創(chuàng)傷教學(xué) ppt課件

1、創(chuàng) 傷,華北電網(wǎng)有限公司北京電力醫(yī)院普外科 張 翀（zhangchong2118@163.com）,trauma,定 義（definition）： 機械性致傷因素（wound agent）作用于人體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞或功能障礙（dysfunction）。重要性： 心臟疾?。╟ardiac disease）、惡性腫瘤（

2、malign-ancy）、腦血管疾病（cranial vascular disease）、創(chuàng)傷、、、、,trauma,現(xiàn) 狀：有↑無↓,第一節(jié) 創(chuàng)傷概論（conspectus）,一.概念和分類（classification）：Classification → 盡快作出正確 diagnosis → 及時有效 救治，↑救治的有效性（validity）和時效性（time- liness），利于data分析（a

3、nalysis）和總結(jié)（summarize）,conspectus,Classification method：Wound agent：燒傷（burn）、冷傷（cold injury）、擠壓傷（crush injury）、刃器傷、火器 傷（fire-arminjury）、沖擊傷（impact injury）、 毒劑傷、核放射傷（radiation damage）及多種因 素所致的復(fù)合傷（combine

4、d injuries）…,conspectus,受傷部位（wound site）：顱腦傷（cerebral wound）、顏面部傷（facial soft injury）、頸部傷、 胸（背）部傷、腹（腰）部傷、骨盆傷（pelvic wounds ）、脊柱脊髓傷（spinal cord injury）、四 肢傷（extremity trauma）和多發(fā)傷（multiple injuries）…,cons

5、pectus,傷后皮膚完整性（integrality）：皮膚完整無開放傷口：閉合傷（closed injury）， 如：挫傷(contusion)、擠壓傷(crush injury)、扭 傷(sprain)、震蕩傷(concussion)、關(guān)節(jié)脫位 （dislocation）或半脫位（semiluxation）、閉合性 骨折（closed fracture ）或內(nèi)臟傷（～ visceral injury）,c

6、onspectus,有皮膚破損：開放傷(opened injury) 如擦傷(abrasion)、撕裂傷(laceration)、切割傷（incised wound ）、砍傷（chop wound）和刺傷 （stab）…,conspectus,Opened injury按傷道（wound track ）類型： 貫通傷（penetrating wound：入口（entry）+ 出口（exit）） 盲管傷（blindgu

7、t wound： entry） 切線傷（tangential wound：致傷物沿體表切線方 向擦過所致的溝槽狀損傷） 反跳傷（ricochet wound： entry ＝ exit）,conspectus,,conspectus,傷情輕重（order of severity）：輕 傷（slight injury）：local 軟組織傷，暫時失 去作業(yè)能力，無生命危險，或只需小手術(shù)者；中等傷（

8、moderate damage）：廣泛（extensive） 軟組織傷、上下肢開放骨折、肢體擠壓傷（crush injury）、機械性呼吸道阻塞、創(chuàng)傷性截肢及一 般腹腔臟器傷，喪失作業(yè)、生活能力，需手術(shù)，無生命危險；重 傷（serious injury）：危及生命或治愈后有嚴(yán)重殘疾,conspectus,創(chuàng)傷評分（trauma scoring），是一種相對量化的分類方法（量化+權(quán)重），以計分的形

9、式估計創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，分為院前評分（pre-hospital trauma score ）和院內(nèi)評分常用評分： PHI（院前指數(shù)）、TI（創(chuàng)傷指數(shù)）、TS（創(chuàng)傷評分）、RTS（修正創(chuàng)傷評分）、AIS（簡明傷定級）、 ISS（損傷嚴(yán)重度評分）,conspectus,TS(1981): 5 4 3 2 1 0Respiration -

10、 10-24 25-35 ＞35 ＜10 無”amplitude - - - - 波動 淺 收縮壓 - ＞90 70-90 50-69 ＜50 0毛細(xì)血管 充盈 - - - 正常 遲緩 不 G* 14-15

11、 11-13 8-10 5-7 3-4 0＜12：重傷,conspectus,RTS： 4 3 2 1 0Respiration ＞29 10-29 6-9 1-5 0 收縮壓 - ＞89

12、 76-89 50-75 1-49 G* 13-15 9-12 6-8 4-5 3 ＜11：入院治療Mortality： 12 → ＜1% 10 → 12%

13、 8 → 33% 6 → 66% 4 → 70% 2 →＞99%,conspectus,G：Glasgow coma scale ( GCS 1974 ) 運動反應(yīng) 語言反應(yīng) 睜眼

14、反應(yīng) 1 × × × 2 伸展 ？ 刺痛 3 過屈

15、 錯亂 呼喚 4 屈曲 不當(dāng) √ 5 定位 √ 6 √ 總分： 13-15 輕癥

16、 9-12 中型 3-8 重型,conspectus,二.病理（pathology）：wound agent → local + systemic 防御性反應(yīng) → 維持 機體內(nèi)環(huán)境（internal environment）的穩(wěn)定local + systemic → 相互促進 → 惡性循環(huán)（vi

17、cious circle）/ 過度反應(yīng)（overreact） → trauma,conspectus,（一）局部反應(yīng)（local reaction）：組織結(jié)構(gòu)（organization structure）破壞 / 細(xì)胞變性（cell degeneration）/ 微循環(huán)障礙（microcircul- -ation disturbance）/ 病原微生物（pathogenic micro

18、organism）入侵異物（foreign matter）存留 → local 炎癥（inflammation）* * 變性（denaturalization）、滲出（exudation）、增生 （hyperplasia）→ 紅、腫、熱、痛,conspectus,（二）全身反應(yīng)（general reaction）：wound agent → 一系列（a series of）神經(jīng)內(nèi)分泌 （neur

19、oendocrine）活動 → 各種功能和代謝改變 → 非特異性（Non-specific）應(yīng)激反應(yīng)（emergency reaction）傷后反應(yīng)首先表現(xiàn)在neuroendocrine system,conspectus,下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸 + 交感神經(jīng)-腎上腺 髓質(zhì)軸 →兒茶酚胺（catecholamine，CA）、腎 上腺皮質(zhì)激素（adrenocortical hormone，ACH）

20、、 ADH、生長激素和胰高血糖素腎素－血管緊張素－醛固酮（aldosterone，ALD） 系統(tǒng)也被激活,conspectus,代謝（metabolize）變化： Neuroendocrine system → 機體處于分解代謝 （catabolism），BMR↑，能量消耗↑，糖、蛋白 質(zhì)、脂肪分解↑，糖異生*↑→ 氮負(fù)平衡（negative nitrogen balance）、H2O、Na+潴留、排

21、 K+↑,conspectus,糖異生：非糖前體物質(zhì)如丙酮酸、乳酸、大多數(shù)aa、三羧 酸循環(huán)中間代謝物轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟呛吞窃倪^程，作用在于 維持體內(nèi)正常血糖濃度，在糖來源不足時，利用非糖物質(zhì) 轉(zhuǎn)化保證血糖相對穩(wěn)定。劇烈運動時產(chǎn)生大量乳酸，在肝 臟中可經(jīng)糖異生途徑轉(zhuǎn)化成糖，對防止乳酸酸中毒及更新 糖原有一定意義。,conspectus,（三）組織修復(fù)（repairment）和創(chuàng)傷愈合（healing）：Repairm

22、ent的基本方式： 增生的細(xì)胞和間質(zhì)（mesenchyma）再生（regene- -ration）、填充、連接或替代完全/不完全（incomplete）修復(fù)1.Repairment的基本過程：local inflammation：傷后立即發(fā)生，3-5d 血管和細(xì)胞反應(yīng)、免疫應(yīng)答、 纖維蛋白溶解…,conspectus,細(xì)胞增殖分化和肉芽組織（gr

23、anulation tissue）生成： 成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞增殖 + 毛細(xì)血管（capillary vessel）→ granulation tissue組織塑形： 新生組織的改構(gòu)和重建2.Healing types：一期愈合（primaryhealing）： 修復(fù)以原來細(xì)胞為主 + 少量纖維組織，無感染、壞死（necrosis）

24、 結(jié)構(gòu)、功能均修復(fù)良好，,conspectus,二期愈合（healing by second intention）： 纖維組織修復(fù)為主 結(jié)構(gòu)、功能修復(fù)不完善3.影響healing的因素：local：感染（infection）、foreign matter、血運障礙、 治療措施不當(dāng)（如：包扎過緊）systemic：營養(yǎng)不良（

25、malnutrition）、免疫功能低下、全 身疾患…,,,一期愈合,二期愈合,conspectus,（四）創(chuàng)傷complication：Infection： opened injury → infection closed injury如累及呼吸道/胃腸道→infection 可能存在特殊性感染休克： 早期：失血性～

26、 晚期：感染性～,conspectus,脂肪栓塞綜合征： 多發(fā)性骨折 → 肺應(yīng)激性潰瘍： 胃、十二指腸、小腸 → 出 血、穿孔 凝血dysfunction： 凝血物質(zhì)消耗Organ dysfunction： ARF、ARDS…,第二節(jié) Diagnosis and Treatment,一. Diagnosis：明確部位（locat

27、ion）、性質(zhì)（character）、程度（degree）、 systemic變化及complication ，特別是創(chuàng)傷相鄰或遠(yuǎn)處內(nèi)臟器 官是否損傷及其程度Medical history +GE(general examination)+Accessory examination（一）受傷史 傷員、現(xiàn)場目擊者、護送人員及/或家屬 → 受傷的經(jīng)過、癥狀（symptom）及PH(past history

28、）,Diagnosis and Treatment,受傷情況：了解致傷原因 → type、character & degree傷后表現(xiàn)及演變過程： 針對不同部位創(chuàng)傷 → 相應(yīng)臟器情 況/已采取的措施PH：有無其它疾病，如高血壓、糖尿病、肝硬化等，用 藥史，過敏史（allergic history）（二）PE（physical examination）先整體觀察，區(qū)分輕重。生命體征平穩(wěn)者，進一步詳查；

29、傷情較重者，先急救，再逐步檢查,Diagnosis and Treatment,1.全身情況（general conditions，GC）檢查可采取臨床的一般步驟R、P、Bp、T意識、面容、體位、姿態(tài)必須注意的sign：T↓，Bp ↓，意識失常，呼吸急促，脈速，發(fā)紺…2.根據(jù)受傷史或突出的sign，全面詳查3.對于opened injury，必須仔細(xì)觀察，注意傷口形狀、大小、 邊緣、深度及污染情況、出血性狀、外露組織、

30、 foreign matter及傷道位置等注意有無多處損傷,Diagnosis and Treatment,（三）Accessory examination選擇必須的項目 1.實驗室檢查（laboratory examination） Blood RT：WBc、HCT Urine RT 電解質(zhì) BUN、Cr AMY,Diagnosis and Treatment,2.穿刺（pun

31、cture）和導(dǎo)管檢查： 診斷性（腹腔/胸腔）穿刺（diagnostic peritoneocentesis） 腹腔穿刺灌洗 導(dǎo)尿及灌洗，記尿量/h CVP監(jiān)測 心包穿刺,Diagnosis and Treatment,3.影像學(xué)檢查（Imaging findings）：X－ray：骨折、氣胸、血胸、肺病變或腹腔積氣，foreign matter大小、形狀和位置CT：顱腦損傷、某些腹部實質(zhì)器官

32、及腹膜后損傷BUS：胸、腹腔積血，肝、脾包膜內(nèi)破裂DSA：確定血管損傷和某些隱蔽器官損傷* 嚴(yán)格指征下的手術(shù)探查（operations research）,Diagnosis and Treatment,（四）創(chuàng)傷檢查的注意事項（notes）：及時正確的diagnosis對后續(xù)治療意義重大，注意：① 危重情況如窒息、大出血、心搏驟停、張力性氣胸等，必 須立即搶救，不能因檢查而耽誤；② 步驟盡量簡捷，問Medical

33、 history和PE可同時進行，動作 謹(jǐn)慎輕巧，切勿加重?fù)p傷；③ 重視癥狀明顯的部位，同時仔細(xì)尋找隱蔽的損傷；④ 接收批量傷員時，不可忽視異常安靜的病人；⑤ 難以明確診斷的損傷，應(yīng)在對癥處理過程中密切觀察，爭取盡早確診,Diagnosis and Treatment,二.Treatment注意早期急救處理基本原則一致（一）First aid：Aim：挽救生命Notes：優(yōu)先解除危及生命的情況，初步控制并盡量穩(wěn)定

34、傷 情，再進行后續(xù)處理，為轉(zhuǎn)送和后續(xù)治療創(chuàng)造條件；必須優(yōu)先搶救：心跳、呼吸驟停，窒息、大出血、張力性氣 胸和休克等；常用急救技術(shù)：復(fù)蘇（resuscitation）、通氣、止血、包扎、 固定和后送等,Diagnosis and Treatment,1.Resuscitation： 心跳、呼吸驟停時，現(xiàn)場行體外心臟按壓 + 口對口人工呼吸；急診室(車)：呼吸面罩 + 手法 加壓給氧 / 氣

35、管插管接呼吸機支持呼吸；心電監(jiān) 測：電除顫，開胸心臟按壓、藥物除顫，兼顧腦復(fù)蘇,Diagnosis and Treatment,,Diagnosis and Treatment,2.通氣（ventilate）：呼吸道（airway）阻塞迅速導(dǎo)致窒息，必須盡快解除阻塞，維持airway通暢Airway阻塞原因：①頜面、頸部損傷，血液、血凝塊、骨碎片、軟組織塊、嘔出物和分泌物及異物阻塞，頸部血管傷形成血腫壓迫，或氣管直接受損；②

36、 重型顱腦傷致深度昏迷，下頜及舌根后墜，口腔分泌物和嘔吐物吸入或堵塞；③ 吸入性損傷，喉及氣道粘膜水腫；④ 肺部爆震傷，肺出血或氣管損傷,Diagnosis and Treatment,根據(jù)受傷史及部位，傷員面色及口唇缺氧、青紫發(fā)紺、呼吸困難、痰鳴音或氣道阻塞、呼吸急促等，可判定airway阻塞解除airway阻塞方法：手指掏出：抬起下頜：環(huán)甲膜穿刺 / 切開：氣管插管：氣管切開：,Diagnosis and Tr

37、eatment,3.止血（hemostasis）：動脈血：間歇性噴射 靜脈血：持續(xù)性涌出 毛細(xì)血管：緩慢滲血常用止血方法：指壓法：加壓包扎法：填塞法：止血帶法：不能過緊，放松1－2min/h，總時間＜4h,Diagnosis and Treatment,4.包扎（banding）：aim：保護傷口，減少污染，壓迫止血，固定骨折、關(guān)節(jié)，止痛材料：繃帶，三角巾，四頭帶5.固定（fixation）：適應(yīng)癥：

38、骨折、較重的軟組織損傷notes：先牽引及矯正畸形范圍：骨折遠(yuǎn)近兩個關(guān)節(jié),Diagnosis and Treatment,6.搬運（carrying）：①背：②夾：③拖： ④抬：⑤架：對骨折傷員，特別是脊柱損傷者，搬運時必須保持傷處穩(wěn) 定，切勿彎曲或扭動；對coma者，搬運時必須保持airway通暢，可采用半臥位或側(cè)臥位,Diagnosis and Treatment,,Diagnosis and Treatment

39、,（二）進一步救治：現(xiàn)場急救后送到救治機構(gòu)，即應(yīng)對其傷情進行判斷、分 類，然后采取針對性措施進行救治1.判斷傷情：①第一類：致命性創(chuàng)傷，作短時緊急復(fù)蘇，應(yīng)迅速手術(shù)；②第二類：生命體征（vital sign）尚平穩(wěn)，可觀察或復(fù)蘇1- 2h，爭取時間作好交叉配血（cross matching）及必要檢 查，作好手術(shù)準(zhǔn)備；③第三類：潛在性創(chuàng)傷，性質(zhì)尚未明確，可能需要手術(shù)，應(yīng) 密切觀察，作進一步檢查。,Diagno

40、sis and Treatment,2.呼吸支持：維持airway通暢，必要時氣管插管/切開；張力性氣胸：穿刺排氣/閉式引流；開放性氣胸：封閉傷口后閉式引流；多根肋骨骨折引起反常呼吸，先用加墊包扎或肋骨牽引限 制部分胸廓浮動，再行肋骨固定；外傷性隔疝，氣管插管，人工呼吸，再行手術(shù)整復(fù)。,Diagnosis and Treatment,3.循環(huán)支持：積極抗休克；對循環(huán)不穩(wěn)定或休克傷員，建立一條以上v 通道，必要時鎖

41、骨下v或頸內(nèi)v穿刺或周圍v切開插管。盡 快恢復(fù)有效循環(huán)血量，維持循環(huán)穩(wěn)定；在擴容的基礎(chǔ)上，酌情使用血管活性藥物；對心搏驟停應(yīng)立即胸外按壓，藥物或電除顫；心包填塞者 應(yīng)立即行心包穿刺* 骼/下腔v損傷，腹膜后血腫，禁止經(jīng)下肢v輸血或輸液，以免傷處出血增加,Diagnosis and Treatment,4.鎮(zhèn)靜止痛和心理治療： 在不影響病情觀察的情況下可用藥物鎮(zhèn)靜、止痛。無coma、癱瘓者ip或im 度冷丁

42、75-100mg或嗎啡5-10mg止痛；心理治療很重要，利于康復(fù)5.防治感染：遵循無菌術(shù)操作原則，使用抗菌藥物。opened injury + TAT抗菌藥在傷后2-6h內(nèi)起預(yù)防作用，延遲用藥起治療作用,Diagnosis and Treatment,6.密切觀察： 對嚴(yán)重創(chuàng)傷懷疑有潛在性損傷者，必要時進行監(jiān)測和 進一步檢查，發(fā)現(xiàn)變化及時處理；7.支持治療： 維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保護重要臟器功能

43、，給予營養(yǎng)支持。,Diagnosis and Treatment,（三）急救程序（Emergency Medical Procedures）：在急救過程中，遵循一定程序可提高效率，防止漏診；基本原則：先救命，后治傷步驟：① 把握R、Bp、P、意識和瞳孔等Vital sign，視察傷部，迅速 評估傷情；② 對VS改變迅速反應(yīng)，如心肺復(fù)蘇、抗休克及緊急止血等；③ 重點詢問受傷史，分析受傷情況，仔細(xì)PE；④ 實施各種診斷性

44、穿刺或必要的AE；⑤ 進行確定性治療，如各種手術(shù)等,Diagnosis and Treatment,（四）批量傷員的救治：分清輕、重傷。對一般輕傷者，就地醫(yī)療處理后即可轉(zhuǎn)有 關(guān)部門，主要力量用以搶救重傷員；重傷員中確定優(yōu)先救治者，給予必要處理后按輕重緩急組 織后送；在后送前或途中，向有關(guān)機構(gòu)報告?zhèn)?、初步診斷及已作 處理，密切注意傷情變化，作相應(yīng)的應(yīng)急處理；救治機構(gòu)接收成批傷員后，應(yīng)迅速檢傷分類，組織搶

45、救,Diagnosis and Treatment,(五) Treatment of closed injury臨床上多見：淺部軟組織contusion 、扭傷 contusion多因鈍性外力打擊導(dǎo)致部分組織細(xì)胞受損，微血管破裂出血，繼而發(fā)生炎癥。臨床表現(xiàn)：疼痛、腫脹、觸痛，或皮膚發(fā)紅，繼而皮下青紫瘀斑； 治療：常用物理療法，初期局部冷敷，12h后改熱敷或紅外線治療，或包扎制動，po云南白藥等；

46、 血腫形成時加壓包扎； 如contusion由強大暴力所致，須檢查深部組織有無 損傷，以免因漏診和延誤造成嚴(yán)重后果,Diagnosis and Treatment,閉合性骨折、脫位先予復(fù)位（reduction），然后根據(jù)情況選用各種外或內(nèi)固定制動（immobilization）；頭部、頸部、胸部、腹部等的closed injury，都可造成 深部組織、器官損傷，甚至危及生命，須仔細(xì)檢查、診

47、斷、采取相應(yīng)措施,Diagnosis and Treatment,（六）Treatmnet of opened injury：擦傷、表淺小刺傷、切割傷 → 非手術(shù)療法，否則 → 手術(shù)清潔傷口(cleaning wound)(無菌手術(shù)切口) → 直接縫合污染傷口(contaminated wound)(有細(xì)菌污染而尚未構(gòu)成感染) 早期為污染傷口 → 清創(chuàng)術(shù)，直接縫合或者延期縫合感染傷口 → 先引流較深創(chuàng)傷 → 仔

48、細(xì)探查和修復(fù)；foreign matter 盡量取出；如果多或者摘取可能造成嚴(yán)重?fù)p 傷時衡量利弊im 破傷風(fēng)抗毒素（12h內(nèi)起預(yù)防作用）污染、感染傷口 → 抗菌藥,Diagnosis and Treatment,臨床上多見的淺部opened injury： 淺部小刺傷(pricking wound)，因細(xì)菌污染，可引起感染、foreign matter；出血 → 壓迫3-5min 70% 酒精或碘附原液涂擦，包扎，

49、保持干燥24-48h；foreign matter應(yīng)設(shè)法拔出，然后消毒和包扎。 淺部切割傷(incised wound)，多為刀刃、玻璃片等 造成，傷口長度、深度可不同。邊緣較平整，少數(shù)因破碎 而較粗糙。出血可呈滲溢或涌溢狀，個別小動脈破裂呈噴 射狀，經(jīng)過處理可止血、閉合。局部炎癥有輕度疼痛、紅 腫，感染時加重 + fever；如化膿則不能順利愈合,Diagnosis and Treatment,淺部切割傷：

50、 根據(jù)傷口具體情況清創(chuàng)、修復(fù) 1.淺表小傷口： 1cm±的皮膚、皮下淺層組織傷口，用等滲鹽水棉球 蘸干凈，再用70%酒精或碘附消毒外周皮膚 → 一條小蝶 形膠布固定創(chuàng)緣對合皮膚，再在皮膚上涂碘附，外加包 扎。涂碘附Qd（1w）；10d±除去膠布； 僅有皮膚層裂口，可用“創(chuàng)可貼”，但應(yīng)消毒,Diagnosis and Treatment,2. 一般傷口的處理：

51、 開放性傷口常有污染，應(yīng)行清創(chuàng)術(shù)(debridement) 將污染傷口變成清潔傷口，為healing創(chuàng)造良好條件； 清創(chuàng)越早越好，6-8h內(nèi)清創(chuàng)，可達primaryhealing ；清創(chuàng)步驟： 無菌敷料覆蓋傷口，無菌刷和肥皂液清洗周圍皮膚； 去除敷料，取出異物、血塊及脫落的組織碎片，生理鹽 水反復(fù)沖洗；,Diagnosis and Treatment,常規(guī)消

52、毒、鋪巾；切除創(chuàng)緣皮膚1-2 mm，必要時擴大傷口，肢體部位應(yīng)沿縱 軸切開，經(jīng)關(guān)節(jié)的切口應(yīng)作S形切開；由淺至深切除失活組織，清除血腫、凝血塊和異物，對損 傷肌腱和神經(jīng)酌情修復(fù)或用周圍組織掩蓋；徹底止血；用生理鹽水反復(fù)沖洗，污染重用3%過氧化氫溶液清洗后再以生理鹽水沖洗；徹底清創(chuàng)后，傷后時間短、污染輕的傷口可縫合，但不宜過密、過緊，以邊緣對合為度；縫合后消毒皮膚，外加包扎，必要時固定,Diagnosis and

53、Treatment,如污染較重或時間已超過傷后8-12h，但無明顯感染，皮 膚縫線暫不結(jié)扎，留置鹽水紗條引流；24-48h后仍無明顯 感染，可將縫線結(jié)扎；如已感染，則取下縫線按infected wound處理；3.感染傷口的處理： 等滲鹽水或呋喃西林紗條濕敷引流，促進granulation tissue生長（表面呈粉紅色、顆粒狀突起，擦之滲血）；創(chuàng)緣皮膚有新生，傷口收縮。如肉芽水腫，用高滲鹽水濕敷；如肉

54、芽生長過多，超過創(chuàng)緣平面，可用10%AgCl涂表面，用等滲鹽水棉簽擦去；,Diagnosis and Treatment,（七）康復(fù)治療（Rehabilitation）： 主要包括物理治療和功能練習(xí)（骨折和神經(jīng)損傷等）,第三節(jié) 戰(zhàn)傷救治原則,戰(zhàn)傷(military injury，war wound )一般是指在戰(zhàn)斗中 由武器直接或間接造成的各種損傷現(xiàn)代戰(zhàn)爭中，多種因素造成的復(fù)合傷（combined injuri

55、es）明顯↑，如火器傷+燒傷，燒傷+沖擊傷等；使用核武器和化學(xué)武器時，還可發(fā)生放射復(fù)合傷（com- bined radiation injury）和化學(xué)復(fù)合傷（chemical combined injury）,Principle,戰(zhàn)傷的救治： 采用分級救治(階梯治療)的形式，由梯次配置于戰(zhàn)區(qū)和后方的各級救治機構(gòu)分工負(fù)責(zé)，在保持繼承性和連續(xù)性的前提下共同完成。 在分級救治過程中，檢傷分類可最大限度地提高救治工

56、作的效率，使救治過程高效、有序。,Principle,救治技術(shù)，強調(diào)火線急救，挽救生命，包括保持airway通 暢、止血、包扎、固定和搬運、后送等；在檢傷分類基礎(chǔ)上，積極抗休克，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定；傷口處理原則：盡早清創(chuàng)，除頭、面、手和外陰部外，一 般禁止初期縫合。此外，還應(yīng)注意止痛、抗感染及后送途 中的治療問題。,Principle,火器傷：以火（炸）藥為動力發(fā)射的投射物所引起的損傷，是戰(zhàn)時最常見的損傷，一

57、般由高速彈丸或彈片等擊中人體造成；特點：組織損傷重、范圍大、易感染；前沖力直接擊穿或切割路徑上的組織形成“原發(fā)傷道”；側(cè)沖力使組織形成比原發(fā)傷道直徑大數(shù)倍－數(shù)十倍的瞬時空腔，此空腔可擠壓和牽拉周圍組織形成挫傷區(qū)；挫傷區(qū)外為震蕩區(qū)；易造成復(fù)雜的傷道和多部位、多器官損傷,Principle,治療： 全面了解傷情，積極防治休克，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定；局部治療： 盡早清創(chuàng)，充分顯露傷道，清除壞死和失活的組織；

58、 清創(chuàng)后不宜一期縫合；保持傷口引流3-5d后延期縫合； 積極抗感染和支持治療。,Principle,沖擊傷（blast injury）：是沖擊波的超壓和負(fù)壓引起 的損傷，主要造成含氣器官如肺、聽器和胃腸道的損害， 強超壓還可導(dǎo)致內(nèi)臟破裂和肋骨骨折等，但較少造成體表 損傷；特點：多處受傷、復(fù)合傷多、傷情重、發(fā)展快、死亡率 高；單純沖擊波致傷時，體表無損，但常有不同程度的內(nèi) 臟

59、損傷，“外輕內(nèi)重”；沖擊傷合并其他損傷時，體表損傷較顯著，內(nèi)臟損傷易被 掩蓋，易漏診、誤診；,Principle,肺部blast injury病理改變：肺出血 + 水腫 輕者有短暫胸痛、胸悶；重者呼吸困難、發(fā)紺及口鼻流出血性泡沫樣液體，部分可在24－48h后發(fā)展為ARDS；聽器blast injury主要表現(xiàn)：耳聾、耳鳴、耳痛、眩暈、頭 痛等，外耳道流出漿液或血性液體，可有鼓膜破裂；Blast i

60、njury治療關(guān)鍵： 早期、正確的diagnosis，principle和其他傷類似；,Principle,肺blast injury應(yīng)掌握輸血、輸液量和速度，以免引起或加 重肺水腫；中耳blast injury禁止填塞、沖洗或滴注藥液；Combined injuries是多種wound agent共同作用的結(jié)果，各因素間常有相互加重的復(fù)合效應(yīng)，通常嚴(yán)重，具有死亡 率高、休克發(fā)生率高、感染發(fā)生早而重等特點；