嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期救

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期救治,,概述,嚴(yán)重創(chuàng)傷是指在外力作用下，機體同時或相繼發(fā)生的兩個或兩個以上解剖部位－缺損或組織形態(tài)改變、功能障礙，甚至構(gòu)成生命威協(xié)的嚴(yán)重損傷。它不是各種創(chuàng)傷的相加組合，而是一種傷情既彼此掩蓋又相互作用的臨床綜合征或創(chuàng)傷癥候群。并發(fā)癥多，臨床經(jīng)過復(fù)雜，早期診治困難，病程轉(zhuǎn)歸遷延。因此，掌握多發(fā)傷的臨床特點，制定合理的診療方案、將有助于提高應(yīng)急能力。,致傷因素,1、自然災(zāi)害 地震、山體滑坡、房屋倒塌、泥石流等；

2、 2、交通事故； 3、打架斗毆； 4、爆炸作； 5、戰(zhàn)爭； 6、其它 如工傷、機器輾壓等。,嚴(yán)重創(chuàng)傷特點,1、傷情危重：嚴(yán)重創(chuàng)傷對全身狀態(tài)影響大,且危及生命。多種因素導(dǎo)致早期即可發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥,尤其是顱腦或胸部創(chuàng)傷并發(fā)休克或昏迷時,氧分壓常常降至危險水平?！　?2、傷情變化快：損傷部位廣泛，短期內(nèi)大量失血所啟動的全身性應(yīng)激反應(yīng)常致病情復(fù)雜多變。 　　3、休克發(fā)生率高：嚴(yán)重

3、創(chuàng)傷、大量失血、心臟效率低下是引起休克的初始因素。 　　4、漏診率高：這常常是由于病情復(fù)雜、進展迅速、癥狀相互掩蓋、診斷方法失當(dāng)?shù)榷喾N因素有關(guān)。,,5、常須同時進行多部位的手術(shù)：與交通傷與火器傷為特點的致傷性質(zhì)有關(guān)，多系統(tǒng)多臟器損傷后需同期手術(shù)處理或探查性治療，手術(shù)范圍相對較大。 　　6、處理棘手：嚴(yán)重創(chuàng)傷是一個動態(tài)過程，常包括兩個或更多?？频膿p傷，約半數(shù)以上病人需進行手術(shù)治療，由于創(chuàng)傷部位、嚴(yán)重程度、受累臟器的不同，治

4、療時常出現(xiàn)局部整體、輕重緩急、主次先后等處理順序上的矛盾。有些危及生命的損傷常被顯見的肢體骨折或創(chuàng)傷所掩蓋，以致貽誤搶救時機。 　　7、并發(fā)癥發(fā)生率高，處理不及時可導(dǎo)致機體多臟器功能不全綜合征：病人機體防御功能下降，傷口污染嚴(yán)重常致感染。創(chuàng)傷后血容量銳減，依賴性氧耗增加，過度應(yīng)激反應(yīng)等可致靶器官損害，這種病理變化的進一步延展將導(dǎo)致多臟器功能不全或發(fā)生序貫性衰竭。因此，嚴(yán)重傷病人渡過生命危險期后仍會表現(xiàn)出一系列創(chuàng)傷后危象。早期處理得

5、當(dāng)是保證后續(xù)治療減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。,創(chuàng)傷后病死率,我國創(chuàng)傷是第4位死因，僅位于心臟病、腦血管疾病和腫瘤之后；美國創(chuàng)傷是第7位死因，據(jù)統(tǒng)計2000年因創(chuàng)傷致死有580萬人。,創(chuàng)傷后死亡的3個高峰,第一高峰：傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘，約占50％，稱為現(xiàn)場死亡。 原因包括嚴(yán)重的顱腦損傷、高位脊髓損傷、心臟破裂、主動脈或其他大血管的破裂、呼吸道阻塞等，只有極少數(shù)病人可能被救活。 通過創(chuàng)傷預(yù)防和控制策略減少其

6、發(fā)生是此階段研究的主要方向。,,第二高峰：傷后數(shù)小時內(nèi)，約占30％，稱為早期死亡。 原因包括腦、胸或腹內(nèi)血管或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂、嚴(yán)重多發(fā)傷、嚴(yán)重骨折等引起的大量失血。 健全創(chuàng)傷救治體系，“黃金時間”內(nèi)確定性處理有望使其病死率下降10％。,,第三高峰：創(chuàng)傷24小時后，常在傷后1－4周內(nèi)，占10％－20％。 原因包括感染、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多臟器功能衰竭（MOF）、

7、等后期并發(fā)癥，其中肺栓塞占相當(dāng)大比例。 加強重癥監(jiān)護、深刻認(rèn)識休克復(fù)蘇、MOF等繼發(fā)性病理生理改變、繼發(fā)性腦損害的治療等，可能將病死率降低到10%以下。,救治過程的法律依據(jù),嚴(yán)重創(chuàng)傷病人多屬群體性事件，在處置政治過程中政治氣氛較濃，廣大醫(yī)務(wù)人員要提高認(rèn)識，明確責(zé)任，既要用規(guī)范的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識搶救傷者挽救生命，又要在國家及各級政府衛(wèi)生行政主管部門的政策法規(guī)指導(dǎo)下實施救治。相關(guān)法規(guī)有《國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案》

8、、《突發(fā)公共事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》、《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等等。,國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案,編制目的 保障自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生、社會安全事件等突發(fā)公共事件（以下簡稱突發(fā)公共事件）發(fā)生后，各項醫(yī)療衛(wèi)生救援工作迅速、高效、有序地進行，提高衛(wèi)生部門應(yīng)對各類突發(fā)公共事件的應(yīng)急反應(yīng)能力和醫(yī)療衛(wèi)

9、生救援水平，最大程度地減少人員傷亡和健康危害，保障人民群眾身體健康和生命安全，維護社會穩(wěn)定。,,適用范圍 　本預(yù)案適用于突發(fā)公共事件所導(dǎo)致的人員傷亡、健康危害的醫(yī)療衛(wèi)生救援工作。突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急工作按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。工作原則 　　統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級負責(zé)；屬地管理、明確職責(zé)；依靠科學(xué)、依法規(guī)范；反應(yīng)及時、措施果斷；整合資源、信息共享；平戰(zhàn)結(jié)合、常備不懈；加強協(xié)作、公眾參與。,,醫(yī)療衛(wèi)

10、生救援的事件分級　　 根據(jù)突發(fā)公共事件導(dǎo)致人員傷亡和健康危害情況將醫(yī)療衛(wèi)生救援事件分為特別重大（Ⅰ級）、重大（Ⅱ級）、較大（Ⅲ級）和一般（Ⅳ級）四級。 1 特別重大事件（Ⅰ級） 　　(1)一次事件出現(xiàn)特別重大人員傷亡，且危重人員多，或者核事故和突發(fā)放射事件、化學(xué)品泄漏事故導(dǎo)致大量人員傷亡，事件發(fā)生地省級人民政府或有關(guān)部門請求國家在醫(yī)療衛(wèi)生救援工作上給予支持的突發(fā)公共事件。 　　(2)跨省（區(qū)、市）的有特別嚴(yán)

11、重人員傷亡的突發(fā)公共事件。 (3)國務(wù)院及其有關(guān)部門確定的其他需要開展 醫(yī)療衛(wèi)生救援工作的特別重大突發(fā)公共事件。,,2 重大事件（Ⅱ級） 　　(1)一次事件出現(xiàn)重大人員傷亡，其中，死亡和危重病例超過5例的突發(fā)公共事件。 　　(2)跨市（地）的有嚴(yán)重人員傷亡的突發(fā)公共事件。 　　(3)省級人民政府及其有關(guān)部門確定的其他需要開展醫(yī)療衛(wèi)生救援工作的重大突發(fā)公共事件?！? 較大事件（Ⅲ級）

12、 　　(1)一次事件出現(xiàn)較大人員傷亡，其中，死亡和危重病例超過3例的突發(fā)公共事件。 　　(2)市（地）級人民政府及其有關(guān)部門確定的其他需要開展醫(yī)療衛(wèi)生救援工作的較大突發(fā)公共事件?！? 一般事件（Ⅳ級） 　　(1)一次事件出現(xiàn)一定數(shù)量人員傷亡，其中，死亡和危重病例超過1例的突發(fā)公共事件。 (2)縣級人民政府及其有關(guān)部門確定的其他需要開展醫(yī)療衛(wèi)生救援工作的一般突發(fā)公共事件。,早期醫(yī)療救

13、治,一、現(xiàn)場急救二、院前急救三、分揀和轉(zhuǎn)運四、院內(nèi)早期救治,現(xiàn)場急救,到達現(xiàn)場的醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急隊伍，要迅速將傷員轉(zhuǎn)送出危險區(qū)，本著“先救命后治傷、先救重后救輕”的原則開展工作，按照國際統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對傷病員進行檢傷分類，分別用藍、黃、紅、黑四種顏色，對輕、重、危重傷病員和死亡人員作出標(biāo)志（分類標(biāo)記用塑料材料制成腕帶），扣系在傷病員或死亡人員的手腕或腳踝部位，以便后續(xù)救治辨認(rèn)或采取相應(yīng)的措施。,（一）、檢傷和分類,1. 定義

14、 檢傷就是按傷員傷情的輕重程度將傷員分類，而分類則有利于合理施救和轉(zhuǎn)送分流。傷員分類站點應(yīng)設(shè)在離傷員較集中處，并靠交通要道，便于轉(zhuǎn)送。     2.目的 在專業(yè)急救人員到達災(zāi)害現(xiàn)場之前,消防急救人員通過實施心肺復(fù)蘇和外科四大技術(shù)(止血、包扎、固定、搬運)維持傷病員的心跳、呼吸、脈搏、血壓等基本生命體征；通暢呼吸道；減輕痛苦，對癥處理；使傷員分級轉(zhuǎn)送，或向?qū)I(yè)性強的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)送。,3、分類標(biāo)

15、準(zhǔn) 按傷員出現(xiàn)的臨床癥狀和體征可分如下四類：,● 重度 危及生命體征即危及呼吸、循環(huán)、意識者，如窒息、大出血、嚴(yán)重中毒、嚴(yán)重擠壓傷、 休克、心室顫動等；     ● 中度 傷情比重度要輕，只要短時間內(nèi)得到及時處理，一般不危及生命，否則傷情很快惡化如單純性骨折、軟組織傷、非窒息性胸腔外傷等；      ● 輕度 血壓、呼吸、脈搏等

16、基本生命體征正常，可步行，癥狀較輕，一般對癥處理即可，如無移位的小腿或前臂骨折、一般挫傷、擦傷；    ● 死亡 意識喪失、頸動脈搏動消失、心跳呼吸停止、瞳孔散大。      當(dāng)出現(xiàn)傷員叫喊、呻吟和擁擠時，應(yīng)由專人指揮和維持秩序，將傷員在指定地點安置下來。要注意大聲叫喊的傷員不一定是重傷員，而無聲無息的傷員切勿遺留。,4、分類標(biāo)志 對傷

17、員分類結(jié)果使用標(biāo)志物或傷卡，用于傳遞分類信息，避免分類本身及救治、后送各項工作環(huán)節(jié)中的重復(fù)或遺漏。,（1）標(biāo)志物可用紅、黃、綠、黑不同顏色的布條、塑料板或不干膠材料，分別代表重、中、輕、死亡四種不同傷情， （2）以5×3或5×4cm大小為宜。可掛在傷員上衣口袋、鈕扣或手腕等醒目處。 （3）在傷卡上主要填寫編號、姓名、性別、年齡、受傷部位、受傷性質(zhì)、受傷程度、已給藥品名和日期等,（二

18、）、急救原則,1、施救順序 先救命后治傷（或?。⑾戎沃貍笾屋p傷、先排險情后施救助、先易后難、先救活人后處置尸體。對生存希望不大的瀕死者，應(yīng)以具體情況而定。如當(dāng)時醫(yī)療條件允許，也應(yīng)全力搶救；但大批傷員出現(xiàn)時，絕不應(yīng)將有限的醫(yī)療力量化費在已無生存希望的瀕死者身上，而不顧經(jīng)現(xiàn)場急救能存活的傷病員。 2、對癥處理和救命為主 充分發(fā)揮現(xiàn)場急救五大技術(shù)（心肺復(fù)蘇、止血、包扎、固定和搬運）和其它急救技術(shù)，以

19、保持傷員基本生命體征。 3、迅速及時 力爭早醫(yī)、快送，到達現(xiàn)場后及時與急救中心聯(lián)系,通報傷者的人數(shù),受傷部位等基本情況。 4、前后銜接 確?，F(xiàn)場急救措施緊密銜接、完善，防止前后重復(fù)、遺漏和其它差錯。,（三）、醫(yī)療救護的具體方案：,1、迅速解脫傷員 通過尋找、挖掘、搬運傷員，使其脫離險境，對由于地震、交通事故、工傷等肢體擠壓過久的傷員，當(dāng)迅速解脫后應(yīng)做到“六不”：不隨

20、便走動或移動受壓肢體；不按摩肢體；不抬高肢體；不加壓包扎；不上止血帶；不熱敷。以免大量肌紅蛋白和毒素迅速吸收導(dǎo)致擠壓綜合征。   2、通暢呼吸道 對呼吸困難者應(yīng)迅速通暢其呼吸道?？捎醚鲱^舉頦法使墜落的舌根上舉或用舌鉗將舌頭牽出；清除傷病員口、鼻、咽喉部的血塊、粘液、嘔吐物或其他異物；解開傷病員的領(lǐng)帶、衣領(lǐng)、褲帶等；必要時做環(huán)甲膜穿刺或環(huán)甲膜切開；對呼吸、心跳停止者應(yīng)立即口對口人工呼吸和胸外

21、心臟按壓。,,3、及時止血 創(chuàng)傷出血是傷員早期死亡的主要原因，因此必須及時有效地制止出血。常用的現(xiàn)場止血方法有加壓包扎止血、指壓法止血、填血止血和止血帶止血。用止血帶止血時，應(yīng)注明時間，并加以標(biāo)記。     4、包扎傷口 目的是保護傷口，避免污染、止血和止痛。注意傷口一般不敷任何藥物；包扎材料常用滅菌紗布或繃帶、毛巾、布類等；外露的骨折端包扎時不回納或復(fù)位；顱腦傷有

22、骨折或腦膨出者，可用一只消毒的碗扣在其上再包扎；開放性氣胸可用厚敷料蓋在其上再嚴(yán)密包扎；腹部受傷而臟器脫出者，不應(yīng)回納，應(yīng)用紗布復(fù)蓋再用碗等扣上，然后再包扎；對大面積燒傷，應(yīng)用三角巾或清潔大單保護傷面。粘附在創(chuàng)面的衣服不必去除。對磷燒傷的創(chuàng)面，應(yīng)用清水沖洗和濕敷。,,5、對張力性氣胸 在鎖骨中線第二、三肋間用帶有單向引流管的粗針頭，臨時穿刺排氣。  6、骨折固定 以減輕痛苦，防止休克和繼發(fā)感染

23、，減少并發(fā)癥和后遺癥。上肢骨折可將傷肢懸吊于胸前，并固定于胸側(cè)，也可用木制夾板、鐵絲夾板、充氣夾板或就地取材固定；下肢骨折可用夾板或固定于健側(cè)肢體；頭頸受傷或懷疑頸椎損傷者，應(yīng)用頸托或鐵絲夾板固定，一時無夾板時，可用二只沙袋或堅實的枕頭置于傷員頸二側(cè)用繃帶固定。      7、保存斷離組織器官 對離斷的肢體、手指、足趾、鼻、耳，以及大面積的皮膚等，應(yīng)用敷料包好，有條件應(yīng)做

24、適當(dāng)冷藏后，交專業(yè)急救人員隨隨傷者一同送往醫(yī)院。,,8、正確搬運傷員 對頸椎骨折者，先用頸托固定頸部，由4人同時搬運，其中1人托住傷員頭部，保住頭部與軀干成直線，1人抱住其肩背部，l人抱住臀腰部，1人抱住下肢，在統(tǒng)一口令下協(xié)同動作；胸腰椎骨折者，搬運時由3人完成；昏迷或有窒息的傷員，應(yīng)采取側(cè)臥位，以免嘔吐物吸入呼吸道。嚴(yán)重多發(fā)傷因傷情重累及臟器多，臨床表現(xiàn)復(fù)雜,病情進展快，給臨床診治帶來困難,搶救不當(dāng)常造成嚴(yán)重后果，甚至危及病人生

25、命。,院前急救,主要工作 是現(xiàn)場病人傷情評估、有限生命搶救和快速安全護送。 主要原則 （1） 將傷員轉(zhuǎn)移到安全區(qū)域； （2） 緊急救命處理，ABC法：保持呼吸道通暢（airway）、呼吸（breathing）、循環(huán)（circulation）功能維持； （3）、其他處理 包括神經(jīng)系統(tǒng)損傷和功能評估、全身檢查等； （4）、聯(lián)系醫(yī)療單位； （5）、快速

26、轉(zhuǎn)動。,,（一）基礎(chǔ)生命支持 （BLS） 包括非侵入性干預(yù)，如包扎傷口、壓迫止血、骨折夾板固定、給氧及徒手心肺復(fù)蘇（CPR）等。 根據(jù)具體傷情進行的處置如多根多處肋骨骨折引起的反常呼吸應(yīng)用厚沙墊壓迫糾正反常呼吸、開放氣胸應(yīng)立即轉(zhuǎn)為閉合性等。,（二）高級生命支持（ALS）,由受過專門訓(xùn)練的人員提供，除BLS技術(shù)外，還包括氣管插管、靜脈輸液、藥物應(yīng)用、胸腔穿刺引流等侵入性操作。 另外

27、有氣管切開、靜脈切開、鎖骨下靜脈穿刺等。 實施ALS是為了減輕創(chuàng)傷后病理生理變化，盡量保證病人在運送途中相對穩(wěn)定，以提高存活率；但實施ALS也增加了運送病人至醫(yī)院的時間，耽誤整體搶救治療。,（三）超高級生命支持,指對瀕臨死亡的病人用便攜式體外循環(huán)泵和人工肺（肺膜）進行體外循環(huán)和呼吸支持。保護性貯藏治療是應(yīng)用超級生命支持和保護性貯藏的方法，使病人處于深低溫下，隨后進行綜合手段復(fù)蘇達到無腦損害，稱“醫(yī)療性心跳停止”。,失血

28、性休克的常規(guī)治療方法是迅速恢復(fù)血容量。但近年來對創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動性出血的休克病人，不主張快速給予大量液體進行復(fù)蘇，主張在到達手術(shù)室徹底止血前，給予少量的平衡鹽溶液維持機體基本需要，經(jīng)手術(shù)徹底處理后進行大量復(fù)蘇，此即延遲復(fù)蘇（限制復(fù)蘇）。如果可觸及橈動脈搏動（收縮壓在90mmHg左右），在出血控制前可不給創(chuàng)傷病人補液；橈動脈搏動消失、血壓更低者可先給病人250ml液體，如果橈動脈又恢復(fù)者，液體復(fù)蘇可在密切監(jiān)視下暫時推遲或暫中

29、止。,院前急救前8項技術(shù)： 面罩或鼻導(dǎo)管吸氧 監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征 靜脈輸液擴容或脫水 止血包扎固定 電動吸痰 氣管插管及呼吸機支持呼吸 心肺復(fù)蘇 胸腔穿刺閉式引流,分揀和轉(zhuǎn)運（一）分揀：主要應(yīng)用于群體事件 目標(biāo)是明確需要到創(chuàng)傷中心的高危傷員，其次是避免非重傷員的過度轉(zhuǎn)運。 實際工作中應(yīng)根據(jù)不

30、同的形勢決定，大型災(zāi)害時的策略是“最好的醫(yī)療資源用于最大量的病人”，平時策略是“最好的醫(yī)療資源用于最嚴(yán)重的傷員，輕中度傷員僅等待處理”。,（二）轉(zhuǎn)運：原則是安全、快速 要求急救人員每數(shù)分鐘就自問“為什么還在這里？”。一旦病人穩(wěn)定后，即根據(jù)優(yōu)先級別決定病人轉(zhuǎn)運至最近、最合適的創(chuàng)傷中心救治。 最優(yōu)先轉(zhuǎn)運需要立即治療已經(jīng)危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷者 ;其次救治可能有生命危險者；再次是觀察非急性損傷；最后是不需要醫(yī)療幫助或現(xiàn)場死亡者。,

31、注意事項： 院間轉(zhuǎn)院時，接受醫(yī)院必須完全獨立評估傷情。 首診醫(yī)院可能漏診創(chuàng)傷或病人在轉(zhuǎn)運途中惡化。 切忌病人轉(zhuǎn)運到第二家醫(yī)院時不評價傷情直接到CT室檢查。 轉(zhuǎn)運期間病情嚴(yán)重者可加重病情，可能因為移動中的監(jiān)測不準(zhǔn)確，治療措施受限。 院間轉(zhuǎn)運應(yīng)有創(chuàng)傷復(fù)蘇設(shè)備和?？漆t(yī)師護送。,院內(nèi)早期救治,（一）進一步診斷 全面檢查，避免漏診和骨折等情況：有序檢診即循環(huán)、呼吸及胸部、腹部、脊柱脊

32、髓、頭部、骨盆、四肢、動脈和神經(jīng)等多系統(tǒng)多部位。 要求對創(chuàng)傷病人進行3次檢查：初次發(fā)現(xiàn)氣道、呼吸和循環(huán)等威脅生命的損傷；2次檢查，有助于明確身體各部位明顯損傷；3次從頭到腳趾仔細檢查。 立即危及生命的損傷包括頭顱、頸部和胸腹部損傷，多數(shù)通過體格檢查發(fā)現(xiàn)。,注意： 氣管移位，提示張力性氣胸；頸部是否有傷口威脅氣道和循環(huán)，在急診室不要探查這些傷口；

33、頸胸部皮下氣腫提示氣道破裂或氣胸； 張力性氣胸不能等待胸片診斷，應(yīng)牢記放射科對創(chuàng)傷病人是危險之地； 復(fù)蘇后失血體征無改善，血壓不穩(wěn)，提示有繼續(xù)失血； 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人進行放射、CT、B超等檢查均由創(chuàng)傷外科醫(yī)師陪同完成。,(二)緊急處理,程序： 保證呼吸道通暢，正常通氣－糾正缺氧－快速建立多條液體通暢－監(jiān)護生命征－控制出血和手術(shù)。 上呼吸道梗阻時保持氣道通暢的方法是環(huán)時甲膜穿刺和切開，12歲以下兒童

34、不宜，氣管切開術(shù)在手術(shù)室進行為宜。,（三）緊急手術(shù),手術(shù)和骨折固定都是復(fù)蘇的一部份（固定可控制出血）?！安∏槲Ｖ夭荒苁中g(shù)”對危重創(chuàng)傷并不適用。 縮短嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)確定性手術(shù)時間是提高嚴(yán)重創(chuàng)傷的搶救成功率的關(guān)鍵之一。 醫(yī)院啟動“嚴(yán)重創(chuàng)傷救治綠色通道”，統(tǒng)一協(xié)調(diào)、指揮。手術(shù)是復(fù)蘇的關(guān)鍵，原則上在到手術(shù)室前不補液，強調(diào)快速通過，手術(shù)麻醉與建立深靜脈通道和動脈監(jiān)測等同步，病人在其它科停留時間盡可能短。,嚴(yán)重創(chuàng)傷的手術(shù)應(yīng)貫徹