下肢創(chuàng)傷 ppt課件

1、周寧峰東方醫(yī)院 骨科 脊柱外科Department of OrthopedicsShanghai East Hospital,下肢損傷,骨不僅僅是骨骼，還涉及軟組織（肌肉、韌帶、血管、神經(jīng)），甚至內(nèi)環(huán)境。,,High-Energy Injury,骨折和骨折愈合是涉及生物學(xué)和力學(xué)的過程,Low- Energy Injury,主要內(nèi)容,股骨頸、粗隆間骨折 分類、臨床表現(xiàn)、治療原則股骨干骨折 移位機(jī)理、治療原則脛腓骨、髕

2、骨骨折 分類、治療方法髖關(guān)節(jié)脫位 分類、臨床表現(xiàn)和復(fù)位方法,了解（自學(xué)）,膝關(guān)節(jié)半月板損傷 機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷髕骨脫位,Anatomy of Proximal Femur,,,,,Femoral Head,Femoral Neck,Small Trochanter,Big Trochanter,,,IntertrochantericRegion,,一、 股骨頸骨折,Fracture of Femoral Ne

3、ck,Anatomy Review,頸干角約為127 °。頸干角大于正常為髖外翻，小于正常為髖內(nèi)翻。,前傾角 股骨頸的長軸與股骨的冠狀面形成的角度正常為12－15°,Anatomy of Proximal Femur,股骨矩,,,,,,壓力性骨小梁Compression,結(jié)構(gòu)特點,,Ward三角,,張力性骨小梁Tension,Blood Supply,①圓韌帶支②骨干滋養(yǎng)動脈③關(guān)節(jié)囊支：來自旋股內(nèi)、外

4、側(cè)動脈的吻合，是主要血液供給來源。不愈合 or股骨頭缺血壞死,,①,,②,,,,,,③,,,,,,,股骨頸骨折Fracture of Femoral Neck,外傷史老年：間接暴力—低能損傷。青壯年：直接暴力—高能損傷體征短縮外旋畸形。局部壓痛，軸向叩擊痛（+）功能障礙：部分患者仍能走路或騎車,按骨折部位,頭下型,經(jīng)頸型,基底型,骨折類型及移位,,Pauwels分類法,Pauwels角：骨折線與股骨干垂直線所成

5、的角度角度越大，剪式應(yīng)力越大，骨折越不穩(wěn)定。,骨折類型及移位,外展型： Pauwels角50°,Garden分類,按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折 Ⅱ型：無移位的完全骨折Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位,骨折類型及移位,影像學(xué)檢查,X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位螺旋CT三維重建MR：隱匿性骨折骨掃描：股骨頭缺血,值得注意！,外展型骨折 內(nèi)收型骨折,,,處理不當(dāng),老年女性，左髖疼痛，無明確外傷史

6、；X片：股骨頸下方細(xì)小的硬化區(qū)MR：股骨頸T1信號減弱診斷：股骨頸不全骨折,Femoral Neck Fracture,治療（treatment）,保守治療1.部分穩(wěn)定型 無移位的外展 “嵌插”型骨折2.全身情況差無法手術(shù)者手術(shù)治療大部分患者,牽引或“丁” 字鞋：防外旋、短縮,功能鍛煉,股骨頸骨折治療 3枚螺紋釘,移位較小青壯年患者X線下閉合復(fù)位簡單、加壓固定對股骨頭損傷小,股骨頸骨折治療 滑動鵝頭

7、釘,老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。人工全髖關(guān)節(jié)置換人工股骨頭置換,股骨頸骨折治療 人工關(guān)節(jié)置換術(shù),Outcome,痊愈畸形愈合 骨不連股骨頭無菌性壞死骨關(guān)節(jié)炎影響因素年齡、骨折類型、移位、復(fù)位內(nèi)固定質(zhì)量,,股骨頭缺血性壞死,壞死率：20－35％出現(xiàn)時間：2月－5年決定于股骨頭血管的破壞程度和側(cè)枝循環(huán)形成治療：帶蒂骨瓣或人工關(guān)節(jié)置換,二、股骨粗隆間骨折,Intertrochante

8、ric Fracture,特 點,年齡高于股骨頸骨折（高6歲）屬于關(guān)節(jié)囊外骨折，極少發(fā)生不愈合極少發(fā)生股骨頭無菌壞死常遺留髖內(nèi)翻畸形,Evans' classification,目的：評價穩(wěn)定性按骨折線方向分： 順粗隆間線型 逆粗隆間線型,診 斷,診斷多無困難，注意 排除其他部位的骨折（肱骨外科頸、橈骨遠(yuǎn)端）合并各種內(nèi)科疾病，身體耐受性差，并發(fā)癥發(fā)生率高。,治 療,目的：降低死亡率減少髖內(nèi)翻的發(fā)生率

9、,固定器材的選擇,釘-板系統(tǒng) 髓內(nèi)固定系統(tǒng) 外固定架,,,,,,,,,,,三 股骨干骨折 占全身骨折的4-6％,Femur shaft fracture,股骨——最長、最粗、承力最大的管狀骨,強(qiáng)度大－強(qiáng)大暴力周圍肌肉豐富股骨嵴－復(fù)位標(biāo)志 滋養(yǎng)動脈,,病因及分類,直接暴力,間接暴力,重物擊傷車輪輾壓火器傷等,粉碎、蝶形、橫行骨折,高處墜落機(jī)器絞傷,斜形、螺旋形骨折,,,按部位分 上 1/3；

10、中 1/3；下 1/3,骨折移位機(jī)理,受肌肉牽拉、暴力方向大小、體位、搬運(yùn)因素影響,,臨床表現(xiàn)與診斷,疼痛劇烈、壓痛、脹腫、畸形和骨擦音和肢體短縮、功能障礙。X線片合并多發(fā)傷或內(nèi)臟傷失血性休克（常達(dá)1000-1500毫升）注意神經(jīng)、血管損傷,治 療 原則：首先穩(wěn)定全身狀況,非手術(shù)療法  牽引:過渡性治療手段；手術(shù)禁忌者,8－10W肌肉等長收縮,Braun架,用于3歲以內(nèi)兒童，否則肢體末端壞死。不強(qiáng)求解剖復(fù)位

11、，成角<10°重疊<2厘米,不會影響功能。注意觀察末稍血運(yùn)。,懸吊牽引法bryant,,,,,男性 40歲 127152,,女性 朱妹珍 76 120766,,髓內(nèi)針固定,開放復(fù)位閉合復(fù)位,,,,外固定架,四　髕骨骨折,Fracture of patella,髕骨 最大的籽骨 杠桿 伸膝裝置,Anatomy,致傷原因及骨折類型,直接暴力：粉碎性骨折間接暴力：股四頭肌強(qiáng)烈收縮，伴髕旁支持帶撕裂。橫形或上、下極撕

12、脫骨折,臨床表現(xiàn)及診斷,膝關(guān)節(jié)積血，腫脹、疼痛，髕前可觸及凹陷膝關(guān)節(jié)活動困難，不能主動伸直浮髕試驗（+） X線片,移位橫行骨折，環(huán)扎固定克氏針張力帶鋼絲固定，固定作用強(qiáng)，術(shù)后早期進(jìn)行功能活動。,治療,8字張力帶鋼絲,記憶合金聚髕器,五　脛腓骨骨干骨折,Tibia and Fibula Fracture,Anatomy,1,,,1.脛骨嵴 復(fù)位標(biāo)志2.中下1/3，三棱形、四邊 形交界處骨折好發(fā)3.開放性骨

13、折4.上1/3易發(fā)生血管損傷； 下1/3骨折：延遲/不愈合5.腓骨頸骨折－腓總N損傷6.四個骨筋膜室,,致傷原因及骨折類型,約占四肢骨折10-15%直接暴力：同一平面橫形或粉碎骨折，多為開放骨折。間接暴力：長斜或螺旋形，骨折經(jīng)骨間膜傳導(dǎo)，可位于不同平面。,診斷,局部疼痛、腫脹和畸形等骨折的體征較顯著X線檢查可確定骨折的類型和移位情況,血管神經(jīng)損傷：脛骨上1/3骨折骨筋膜室綜合癥,5P—pulse, pallor,

14、 paralysis, paresthesia and pain,注意!!,,,Treantment,,Operation,,Operation,,,,,,,,,Rehabilitation,,治療：,（1）手法復(fù)位和外固定：注意松緊度，定期復(fù)查X線（2）跟骨牽引：避免過度，不愈合（3）切開復(fù)位內(nèi)固定,目的：恢復(fù)長度、矯正成角旋轉(zhuǎn)畸形、恢復(fù)脛骨上下關(guān)節(jié)面平行關(guān)系。,髓內(nèi)釘固定,鋼板內(nèi)固定,,外固定支架 嚴(yán)重的開放性骨折,六 髖

15、關(guān)節(jié)脫位,Dislocation of the hip joint,Anatomy,杵臼關(guān)節(jié)肌肉韌帶,分類髖關(guān)節(jié)前脫位髖關(guān)節(jié)后脫位85-90%髖關(guān)節(jié)中心脫位,,,髖關(guān)節(jié)后脫位,機(jī)制 屈膝，屈髖內(nèi)收，膝部受力分類 單純脫位無骨折臼后緣單骨折臼后緣粉碎骨折臼壁有骨折合并頭骨折,,髖關(guān)節(jié)后脫位,診斷外傷史疼痛，功能障礙髖屈曲，內(nèi)收、內(nèi)旋下肢短縮，臀部可觸及股骨頭坐骨神經(jīng)損傷,髖關(guān)節(jié)前脫位,外傷，強(qiáng)大暴力髖部

16、疼痛、功能障礙髖外展、外旋，屈曲腹股溝觸及股骨頭股神經(jīng)/血管損傷X線,髖關(guān)節(jié)中心性脫位,強(qiáng)大暴力外傷史髖部腫脹，疼痛劇烈，功能障礙休克 內(nèi)臟損傷X線，CT,,治療,手法復(fù)位牽引，避免早期負(fù)重（3m)手術(shù),六 踝關(guān)節(jié)損傷,injury of ankle,Anatomy,組成：脛骨、腓骨遠(yuǎn)端、距骨體外踝、內(nèi)踝、后踝踝關(guān)節(jié)背屈位時穩(wěn) 定；跖屈位時，間隙 增大,不穩(wěn)定。,Ligament,內(nèi)側(cè)副韌帶最堅強(qiáng),,,

17、,,,,,,三角韌帶,Ligament,外側(cè)副韌帶最薄弱,臨床表現(xiàn)和診斷,踝部腫脹，淤斑。壓痛，活動障礙。內(nèi)翻或外翻畸形，嚴(yán)重者開放性骨折脫位。X線：踝正側(cè)位；脛腓骨全長。,治療,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折解剖復(fù)位固定牢固早期功能鍛煉基本原則：與暴力相反方向進(jìn)行復(fù)位,內(nèi)踝骨折,外踝骨折,七 距骨骨折,容易發(fā)生缺血性壞死,八 跟骨骨折,成年人較多高處墜落或擠壓傷除外脊柱骨折,骨不連少見常見創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、跟骨負(fù)重時疼痛,臨床表

18、現(xiàn),外傷史后跟疼痛、腫脹、變寬，壓痛明顯皮下瘀血，足弓消失，不能負(fù)重。是否伴脊柱骨折X線：側(cè)位與軸位，CT三維,跟骨骨折后,Bohler氏角,跟骨結(jié)節(jié)—跟骨后關(guān)節(jié)突連線與距跟關(guān)節(jié)面兩線的交角,正常,治療,原則：恢復(fù)距下關(guān)節(jié)解剖關(guān)系恢復(fù)Bohler角，正常的足弓高度方法：撬撥復(fù)位切開復(fù)位，植骨，內(nèi)固定,廣東中山醫(yī)科大學(xué)李佛保教授40年風(fēng)雨坎坷悟出許多不變中變變中不變的道理,,不管社會怎樣發(fā)展,醫(yī)道不變 — 醫(yī)者父

19、母心 醫(yī)學(xué)是良心事業(yè),不管學(xué)歷、職務(wù)變尊師愛生品德不變,生您父母，育您老師 一日為師，終生為父為人師表青出于藍(lán)而勝于藍(lán) 不過河拆橋,手術(shù)不是雜技,不管骨科手術(shù)歷史多久四個基本目的不變,恢復(fù)生命—Survival恢復(fù)支架—Suport恢復(fù)運(yùn)動—Sport恢復(fù)好看—Smart 4個S互相制約平衡,不管骨愈合方法有多少基本要素(3S)不變,血供—Supply穩(wěn)定—Stable應(yīng)力—Stress