2015優(yōu)質課嚴重創(chuàng)傷

1、第九章 嚴重創(chuàng)傷,學 習 目 標,掌握:嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷、復合傷等概念;多發(fā)傷的臨床特點、初級評估、救治與護理。熟悉:創(chuàng)傷的分類，修正的創(chuàng)傷記分、簡明創(chuàng)傷分級法、損傷嚴重度評分，多發(fā)傷的重點評估、確立診斷和持續(xù)評估。,導 入 病 例,處理方案A 首先解除呼吸道問題B 對有活動性出血立即剖腹止血并輸血輸液擴容C 處理顱腦中樞損傷D 處理泌尿系損傷E 最后處理骨折,車禍致多發(fā)性損傷，現場發(fā)現該傷者同時存在窒息、腦血腫、尿道

2、斷裂、肝破裂伴腹腔內大出血、股骨閉合性骨折，病人血壓低、脈細速。請問：急救時首先要處理什么？以后依次序如何處理？,前 言,創(chuàng)傷死亡，我國第5位死因及35歲以下居民的1位死因。 死亡原因：腦損傷、大出血；顱內血腫、血氣胸、肝脾破裂；嚴重感染和多器官功能不全。,降低創(chuàng)傷死亡率的關鍵： 提高院前急救水平和規(guī)范院內救治流程 積極開展創(chuàng)傷救治與預防,黃金1小時,第一節(jié) 概述,創(chuàng)傷（trauma）廣義：是指人體受外界某些物理性、化學性

3、、生物性致傷因素作用后出現的組織結構的破壞和（或）功能障礙。狹義：機械致傷因素作用于機體造成組織結構完整性破壞和（或）功能障礙。,,嚴重創(chuàng)傷：是指危及生命或肢體的創(chuàng)傷，它常為多部位、多臟器的多發(fā)傷，病情危重，傷情變化迅速，死亡率高。,一、創(chuàng)傷的分類,1.按致傷原因分：可分為冷武器傷、火器傷、 燒傷、凍傷、沖擊傷、放射性損傷、復合傷2.按致傷部位分：顱腦外傷、頜面頸部外傷、 胸部、腹部傷、骨盆、脊柱脊髓傷、上肢、下肢傷,,3.按

4、損傷類型分： 開放性創(chuàng)傷：是指皮膚或黏膜有傷口（擦傷、撕裂傷、切傷、砍傷、刺傷） 閉合性損傷：是指皮膚或黏膜表面完整（挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關節(jié)脫位或半脫位、閉合性骨折、閉合性內臟傷）,,4.按受傷組織與器官的多少分類 單發(fā)傷 多發(fā)傷,,5.按傷情分：?輕傷：是指無生命危險，現場無需特殊 處理的傷情。?重傷：是指暫時無生命危險，傷員生命體征穩(wěn)定的傷情，可嚴密觀察，力爭在12小時內處理

5、。?危重傷：是指有生命危險，需緊急處理的傷情。,分類核查表列出的危及生命的條件包括：①收縮壓120次/分和呼吸次數>30次/分或<12次/分。②頭、頸、胸、腹或腹股溝部穿透傷。③意識不清。④腕部或踝部以上的創(chuàng)傷性斷肢。⑤連枷胸。⑥有兩處或兩處以上長骨骨折。⑦3米以上高空墜落符合以上一項即為危重傷。,二、創(chuàng)傷評分系統(tǒng),創(chuàng)傷評分是將患者的生理指標、解剖指標和診斷名稱等作為參數并予量化和權重處理，在經數學計算出分

6、值以顯示患者全面?zhèn)閲乐爻潭鹊亩喾N方案的總稱。,（一）院前評分,1.修正的創(chuàng)傷記分（revised trauma score, RTS)2.院前指數（pre-hospital index, PHI）3.CRAMS評分,分 值 4 3 2 1 0意識狀態(tài) 13~15 9~12 6~8 4~5 3 G

7、CS呼 吸 10~29 ＞29 6~9 1~5 0（次/分）收縮壓 ＞ 89 76~89 50~75 1~49 0（mmHg）,,,,1989年修訂,修正的創(chuàng)傷記分（revised trauma score, RTS),RTS分值范圍：0~12分 分值愈低，傷情愈重。RTS ＞11分：輕傷RTS ＜11分：重傷

8、RTS ＜12分：送到創(chuàng)傷中心,,,例：患者車禍后1小時，GCS評分為12分，血壓80/52mmHg，脈搏116次/分，呼吸32次/分。計算該患者RTS值。,3+3+3=9,（二）院內評分 AIS-ISS 編碼系統(tǒng),1. 簡明創(chuàng)傷評分（ AIS ）：是單發(fā)傷編碼定級的方法。2. 損傷嚴重度評分（ ISS）：是多部位、多發(fā)傷和復合傷的編碼定級方法。,1.簡明創(chuàng)傷評法 （ abbreviated injury scale ，A

9、IS ）,例：上肢尺骨粉碎骨折 AIS為：7 5 32 04.3胸部乳房撕脫傷 AIS為：4 1 10 00.2,身體區(qū)域,解剖結構類別,具體的解剖結構,特殊性質的損傷,損傷程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,.,例：上肢尺骨粉碎骨折AIS為：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脫傷AIS為：4 1 10 00.2,,診斷編碼,傷情嚴重性,身體區(qū)域,解剖結構類別,具體的解剖結構,特殊性質的損

10、傷,損傷程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,頭1、面2、頸3、胸4、腹5、脊柱6、上肢7、下肢8、未特別指明的部位9,.,例：上肢尺骨粉碎骨折AIS為：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脫傷AIS為：4 1 10 00.2,身體區(qū)域,解剖結構類別,具體的解剖結構,特殊性質的損傷,損傷程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,全區(qū)域1、血管2、神經3、器官(包括肌肉/韌帶)4、骨骼(包括關節(jié)

11、)5、頭-意識喪失(LOS)6,.,例：上肢尺骨粉碎骨折AIS為：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脫傷AIS為：4 1 10 00.2,身體區(qū)域,解剖結構類別,具體的解剖結構,特殊性質的損傷,損傷程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,（02~99）：該區(qū)各個器官按照英文名詞的第一個字母排序。,.,例：上肢尺骨粉碎骨折AIS為：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脫傷AIS為：4 1

12、 10 00.2,身體區(qū)域,解剖結構類別,具體的解剖結構,特殊性質的損傷,損傷程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,代表具體的損傷程度、類型或性質。,.,例：上肢尺骨粉碎骨折AIS為：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脫傷AIS為：4 1 10 00.2,身體區(qū)域,解剖結構類別,具體的解剖結構,特殊性質的損傷,損傷程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,輕傷1、中度傷2、較嚴重傷3、嚴重傷

13、4、危重傷5、極重傷6,.,例：上肢尺骨粉碎骨折AIS為：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脫傷AIS為：4 1 10 00.2,2.損傷嚴重度評分（ injury severity score, ISS）,計算ISS的一般原則： 本法把人體分為6個區(qū)域，ISS是身體3個最嚴重損傷區(qū)域的最高AIS值的平方和。 ISS=AIS12+AIS22+AIS32,例：某傷員診斷為：右3~5肋骨骨折(AIS=

14、2)；右氣胸(AIS=3)；肝破裂(AIS=4)；骨盆粉碎性骨折(AIS=3)；右手挫傷(AIS=1)。求該傷員的ISS值？ ISS=32+42+32=34,,ISS分值范圍為1~7575分見于以下兩種情況：有3個AIS為5的損傷；任何一個損傷為6時，ISS就自動確定為75分。,,將ISS=16分作為重傷的解剖標準： ISS＜16分定為輕傷，

15、 ISS≥16分為重傷， ISS≥25分為嚴重傷。,,三、創(chuàng)傷后的病理生理變化,局部反應（創(chuàng)傷炎癥反應）表現為：紅、腫、熱、痛一般情況下3-5日后趨于消退過強而廣泛的炎癥反應→局部組織張力過大→血液循環(huán)障礙→更多的組織壞死→嚴重損傷,全身反應⑴神經內分泌系統(tǒng)變化⑵代謝變化⑶免疫功能抑制，易繼發(fā)感染⑷易發(fā)多器官功能不全(直接損傷內皮細胞)⑸體溫變化（創(chuàng)傷后壞死組織吸收熱）,四、創(chuàng)傷氣道的評

16、估與建立,（一）評估氣道1、初期評估：問、視、聽、觸、測2、輔助檢查：頜面部、頸、喉 對初步考慮咽喉、氣管、支氣管損傷者可用纖維支氣管鏡進行損傷定位檢查,（二）創(chuàng)傷氣道建立 若出現局部或全部堵塞，應采取保護措施 ⑴將患者仰臥平放 ⑵保護頸椎 ⑶開放氣道 ⑷清除口中異物或嘔吐物，但要盡量避免刺激嘔吐,1.頜面部損傷的氣道處理：氣管插管2.喉及氣管損傷的氣道建立：氣管切開或緊急切開探查氣道的準備,,⑴頸部和可

17、疑頸椎損傷：纖維支氣管鏡直視插管。⑵喉損傷：聲門下氣道開放技術⑶氣管損傷：纖維支氣管鏡直視插管通過受損氣管段的遠端。,,病例介紹,患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護人員到達現場，傷員當時意識喪失，呼吸微弱伴口唇嚴重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。,,1.該患者是否屬于多發(fā)傷？ 2.醫(yī)護人員到達現場后首先要對患者進行哪些傷情評估？3.應立即開展

18、哪些現場救護？4.到達急診科后，需要如何對傷情進行重點評估5.完成現場救護后，如何進行下一步的救護措施？,,第九章 嚴重創(chuàng)傷第二節(jié) 多發(fā)性創(chuàng)傷,多發(fā)性創(chuàng)傷(multiple trauma)是指在同一致傷因素作用下，人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或器官受到創(chuàng)傷，且其中至少有一處是可以危及生命的嚴重創(chuàng)傷，或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者。,,區(qū)別以下概念,1.多處傷：同一解剖部位或臟器發(fā)生2處或2處以上的傷。2.復合傷：多種致傷因素造成人體

19、一個或多個器官或解剖部位損傷。3.聯合傷：創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷，又有腹部傷，又稱胸腹聯合傷。,髖關節(jié)脫位合并股骨頸骨折車禍致頭面、前胸大面積燒傷合并胸骨骨折高空墜落致顱骨、骨盆多處骨折合并肝脾破裂,多處傷,復合傷,多發(fā)傷,,病例介紹,患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護人員到達現場，傷員當時意識喪失，呼吸微弱伴口唇嚴重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露

20、伴出血。,,1.該患者是否屬于多發(fā)傷？ 是,一、病因與臨床特點,病因多種多樣 交通事故、高處墜落、擠壓傷、刀傷、塌方,臨床特點,1.傷情重，變化快，死亡率高 嚴重多發(fā)傷后都伴隨著一系列的復雜全身應激性反應，其反應程度與創(chuàng)傷嚴重度有關外，尚受創(chuàng)傷的性質、部位和受傷時的情況的影響。,2.休克率發(fā)生高 休克發(fā)生率 50% 胸腹傷者67% 低血容量性最多見 有時與心源性休克并存,

21、3.低氧血癥發(fā)生率高早期高達90% 尤其顱腦外傷伴發(fā)昏迷者隱蔽型：缺氧體征不明顯，病人煩燥不安,4.容易漏診閉合傷、開放傷同時存在腦遲發(fā)性血腫、脾包膜下血腫、早期胃腸破裂等也是漏診的常見疾病。,5.感染發(fā)生率高開放性損傷消化道破裂呼吸道閉合性損傷敗血癥、膿毒血癥,6.多器官功能障礙發(fā)生率高 急性腎衰竭、ARDS、心力衰竭甚至多臟器功能衰竭。,7.傷情復雜，處理矛盾多，治療困難多個組織、器官、跨專科各?？?/p>

22、病情危重、均需手術,8.并發(fā)癥發(fā)生率高應激性潰瘍凝血功能障礙脂肪栓塞,二、病情的評估與判斷,初級評估（首階段評估、次階段評估） ABCDE + FGHI,方便記憶沒有順序,首階段評估⑴A(airway)氣道：檢查氣道同時保護頸椎①保護頸椎②保持傷者氣道通暢⑵B (breathing)呼吸：確保呼吸通暢①暴露傷者胸部觀察②有效的呼吸支持,,⑶C (circulation)循環(huán)⑷D (disab

23、ility)能力喪失：①AVPU②檢查手指腳趾對感覺和活動表現③評估瞳孔 ④GCS⑸E (exposure)暴露：①安全脫衣褲②保暖③脫上衣④脫長褲⑤脫鞋襪,,病例介紹,患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護人員到達現場，傷員當時意識喪失，呼吸微弱伴口唇嚴重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。,,2.醫(yī)護人員到達現場后首先要對患者進行哪些傷情評估？ A氣道

24、 保護頸椎，開放氣道 B呼吸 球囊面罩吸氧 C循環(huán) 胸外按壓，建立靜脈通路 D能力喪失 AVPU、GCS E暴露,次階段評估⑴F (follow up)跟進： ①監(jiān)測生命體征②輔助檢查③允許家屬陪同傷員⑵G (give comfort)關懷措施⑶H (history)病史：①傷前情況②受傷情況③既往疾病④了解傷情⑤傷后處理情況⑷I (inspect)檢查：全面體格

25、檢查，防漏診。,重點評估⒈顱腦外傷⑴意識狀態(tài)⑵瞳孔⑶頭面部 體征⑷肢體運動⑸輔助檢查⒉頸部外傷⒊胸部外傷⒋腹部外傷,⒌泌尿系統(tǒng)損傷⒍骨盆骨折⒎脊柱骨折與脊髓損傷⒏四肢損傷評估 ⑴局部情況⑵血管損傷⑶周圍神經損傷⑷筋膜間隔綜合征⑸脂肪栓塞綜合征,,病例介紹,患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護人員到達現場，傷員當時意識喪失，呼吸微弱伴口唇嚴重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測不到，左上胸有一氣體漏出的

26、傷口，右大腿有骨外露伴出血。,,4.到達急診科后，需要如何對傷情進行重點評估顱腦外傷：意識狀態(tài)、瞳孔、頭面部體征、CT、 MRI 頸部外傷：頸部活動與外形、有無損傷、壓痛胸部外傷：胸部呼吸運動、胸腔穿刺腹部外傷：腹痛、腹脹、腹腔穿刺四肢損傷：

27、骨折、血管損傷、周圍神經損傷,持續(xù)評估,持續(xù)評估：是評價患者對給予的治療的反應和初步治療后病情變化時所再進行的評估。,救治與護理,（一）救治原則和程序 優(yōu)先解除危及生命的情況，目的是挽救生命。,,基本程序 ABCDE→VIPCO →FGHI →安全轉運救護方案→醫(yī)院 ABCDEFGHI重點評估→決定急診科救護和后續(xù)性治療方案,V（ventilation）保持呼吸道通暢、通氣和充分給氧I （infusion）迅速建立2-3條靜

28、脈通路，快速輸液、輸血擴充血容量P （pulsation）監(jiān)測心電、血壓C （control bleeding）緊急控制出血（內、外）O （operation）急診手術治療,黃金1小時,（二）護理措施 1.現場救護 原則：先搶救生命，后保護功能； 先重后輕，先急后緩。,,⑴盡快脫離危險環(huán)境 ⑵現場心肺復蘇 ⑶解除呼吸道梗阻 ⑷處理活動性出血 ⑸處

29、理創(chuàng)傷性氣胸,⑹保存好離斷肢體⑺處理傷口①不要隨意去除傷口內的血凝塊或異物②嚴禁回納③骨折臨時固定④腦組織脫出保護、不可加壓包扎⑻抗休克⑼現場觀察,2.轉運和途中救護3.急診科救護⑴呼吸支持 ⑵循環(huán)支持⑶控制出血 ⑷鎮(zhèn)靜止痛和心理治療,,⑸防治感染⑹密切觀察傷情⑺支持治療⑻配合醫(yī)生對各臟器損傷的治療,,病例介紹,患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后

30、救護人員到達現場，傷員當時意識喪失，呼吸微弱伴口唇嚴重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。,,3.應立即開展哪些現場救護？盡快脫離危險環(huán)境現場心肺復蘇解除呼吸道梗阻輸液、擴容抗休克處理活動性出血無菌敷料墊封閉胸部開放性傷口,,5.完成現場救護后，如何進行下一步的救護措施？ 氣管插管 抗休克 控制出血 防治感染 密切觀察病情 支持治療,,1.對于多發(fā)傷

31、的臨床特點下列哪項說法最正確? A 因傷情變化導致的死亡率不高 B 傷情較嚴重，而且休克率高C 傷情明確不易漏診 D 傷情復雜時應根據手術的難易程度決定手術順序E 感染所致的死亡率達78%,B,,2.多發(fā)傷的現場急救中，下列哪些措施是正確的 ? A 開放性氣胸者應立即封閉傷口 B 對外露的骨端應先行復位后再固定和轉運 C 對軀體異物留存者，都應即刻拔除 D 腹部