臨戰(zhàn)役進(jìn)行中的大量嚴(yán)重多發(fā)傷；嚴(yán)峻的戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境；有限的手術(shù)設(shè)備和術(shù)后治療條件，常規(guī)實(shí)施救命手術(shù)，保全傷肢、控制污染，以便平穩(wěn)、安全轉(zhuǎn)運(yùn)到后方醫(yī)院做確定性手術(shù)。,生理潛能參數(shù),患者生理潛能耗竭的一些參數(shù)，可作為緊急實(shí)施應(yīng)急手術(shù)模式處理的選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)復(fù)蘇和手術(shù)時(shí)間：＞90min 。(2)危險(xiǎn)因素：①嚴(yán)重代謝性酸中毒(pH＜7.30)；②低體溫(＜35℃)；③凝血機(jī)制紊亂，非機(jī)械性出血；④輸血量＞10U 。但一般認(rèn)為

12、，以生理潛能參數(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)選擇DCO適應(yīng)證時(shí)多為時(shí)已晚。 DCO應(yīng)于患者生理潛能耗竭之前實(shí)施。,創(chuàng)傷類型,DCO的決定應(yīng)以創(chuàng)傷類型為主而非生理潛能參數(shù)。根據(jù)創(chuàng)傷類型選擇應(yīng)急手術(shù)的指征為：(1)創(chuàng)傷機(jī)制：高動(dòng)能軀干鈍性創(chuàng)傷；多發(fā)性軀干穿透?jìng)?2)損傷復(fù)雜性：大血管伴多臟器損傷；多體腔內(nèi)致命性大出血。(3)復(fù)雜臟器損傷：復(fù)雜胸部心臟血管傷；嚴(yán)重肝及肝周血管傷；復(fù)雜胰十二指腸傷；骨盆血腫破裂和開放性骨盆骨折。,嚴(yán)重創(chuàng)傷處理策略和原則,嚴(yán)重創(chuàng)傷

13、處理策略,,嚴(yán)重創(chuàng)傷處理三個(gè)基本理念： (1)避免再損傷和傷勢(shì)惡化。(2)暫時(shí)控制與分期處理。(3)積極完全糾正或控制傷情發(fā)展。最近，Pape等指出，多發(fā)傷，尤其是并發(fā)胸、腹部損傷者，伴有股骨骨折時(shí)，宜先做簡(jiǎn)單的外固定，而將確定性的骨折固定手術(shù)(如髓內(nèi)釘固定等)延至患者全身情況穩(wěn)定以后，將可降低術(shù)后并發(fā)ARDS和MOF等的危險(xiǎn)性。其他嚴(yán)重骨折的處理，情同此理，可舉一反三。,嚴(yán)重創(chuàng)傷處理原則,

14、快速,據(jù)國內(nèi)外大量急救資料統(tǒng)計(jì)表明，嚴(yán)重創(chuàng)傷患 者主要死因是：顱腦傷、難以控制的大出血所致不可 逆轉(zhuǎn)的持續(xù)性休克、休克后MOF,時(shí)間就是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的生命。應(yīng)根據(jù)患者所處環(huán)境、傷情，迅速采取有效對(duì)策。,就近處理,嚴(yán)重多發(fā)傷患者傷勢(shì)嚴(yán)重，不允許搬動(dòng)；傷情發(fā)展快，必須爭(zhēng)分奪秒搶時(shí)間實(shí)施DCO。因此，應(yīng)當(dāng)利用現(xiàn)有條件和設(shè)備就近處理。無論野戰(zhàn)環(huán)境險(xiǎn)惡情況下，還是在和平時(shí)期急診科，醫(yī)療資源均有限。故手術(shù)應(yīng)是較小的、有限的、簡(jiǎn)單有的、救命的手術(shù)

15、，如控制出血、結(jié)腸造瘺等。,平穩(wěn)轉(zhuǎn)送,任何情況下，均應(yīng)在患者生命體征平穩(wěn)情況下再轉(zhuǎn)送，并且應(yīng)當(dāng)邊治療邊轉(zhuǎn)送，尤其轉(zhuǎn)院，更應(yīng)堅(jiān)持迫治療邊轉(zhuǎn)運(yùn)，以防途中出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。,多學(xué)科協(xié)作,嚴(yán)重創(chuàng)傷，尤其是嚴(yán)重多發(fā)傷，并非一個(gè)學(xué)科做一次應(yīng)急手術(shù)就能獲救，而是涉及多個(gè)學(xué)科，需要醫(yī)療行政部門協(xié)調(diào)，組織多學(xué)科協(xié)作，共同搶救，才能拯救患者生命。,損傷控制性手術(shù)的主要步驟,嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的急救，應(yīng)從事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)開始，由院前急救人員實(shí)施，包括給嚴(yán)重者保溫。 患者到達(dá)急

16、診室后，更應(yīng)給予積極的保溫，對(duì)明顯低體溫的患者，還應(yīng)靜脈輸入溫?zé)岬囊后w和血液。在復(fù)蘇初期即應(yīng)決定做DCO，較在術(shù)中才決定采用這一方案要好。,控制出血,暫時(shí)性控制,1.填塞止血：時(shí)填塞暫止血可明顯降低死亡率 。2.出血點(diǎn)壓迫止血：是控制外出血最有效、最簡(jiǎn)便的止血方法。指壓法壓迫止血時(shí)要無菌。避免盲目血管鉗夾止血 。3.血管腔外氣曩壓迫止血:為控制周圍血管傷、肝臟貫通傷出血有效的止血方法。應(yīng)用F01ey導(dǎo)管插入彈道，氣囊充脹直到出血控制

17、 4.暫時(shí)性血管阻斷可暫時(shí)性控制腹主動(dòng)脈、選擇性阻斷損傷臟器血管以及暫時(shí)性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù),血管傷快速簡(jiǎn)便修復(fù)止血法,1.側(cè)壁修補(bǔ)：適用于胸、腹及四肢大血管非橫斷及血管壁失活的側(cè)壁血管傷。當(dāng)傷情穩(wěn)定，宜盡早檢查修復(fù)血管通暢情況 。2.結(jié)扎：大出血嚴(yán)重危及生命情況下，損傷血管結(jié)扎是惟一可選擇的救命手術(shù)。,控制污染,胃、小腸破裂修補(bǔ)；緊急時(shí)，甚至僅鉗夾空臟臟器的破裂處，暫緩處置；結(jié)腸造接，防止消化道內(nèi)容物溢出，減少腹腔污染。,簡(jiǎn)易關(guān)胸、腹,應(yīng)

18、用硅膠補(bǔ)片、巴德補(bǔ)片等暫時(shí)關(guān)閉胸、腹腔。,術(shù)后處理,嚴(yán)重創(chuàng)傷患者DCO完成后應(yīng)立即送入急診ICU處理。其主要任務(wù)為：,在漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)下，迅速輸入晶體液l—2L，全血，洗紅細(xì)胞，使血細(xì)胞壓積＞0.35；右心室舒張末容積指數(shù)(EDVl)維持在90—120mI，(EDVI＜80mI表示補(bǔ)容不足；EDVI＞120mI示容量負(fù)荷)；心臟指數(shù)(CI)＞3.5Lmin；混合靜脈血氧飽和度(SvO2)＞0.65，表示組織氧需求開始得到滿足，動(dòng)脈血氧飽和

19、度(Sa02)＞0.94；應(yīng)用擬腎上腺能藥物，強(qiáng)心肌收縮力。,恢復(fù)血容量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,復(fù)溫：保持室溫,應(yīng)用光輻射加熱器、電熱毯、暖濕氣體呼吸支持、復(fù)復(fù)溫輸液裝置等，使患者恢復(fù)平衡。,糾正凝血機(jī)制紊亂,輸新鮮冷凍血漿和血小板是關(guān)鍵。國外報(bào)道采用打包式補(bǔ)充血液制品糾正凝血紊亂。組方：洗紅細(xì)胞5IU，新鮮冷凍血漿1IU，血小板5IU 。如患者纖維蛋白原＜10 mg／L，增補(bǔ)冷凝集10IU 。當(dāng)檢測(cè)BT、PT、PTT監(jiān)測(cè)恢復(fù)正常；血小板

20、計(jì)數(shù)＞10mg／L表示凝血紊亂得到糾正 。,糾正代謝性酸中毒：,氧債是休克的共同通道，細(xì)胞代謝由需氧代謝轉(zhuǎn)化為乏氧代謝，產(chǎn)生乳酸堆積，代謝性酸中毒。償還氧債和血清乳酸水平恢復(fù)正常成為休克復(fù)蘇成 功的標(biāo)志。低灌流狀態(tài)代謝性酸中毒治療的基本原則是：擴(kuò)容，提高血細(xì)胞壓積和血紅蛋白濃度、提高 動(dòng)脈氧分壓、提高堿貯備。方法是：①快速輸入晶體液全血或紅細(xì)胞；使心臟指數(shù)＞3.5L／min，紅細(xì)胞壓積＞0.35；②提高吸入氧濃度，采用呼氣終末正壓呼吸，