初級(jí)創(chuàng)傷救治一講義

1、,中國初級(jí)創(chuàng)傷救治(PTC)徐慧娟2015年1月7日,,簡(jiǎn) 介,中國初級(jí)創(chuàng)傷救治（簡(jiǎn)介PTC)培訓(xùn)項(xiàng)目是世界初級(jí)創(chuàng)傷救治委員會(huì)（ PTCF）與衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所共同合作，在中國開展的國際培訓(xùn)項(xiàng)目。該培訓(xùn)項(xiàng)目自1996年開始運(yùn)行，目前已在全球44個(gè)國家開展， （ PTC） 項(xiàng)目是公益性質(zhì)的培訓(xùn)，創(chuàng)傷的發(fā)展是超越國界的。在許多發(fā)展中國家，年輕人發(fā)生交通意外和工傷事故占相當(dāng)大的比例，早期有效的治療可減少這種創(chuàng)傷的致殘和死亡率。,

2、,本教程旨在提供一些基本知識(shí)和基本技術(shù)，以便對(duì)那些需要快速診斷、復(fù)蘇和穩(wěn)定的創(chuàng)傷患者及時(shí)進(jìn)行診斷及治療，并集中介紹如何對(duì)某些危及生命的疾病做到早診斷、早治療。通過講座和實(shí)踐技能培訓(xùn)使學(xué)員掌握一套創(chuàng)傷管理常規(guī)措施，重點(diǎn)介紹僅具基本設(shè)備時(shí)的基礎(chǔ)創(chuàng)傷救治。,目 標(biāo),熟悉創(chuàng)傷管理的特點(diǎn)快速準(zhǔn)確地評(píng)估創(chuàng)傷患者的病情能復(fù)蘇和穩(wěn)定創(chuàng)傷患者掌握如何在基層醫(yī)院組織初步的創(chuàng)傷救治,創(chuàng)傷救治的概況,創(chuàng)傷在世界上許多國家均時(shí)有發(fā)生，特別是在發(fā)展中國家

3、其發(fā)生率有增高的趨勢(shì)。公路交通及運(yùn)輸工具的發(fā)展導(dǎo)致創(chuàng)傷發(fā)生率和死亡率迅速增加，并使許多基層醫(yī)院不得不面對(duì)交通及其它災(zāi)難性事故所導(dǎo)致的越來越多的受害者。嚴(yán)重的燒傷在城鄉(xiāng)地區(qū)也很常見。,,由于發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家存在著許多差別，設(shè)立一個(gè)專業(yè)性初級(jí)創(chuàng)傷救治課程十分有益。受傷者需經(jīng)過長距離運(yùn)輸才能到達(dá)醫(yī)院；受傷者接受救治的時(shí)間；發(fā)展中國家缺乏先進(jìn)的技術(shù)儀器和設(shè)備；缺乏高素質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員。,,目前，創(chuàng)傷預(yù)防仍是最安全和最廉價(jià)的創(chuàng)傷管理辦法。

4、當(dāng)然這取決于當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況如：文化背景人力政治背景衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn),創(chuàng)傷救治的步驟,創(chuàng)傷救治的基本步驟包括：A氣道；B呼吸；C循環(huán)；D神經(jīng)損傷程度評(píng)估；E全身檢查初檢2-5分鐘,氣道管理,評(píng)估氣道。傷者能否說話，呼吸是否費(fèi)力？如存在呼吸道梗阻，應(yīng)考慮如下步驟：提下頦/托下頜方法：將雙手手指放在下頜骨的下面，輕輕上抬使下頜前移。注意頸部不過度后仰。清除異物或分泌物放置口咽通氣道或鼻咽通氣道：自舌背向口中插入

5、口咽通氣道，先向上，碰腭骨，旋轉(zhuǎn)180°再向下推入即可。鼻咽通氣道潤滑后，自鼻孔插入，放入口咽腔后。,氣管內(nèi)插管，保持頸部在中線位,保持呼吸道通暢，防止誤吸不需面罩和通氣道，即可有效供氧便于控制呼吸，防止CO2蓄積如果插管不成功，應(yīng)在30秒內(nèi)繼續(xù)維持病人的通氣。切記：病人會(huì)因缺氧死亡，但決不會(huì)死于沒有氣管內(nèi)導(dǎo)管。環(huán)甲膜切開術(shù)適用于插管失敗和通氣困難的患者。觸診可觸及環(huán)甲膜；在環(huán)甲膜部位切開皮膚；使用血管鉗擴(kuò)大切口，插

6、入4-6號(hào)氣管內(nèi)導(dǎo)管或小號(hào)氣管套管。,,首要工作是建立和保持氣道的開放與患者交談患者語言清晰，說明氣道通暢。意識(shí)不清患者多需要?dú)獾篮屯庵С?。如考慮存在頭頸部或胸部的損傷，在氣管插管時(shí)應(yīng)注意保護(hù)頸椎。意識(shí)不清的患者發(fā)生氣道梗阻的最常見原因是舌后墜。,充分供氧（如果有條件，采用簡(jiǎn)易呼吸器或面罩給氧）,氣道評(píng)估氣道梗阻的癥狀包括：打鼾或咕嚕聲喘鳴或呼吸音異常焦慮不安（低氧時(shí)）呼吸費(fèi)力或反常呼吸發(fā)紺,考慮進(jìn)一步的氣道管理的必

7、要性,為確保氣道的通暢需作進(jìn)一步氣道管理的指征包括：氣道梗阻無法解除頸部穿透?jìng)橛胁粩嘣龃蟮难[窒息低氧嚴(yán)重顱腦損傷胸部損傷頜面部損傷,呼吸管理,呼吸管理時(shí)應(yīng)再次評(píng)估氣道是否通暢、呼吸是否正常，如果不正常，應(yīng)考慮如下步驟：張力性氣胸和血胸的引流減壓關(guān)閉開放性胸外傷人工輔助通氣,次要步驟是進(jìn)行充分的通氣,查處呼吸次數(shù)很有必要，并注意是否存在以下情況發(fā)鉗穿透?jìng)B枷胸開放性胸外傷有無輔助呼吸肌參與呼吸動(dòng)作？,觸

8、 診,氣管移位肋骨骨折皮下氣腫叩診對(duì)鑒別診斷血胸和氣胸很有用處,聽 診,氣胸（患側(cè)呼吸音減弱）異常呼吸音,復(fù)蘇的措施,如在x線檢查前就存在呼吸困難，可先行肋間隙穿刺在胸膜腔放置引流管引流血液和氣體。當(dāng)存在插管指征但又無法插管時(shí)，可直接切開環(huán)甲膜建立氣道。注意事項(xiàng)若有條件，應(yīng)持續(xù)吸氧直到病情完全穩(wěn)定。若懷疑有張力性氣胸，應(yīng)馬上用粗針頭在第二肋間隙穿刺入胸膜腔減壓，為放置肋間負(fù)壓引流管爭(zhēng)取時(shí)間。若不可能在短時(shí)間內(nèi)成功氣管

9、插管，應(yīng)首先考慮切開環(huán)甲膜造口。（必須有熟練的醫(yī)務(wù)人員和足夠的設(shè)備）,心臟生命支持,循環(huán)管理,實(shí)施循環(huán)管理時(shí)應(yīng)再次檢查氧供、氣道和呼吸等情況。如果循環(huán)不正常，應(yīng)考慮如下步驟：止血如果有可能應(yīng)建立兩條靜脈通道輸液,第三重要的步驟是建立良好的循環(huán),所謂休克是指器官灌注和組織氧合不足。在創(chuàng)傷患者最常發(fā)生的是低血容量性休克。休克的診斷依據(jù)：低血壓、心動(dòng)過速、呼吸急促以及低體溫、面色蒼白、四肢濕冷、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長、尿量減少。,心血

10、管參數(shù),休克的類型出血性休克（低血容量性休克）：多見于急性失血或失液。創(chuàng)傷后的失血量常難以估計(jì)，尤其對(duì)于鈍挫傷患者容易低估失血量。,胸膜腔和腹腔可能隱藏有大量的血液股動(dòng)脈干破裂時(shí)，失血量至少可達(dá)到2升骨盆骨折時(shí)，失血量常超過2升,心源性休克：原因多為心功能低下，常見原因有：,心肌挫傷心包填塞張力性氣胸（由此導(dǎo)致回心血量驟減）心臟穿透?jìng)募」Ｋ来藭r(shí)頸內(nèi)靜脈壓的測(cè)定非常必要，有條件時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)并記錄心電圖。,神經(jīng)源性休克：,

11、見于脊髓損傷等引起的交感神經(jīng)張力下降，多伴有低血壓，可不伴反射性心動(dòng)過速或皮膚血管收縮。,感染性休克：,創(chuàng)傷早期少見，但多為創(chuàng)傷后幾周內(nèi)導(dǎo)致病人死亡的直接原因（通過多器官功能衰竭）。最常見于腹部穿透?jìng)蜔齻∪恕?循環(huán)復(fù)蘇的措施,循環(huán)復(fù)蘇的目的是恢復(fù)組織氧供。與大量失血時(shí)一樣，循環(huán)復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)首先考慮液體復(fù)蘇。建立良好的靜脈通道：需要置入至少2個(gè)大直徑的靜脈套管針，必要時(shí)深靜脈穿刺。如果有可能所輸注的液體（晶體液，例如生理鹽水、平衡液

12、）應(yīng)預(yù)先加溫以維持體溫穩(wěn)定。應(yīng)注意低體溫可導(dǎo)致凝血機(jī)制紊亂。應(yīng)注意避免輸注含糖的液體應(yīng)及時(shí)采樣做實(shí)驗(yàn)室檢查和交叉配血。,心臟生命支持,尿,尿量是反映循環(huán)儲(chǔ)備的一個(gè)指標(biāo)，不應(yīng)少于0.5ml/kg/h。意識(shí)不清的患者如持續(xù)處于休克狀態(tài)，則需保留尿管。輸血當(dāng)持續(xù)存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的情況時(shí)，除輸液外還應(yīng)考慮輸血。,第一步：止血,肢體的損傷：值得推薦的是加壓包扎，對(duì)高能穿透?jìng)徒財(cái)鄠鸬膰?yán)重出血，應(yīng)通過筋膜下填塞紗布?jí)K，在近端供應(yīng)動(dòng)脈處

13、及整個(gè)受傷肢體進(jìn)行加壓包扎，才能控制住。胸部損傷：胸壁動(dòng)脈出血最常見。放置胸腔引流管、間斷吸引及有效鎮(zhèn)痛，可幫助肺復(fù)張和止血。,腹部損傷：,如果液體復(fù)蘇仍不能維持收縮壓在80-90mmHg，應(yīng)盡快實(shí)施控制損傷的開腹：這項(xiàng)技術(shù)在實(shí)施之前需嚴(yán)密掌握適應(yīng)證，使用恰當(dāng)就能救命。,第二步：容量替代、保溫和鎮(zhèn)痛,容量替代治療時(shí)應(yīng)注意保溫：生理凝血功能在體溫38.5℃時(shí)處于最佳狀態(tài)。當(dāng)中心體溫低于35℃時(shí)，止血就顯得十分困難。在室外環(huán)境下長時(shí)間實(shí)施

14、救治時(shí)，受傷者發(fā)生的體溫很常見，即是在熱帶環(huán)境中也是如此。給患者降溫很容易，但復(fù)溫很難，因而預(yù)防低體溫就顯得十分重要。所有的口服和靜脈用液體都應(yīng)維持在40-42℃.使用室溫液體就意味著降溫！,低血壓液體復(fù)蘇：,如果病人止血不明確，應(yīng)控制輸液量維持收縮壓在80-90mmHg。失膠體——補(bǔ)晶體：在治療失血性休克時(shí)，與晶體液相比，膠體液存在輕微的負(fù)面作用。在存在吞咽反射的非腹部損傷患者，口服液體復(fù)蘇比較安全有效?？煞躯}水。高滲液可導(dǎo)致

15、血漿滲透壓增高，并超過腸道粘膜的滲透壓，容易產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)。稀米粥值得推薦。,,鎮(zhèn)痛藥的選擇在：反復(fù)靜注0.2mg/kg氯胺酮，特別是在轉(zhuǎn)運(yùn)危重病人時(shí)適用。只有當(dāng)病情基本穩(wěn)定時(shí)，才考慮作進(jìn)一步的檢查。如果病情惡化，應(yīng)立即再次實(shí)施初級(jí)救治。所有過程記錄在案。,神經(jīng)損傷程度的評(píng)估,迅速做出神經(jīng)功能評(píng)估：是否對(duì)呼應(yīng)有反應(yīng)，對(duì)疼痛有無語言應(yīng)答，是否有意識(shí)不清。如果來不及做Glasgow意識(shí)程度的評(píng)分，則采用見解的AVPU系統(tǒng)評(píng)估法：A：清醒

16、V：有無語言應(yīng)答P：對(duì)疼痛刺激有無反應(yīng)U：無反應(yīng),全身檢查,脫去患者的全身衣服，查找受損部位。如果考慮有頸部或脊椎損傷，制動(dòng)就顯得尤為重要,只有當(dāng)病情基本穩(wěn)定時(shí)，才考慮做進(jìn)一步檢查。,如病情惡化，應(yīng)立即再次實(shí)施初級(jí)救治。所有過程記錄在案。全身檢查主要包括：頭顱檢查：頭皮和眼部異常情況外耳和鼓膜檢查眶周軟組織損傷程度檢查,頸部檢查,穿透?jìng)は職饽[氣管移位頸靜脈充盈,神經(jīng)功能學(xué)的檢查,腦功能檢查采用Glasgow昏迷評(píng)分

17、法脊髓運(yùn)動(dòng)功能感覺和反射功能,Glasgow昏迷評(píng)分法,胸部檢查,鎖骨和所有的肋骨呼吸音和心音心電圖監(jiān)測(cè)（如果有條件）,腹部檢查,腹部穿透?jìng)嘈枰中g(shù)探查鈍挫傷需要插入鼻胃管（復(fù)合面部損傷除外）直腸檢查插入尿管（在插入前檢查尿道有無出血）,骨盆和肢體的檢查,骨折末端動(dòng)脈搏動(dòng)刀砍傷，挫傷及其它的輕微傷,X線檢查（如果有可能或有指征）,胸部及頸椎的x線檢查（重要的是顯示清楚所有7個(gè)頸椎的椎體)骨盆和長骨x線檢查當(dāng)存在

18、頭部損傷而不伴有局灶性神經(jīng)功能障礙時(shí)，頭顱x片對(duì)診斷有無顱骨骨折十分有用其它的可選擇性的檢查,謝 謝 ！,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報(bào)刊，我們能增長見識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的