創(chuàng)傷救治

1、,,創(chuàng) 傷 的 救 治,,概 念,,廣義：人體受到外界某些物理性（如機械力、高熱、電擊等）、化學(xué)性（如強酸、強堿及糜爛性毒劑等）或生物性（如蟲、蛇、狂犬的咬蟄等）致傷因素后引起組織結(jié)構(gòu)的破壞。 狹義：是指機械性致傷因素作用于機體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞和功能障礙 。,概 念,,同一致傷因子,兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷,其中任何一處損傷都可危及生命,多 發(fā) 傷,概 念,,,,復(fù)合傷：是指兩種或兩種

2、以上致傷因素，同時或相繼作用于人體所造成的傷害。,聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見的有腹壁聯(lián)合傷。,創(chuàng)傷,交通事故 高空墜落 刀刺 爆炸,,,,,致傷因素,創(chuàng)傷的特點,創(chuàng)傷后通常有三個死亡高峰：,1,2,3,,,傷后數(shù)分鐘，約占50%，主要死因為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創(chuàng)傷或心臟、主動脈等大血管撕裂，常常來不及搶救。,傷后6-8小時以內(nèi)，約占30

3、%，主要死因為腦內(nèi)血腫、血氣胸、肝脾破裂等，如搶救及時，大部分患者可免于死亡，這個搶救存活的關(guān)鍵時刻，稱為“黃金時刻（gold hour）”,約在傷后數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn)，約占傷亡人數(shù)的20%，主要死因為嚴重感染和多器官功能衰竭,創(chuàng)傷的特點,各系統(tǒng)創(chuàng)傷的概述,1.顱腦創(chuàng)傷：顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、顱底骨折者,2.頜面創(chuàng)傷:頜面部開放性骨折并大出血,3.頸部創(chuàng)傷:頸部創(chuàng)傷并大血管損傷、創(chuàng)傷性血腫、頸椎骨折,4.胸部創(chuàng)傷:多發(fā)性肋骨骨折、血氣胸、肺挫

4、傷、縱隔氣腫、心臟大血管傷、氣管損傷、膈肌破裂、連枷胸或心包填塞,5.腹部創(chuàng)傷:腹腔內(nèi)大出血、內(nèi)臟損傷,易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓→腦疝→腦干功能衰竭→呼吸心跳停止,易出現(xiàn)失血性休克，氣道堵塞→窒息,易出現(xiàn)失血性休克，血腫壓迫氣道窒息，損傷頸髓高位截癱,易出現(xiàn)呼吸功能障礙→低氧血癥。心臟損傷→心肌供血供氧受限→缺乏氧代謝→PH↓→心肌收縮力↓→傳導(dǎo)阻滯→心律失常→心功能↓→心力衰竭→心源性休克或心跳停止,易出現(xiàn)肝、膽、腸破裂→腹膜炎→感染性休克→

5、微循環(huán)障礙→MODS。肝、脾、腎破裂→失血性休克→微循環(huán)障礙→心博停止,各系統(tǒng)創(chuàng)傷的概述,6.骨盆部創(chuàng)傷：骨盆骨折并腹膜后血腫及失血性休克,7.泌尿系創(chuàng)傷:腎臟損傷、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道撕裂傷,8.脊柱創(chuàng)傷:脊柱骨折并神經(jīng)系統(tǒng)損傷,9.肢體創(chuàng)傷:四肢開放性骨折、四肢長骨干骨折、四肢大血管傷,10.軟組織創(chuàng)傷:廣泛性軟組織損傷并大出血或擠壓綜合征,易出現(xiàn)失血性休克，腎功能衰竭，感染,易出現(xiàn)截癱,易出現(xiàn)失血性休克，脂肪栓塞

6、等,易出現(xiàn)失血性休克，膿毒血癥→嚴重感染性休克，腎功能衰竭,創(chuàng)傷的評估,（一）迅速判斷傷員有無威脅生命的征象（ABCDEF原則）,Airway：呼吸道情況，氣道是否通暢Breath:呼吸情況，是否有通氣不良、胸廓是否對稱、呼吸音是否減弱，注意有無張力性氣胸、開放性氣胸及連枷胸。Circulation:循環(huán)情況，觀察是否有休克Disabi1ity：神經(jīng)系統(tǒng)情況Exposure：充分暴露Fracture：骨折情況,創(chuàng)傷的評估,（二

7、）迅速進行全面檢查體格檢查：對危重傷員早期檢查的目的，主要是判明有無致命傷，特別是隱蔽的致命傷。為了防止漏診，F(xiàn)reeland等建議急診醫(yī)師應(yīng)牢記“CRASH PLAN”二字，以指導(dǎo)檢查。其意義是：,按Crash plan順序檢查C=cardiac（心臟） ，R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部） ，S=spine（脊柱）H=head（頭顱） ，P=pelvis（骨盆）L=limbs（四肢

8、） ，A=arteries（動脈）N=nerves（神經(jīng)）,這樣可以在數(shù)分鐘內(nèi)對各系統(tǒng)作一初步檢查，按傷情輕重緩急安排搶救先后順序。,創(chuàng)傷的評估,（三）創(chuàng)傷嚴重度評估,創(chuàng)傷的評估,（四）進一步檢查-在傷員的致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要進行進一步檢查。,,進一步評估,創(chuàng)傷的評估,（五）創(chuàng)傷傷情再審定 多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷。某些隱蔽的深部損傷初期未能表現(xiàn)出來，導(dǎo)致發(fā)生繼發(fā)性損傷及并

9、發(fā)癥。因此，初期全身檢查得出的結(jié)論是不全面的，必須進行動態(tài)觀察。 重點應(yīng)注意：1.腹膜后臟器損傷：如十二指腸破裂、胰腺損傷，2.隱性大出血，3.繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等。,創(chuàng)傷的評估方法,尚無一個對創(chuàng)傷嚴重程度做出非?？陀^準確評價的公認的分級標準，因為任何一個分級標準都不能全面準確地反映創(chuàng)傷刺激的復(fù)雜性。目前在國際上被大家認可和接受的是簡明創(chuàng)傷分度法（abbreviated injury score，AIS）-創(chuàng)傷嚴重度評

10、分法（injury severity score，ISS）計分法，創(chuàng)傷嚴重程度的計分值必須AIS-ISS計分≥16分,創(chuàng)傷的評估方法,創(chuàng)傷的評估法,,,,,,,,,,,,,,ISS評分,輕度創(chuàng)傷,中度創(chuàng)傷,重度創(chuàng)傷,嚴重度創(chuàng)傷,危重創(chuàng)傷,極重創(chuàng)傷,計算ISS分值時，從6個部位中選出3個損傷最嚴重的部位，將其3個AIS值的平方數(shù)的和即為ISS分值。ISS＜16為輕傷，ISS≥16為重傷，ISS≥25為嚴重傷。ISS值小于10者很少死亡，

11、ISS值大于50者則死亡率明顯增加,創(chuàng)傷的救治,（一）現(xiàn)場急救,,安全轉(zhuǎn)運,,,,,,骨折固定,,,,,,包扎止血抗休克,,,,,,心肺復(fù)蘇,,,,,,開放氣道,休克：主要原因是出血 骨盆骨折 股骨骨折 多發(fā)性骨折 嚴重的開放性骨折 并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷,骨折出血量評估,,,,,,止血,包扎,固定,轉(zhuǎn)運,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,外傷四大急救技術(shù),創(chuàng)傷的救治,（二）院內(nèi)急救,

12、先治療，后診斷,邊治療，邊診斷,迅速危及生命，又可逆轉(zhuǎn)的嚴重情況應(yīng)先處理,創(chuàng)傷的救治,（三）牢記急救順序——VIPCO,,,,,,,,,,,,operation 確定性手術(shù)治療,control bleeding 控制出血,pulsation 心肺腦復(fù)蘇,infusion 輸液抗休克,ventilation 通氣,,,,,,,,,,,,,,,O,C,P,I,V,創(chuàng)傷的救治,（五）進一步治療,,進一步治療,,手術(shù)治療,,預(yù)防感染,,

13、營養(yǎng)支持,,預(yù)防并發(fā)癥,,留置管道,術(shù)前準備,心理護理,呼吸道護理,循環(huán)支持,保暖和復(fù)溫,創(chuàng)傷的急救護理,正確用藥,預(yù)防并發(fā)癥,,,,,,,2、對于嚴重失血的病人用 18-22 號的套管針迅速建立兩條以上的靜脈通路，快速輸液輸血，在緊急情況下可加壓輸入。[2],,4、循環(huán)系統(tǒng)：給予心電監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征，氧飽情況，觀察患者溫度、濕度情況,1、呼吸道通暢：去除口鼻腔的血液、分泌物，將患者頭偏一側(cè)，給氧，必要時氣管插管或氣管切開。[

14、1],3、抽血，交叉配血，及時補充血容量。,創(chuàng)傷的急救護理,[1]高春美 . 多發(fā)傷致失血性休克病人急救護理 [J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘2017,7（103）:297，299,[2]侯曉春 . 消化內(nèi)科護士護理風(fēng)險因素分析及防范措施 [J]. 今日健康，2015(6):332-332,,,,,,,6、留置導(dǎo)管：搶救過程中及時留置導(dǎo)尿管，觀察尿色，量、性狀，了解泌尿系統(tǒng)損傷、腎功能、有效循環(huán)血容量和抗休克效果。準確記錄出入量，考慮空

15、腔臟器穿孔應(yīng)禁食、留置胃管予以胃腸減壓。,,8、并發(fā)癥的防治：如：ARDS、MODS、腎衰、心衰等。,5、遵醫(yī)囑正確使用藥物：1、輸注晶體液維持補充血容量；2、抗生素抗感染，3、堿性藥物：慎用。寧酸勿堿。,7、做好術(shù)前準備：皮試、備皮等，通知麻醉科手術(shù)室準備，血庫備血。,創(chuàng)傷的急救護理,創(chuàng)傷的急救護理,[3] 王英 . 消化內(nèi)科護士護理風(fēng)險因素分析及防范措施分析 [J]. 現(xiàn)代養(yǎng)生2014(7):290-291,創(chuàng)傷的院內(nèi)救治流程,,,

16、,氧,創(chuàng)傷的院內(nèi)救治流程,,新進展-液體復(fù)蘇,患者往往伴有低血容量性休克。對于低血容量性休克患者的液體復(fù)蘇，有關(guān)專家提出了新的爭議。1. 充分復(fù)蘇 or 限制復(fù)蘇？2. 即刻復(fù)蘇 or 延遲復(fù)蘇？,液體復(fù)蘇,充分復(fù)蘇 or 限制復(fù)蘇？1. 充分液體復(fù)蘇：傳統(tǒng)觀念是努力盡早、盡快地充分進行液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)正常水平，保證臟器和組織的灌注。2. 限制復(fù)蘇：在活動性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇，只給予基礎(chǔ)的液

17、體維持機體的基本需求，在充分止血后才給予充分的液體復(fù)蘇。,充分復(fù)蘇缺陷：（1）大量補液會導(dǎo)致血液稀釋、凝血因子減少、血凝塊移動等情況, 使出血可能性增加, 并增加患者并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[4]（2）血液過渡稀釋，血紅蛋白降低，不利益氧攜帶和運送。,[4]王浩 . 嚴重多發(fā)傷致失血性休克采取限制性液體復(fù)蘇策略及存在問題J]. 內(nèi)科急危重癥雜志2017,7（103）:297，299,液體復(fù)蘇,液體復(fù)蘇,即刻復(fù)蘇 or 延遲復(fù)蘇1

18、. 即刻復(fù)蘇：傳統(tǒng)觀念認為，低血量容量性休克應(yīng)立即進行液體復(fù)蘇，并應(yīng)用血管活性藥物，以盡快提升血壓。2. 延遲復(fù)蘇：目前有學(xué)者主張延遲復(fù)蘇。即對創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動性出血的休克患者，不主張給予大量的液體進行即刻復(fù)蘇，而主張在徹底止血前，給予膠體液及平衡液、血液等，補充血容量，當(dāng)收縮壓在 70～80mmHg時，減慢補液速度，控制補液量，為下一步的治療創(chuàng)造條件。[5],[5].董海德,賈中元,高雯.延遲性液體復(fù)蘇在嚴重骨盆骨折急

19、救中的應(yīng)用體會[J].疾病監(jiān)測與制,2017,11(01):21-23.,新進展 損傷控制,損傷控制(damage control)一詞最早源于美國海軍提出。損傷控制外科(damage control surgery， DCS)這一概念是1983年首先由Stone等提出，是指先控制危及生命的原發(fā)性損傷，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使患者安全度過創(chuàng)傷急性反應(yīng)期，以后再行二次確定性手術(shù)治療，可進一步提高危重創(chuàng)傷的搶救成功率。

20、1993年美國腹部外科醫(yī)生Rotondo建立了DCS三階段原則：初始簡化手術(shù)、復(fù)蘇和確定性手術(shù)。,,,,,,,,,低體溫,代謝性酸中毒,凝血障礙,惡性循環(huán),,,當(dāng)有一項明顯異常即應(yīng)高度警惕，在手術(shù)前就要未雨綢繆，設(shè)好預(yù)案，而不是先開腹再“見機行事”。,,,,DCS的理論依據(jù),新進展 損傷控制,“損傷控制”術(shù)是創(chuàng)傷外科應(yīng)用的一項新技術(shù)，用于搶救創(chuàng)傷較多、較重、出血量大的患者效果比較好。 有研究顯示

21、，對身體狀況不好，生理耐受度比較低的患者，損傷控制術(shù)簡化了傳統(tǒng)的手術(shù)，且對患者進行復(fù)蘇，穩(wěn)定患者的生理狀態(tài)時，再進行后續(xù)的手術(shù)，這種方法可以在一定程度上降低患者的生理紊亂，提高治療效果。[6],,[6]陳小紅,楊毅,秦彪.損傷控制外科技術(shù)在急診外科多發(fā)傷救治中的臨床應(yīng)用[J].中國社區(qū)師,2019(01):99+103.,結(jié) 語：,隨著社會、經(jīng)濟的快速發(fā)展 ，交通的日劇發(fā)達，高層建筑的增多、化工爆炸、煤礦塌方等突發(fā)災(zāi)難事件的無法預(yù)測性

22、，使得創(chuàng)傷發(fā)生率有增無減，并且致傷因素的動能明顯加大，嚴重創(chuàng)傷和多發(fā)傷的比例顯著增加。創(chuàng)傷已經(jīng)成為當(dāng)今人類死亡的主要原因之一，給社會帶來了沉重的負擔(dān)。 所以，迫切需要我們提高對創(chuàng)傷的救治護理，挽救患者的生命，提高患者的生活質(zhì)量。,結(jié) 語：,在嚴重多發(fā)傷患者的治療過程中，應(yīng)該明確認識到不僅院前急救和院內(nèi)治療會產(chǎn)生重要的影響，還應(yīng)重視搶救護理，盡量結(jié)合院內(nèi)搶救工作的實際情況以及患者的實際情況確定護理方案，引入科學(xué)的護理方法，確