創(chuàng)傷總論 ppt課件

1、1,創(chuàng)傷總論,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 骨科 劉長(zhǎng)貴,2,創(chuàng)傷的基本概念,創(chuàng)傷：由機(jī)械性致傷因子造成的損傷，為動(dòng)力作用造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙。,包括：機(jī)械損傷、凍傷、燒傷等。,,,3,創(chuàng)傷的分類,按致傷原因：銳器傷、鈍性傷、切線動(dòng)力傷、 火器傷、沖擊傷等,按部位：顱腦外傷、胸部外傷、 腹部

2、外傷、四肢外傷等。,按傷后皮膚粘膜完整性： 開(kāi)放損傷、閉合損傷。,按傷情輕重：輕傷、重傷。造成呼吸循環(huán) 意識(shí)等重要功能障礙為重傷。 （胸內(nèi)、顱內(nèi)、腹內(nèi)）,,,,,4,第一節(jié)、創(chuàng)傷的病理,創(chuàng)傷性炎癥：傷后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，主要表為 局部充血、水腫、炎性滲出。若無(wú)感 染，異物，則3~5天消退。,炎癥作用：1）中性粒細(xì)胞可

3、吞噬和消滅細(xì)菌 2）巨噬細(xì)胞可清除壞死組織 3）滲出的血漿纖維蛋白在組織間隙內(nèi)起支 架作用 4）局部血流量增加，為增生細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng),,,5,全身反應(yīng) 1 體溫變化：血腫及其他組織分解產(chǎn)物吸收所致。

4、 體溫中樞受損嚴(yán)重，可出現(xiàn)體溫過(guò)高或 過(guò)低。 2 內(nèi)分泌系統(tǒng)變化：疼痛、緊張、失血等刺激產(chǎn)生。 包括： （1）下丘腦--垂體軸釋放促腎皮質(zhì)激素（ACTH） 抗利尿激素（ADH）生長(zhǎng)激

5、素（GH）增多。 （2）腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺增多。兒茶酚胺使 腎血管收縮，灌流量減低，水份回吸收增多， 尿少。對(duì)維持血容量起到有利作用。 （3）腎上腺素增多使心率加快，心肌收縮加強(qiáng)， 外周和多數(shù)血

6、管收縮，保證心腦肺血供，維持 血壓。,6,創(chuàng)傷的病理,,,創(chuàng)傷后代謝反應(yīng)：,蛋白質(zhì)代謝：創(chuàng)傷后早期蛋白分解（主要是肌肉）增加， BUN增高一周左右逐漸減少，兩周左右恢復(fù)正常。糖代謝：肝糖原及肌糖原分解增加 ，血、尿糖增高。脂肪代謝：創(chuàng)傷后脂肪代謝增加，體重減輕。正常脂肪占體重的5－25％，禁食每天耗脂肪75－150克，嚴(yán)重創(chuàng)傷每天耗250－500克，。水、電解質(zhì)

7、、維生素代謝：T升高、R加快 、出汗多引起 水分丟失增加，K 升高( 細(xì)胞破壞釋放）， Na降低（水 潴留，鈉被沖淡）， Ca 降低等離子變化。VitC、 VitB1參與創(chuàng)傷后修復(fù),7,創(chuàng)傷的病理,,,創(chuàng)傷后循環(huán)系統(tǒng)變化,血溶量減少20-30%（約1000ml）時(shí)，血管收縮，心跳加快，維持血壓正常。心、腦血供不變，肝、腎、皮膚血供減少。,這種生理調(diào)節(jié)，帶來(lái)以下不良反應(yīng)： 局部

8、缺氧：選擇性血管收縮 腎小管壞死：缺血超過(guò)4-6小時(shí) 氧交換減少：肺循環(huán)受到影響，呼吸死腔增加 影響紅細(xì)胞攜氧能力：水分轉(zhuǎn)入血循環(huán)沖淡血液 低鉀血癥：鉀離子排出過(guò)多（從尿和汗中排出），乏力、嗜睡 血管活性物質(zhì)和細(xì)菌毒素增加：肝、腎和內(nèi)臟缺血,8,創(chuàng)傷的病理,,,創(chuàng)傷后臟器反應(yīng)：,心血管：減少皮膚、肌肉血流量，維持生命器官血供應(yīng)，病情平穩(wěn)后可自行調(diào)節(jié)。肺 ：因失血、創(chuàng)傷引起呼吸加快，

9、過(guò)度換氣造成低碳酸血癥即呼吸性堿中毒。換氣抑制出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥，呼吸性酸中毒。腎 ：因失血導(dǎo)致血流量減少，傷后分解產(chǎn)物損傷腎小管 引起腎損害腦 ：血流量不足引起低氧血癥，誘發(fā)腦水腫，發(fā)生躁動(dòng) 或嗜睡以至昏迷。胃腸道：應(yīng)激性潰瘍肝膽：較長(zhǎng)時(shí)間缺氧或休克，肝功異常。血液和骨髓：創(chuàng)傷早期白細(xì)胞增加，血小板減少。,9,創(chuàng)傷

10、后的免疫變化 ：發(fā)生紊亂。嚴(yán)重創(chuàng)傷后免疫功能常發(fā)生不同程度的抑制。中性粒細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞吞噬功能和殺菌作用降低，輔助T細(xì)胞減少，抑制T細(xì)胞增加，而發(fā)生感染。機(jī)體免疫功能發(fā)生紊亂或失調(diào)，即可低下也可亢進(jìn)。,,10,創(chuàng)傷組織修復(fù)的基本過(guò)程,1）炎性反應(yīng)：傷后5天內(nèi)，血液凝固和纖維蛋白溶解，微血管通透性增高，炎性細(xì)胞滲出，清除致傷因子和壞死組織，防止感染。2）組織增生和肉芽形成：傷后24-48小時(shí)，傷緣上皮細(xì)胞開(kāi)始增生，一部分基底細(xì)胞與真

11、皮脫落，向缺損區(qū)移行，并可見(jiàn)有絲分裂。3）傷口收縮和疤痕形成：傷后3-5天傷口邊緣開(kāi)始向中心移動(dòng)收縮以消除創(chuàng)面，恢復(fù)肌體組織的連續(xù)性。,11,第二節(jié) 創(chuàng)傷后的檢查,全 身 檢 查 生命體征：呼吸：是否>25次/分，是否100次/分，或微弱、觸不清，收 縮壓是否2秒。精神狀態(tài)：是否有意識(shí)障礙，語(yǔ)言對(duì)答或疼痛刺激 是否反應(yīng)遲鈍。,12,創(chuàng)傷

12、嚴(yán)重度評(píng)分法為ISS創(chuàng)傷簡(jiǎn)明定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（AIS）AIS將各種損傷由輕到重分為六級(jí)ISS評(píng)分是將人體分為6個(gè)區(qū)①頭顱②面部③胸部④腹部和盆腔⑤四肢與骨盆⑥體表。在計(jì)算時(shí)只將全身6個(gè)分區(qū)中損傷較嚴(yán)重的各分區(qū)取一最高AIS求其平方和 ISS≥16為重傷 ISS>20死亡率明顯增高ISS>50存活者少 ISS=75為極重度損傷,13,閉合性創(chuàng)傷檢查,閉合性創(chuàng)傷有些易于診斷如明顯骨折，有些缺乏臨床指征如嵌入骨折

13、實(shí)驗(yàn)穿刺：血?dú)庑?、腹腔臟器損傷，必要時(shí)需借助超 聲波檢查引導(dǎo)影像學(xué)檢查： X線：骨折脫位、金屬異物、胸腹游離氣體 B超：肝、脾、腎等臟器，局部積液 CT：顱腦損傷、髖臼骨折、不明顯骨折等 MRI：內(nèi)臟器官、脊髓損傷、骨盆損傷等，有金屬 異物禁用導(dǎo)尿術(shù)：用于泌尿系損傷探查術(shù)：高度懷疑有

14、內(nèi)臟破裂等,14,傷 口 檢 查,開(kāi)放傷口、有進(jìn)行性出血、開(kāi)放氣胸、腸管脫出，應(yīng)先作止血、堵塞、覆蓋 1、傷口大小、深度、形狀 2、傷口污染情況：清潔一期縫合，否則延期縫合 3、傷口的性狀：耳道、鼻腔流出腦脊液為顱底骨折； 捻發(fā)音、肌肉粉紅色、異味厭氧菌感染； 黃色

15、粘稠無(wú)味為葡萄球菌感染； 紅色稀薄無(wú)味膿液為鏈球菌感染； 灰白色粘稠、味臭為大腸桿菌感染； 綠色及臭味為綠膿桿菌感染 4、傷口內(nèi)異物存留：金屬可拍X光片，有時(shí)可用探針,15,,第三節(jié)、創(chuàng)傷的診斷,,,臨床表

16、現(xiàn)：,局部表現(xiàn)：創(chuàng)傷的輕重、部位和休克 程度可引起不同程度的 疼痛、腫脹、功能障礙。全身表現(xiàn)：體溫增高、脈搏增快，血壓下降，呼 吸加快口渴、尿少、乏力、失眠、食 欲不振。,16,創(chuàng)

17、傷的診斷,,創(chuàng)傷的診斷：確定部位、性質(zhì)、程度、 全身改變及并發(fā)癥。,詢問(wèn)病史：致傷原因、 傷后癥狀及演變 傷后處理、既往健康狀況,查體：生命體征、根據(jù)病史有重點(diǎn)檢查、 開(kāi)放損傷的檢查。,輔助檢查：化驗(yàn)室檢查、影相學(xué)檢查 穿刺、導(dǎo)管、中心靜脈壓測(cè)定,,,,17,創(chuàng)傷的診斷,,檢查創(chuàng)傷的注

18、意事項(xiàng)：,發(fā)現(xiàn)情況危重，（窒息、大出血等）應(yīng)立即搶救。檢查輕柔、快捷，不要加重?fù)p傷。重視癥狀明顯部位，同時(shí)尋找隱蔽損傷。接收多名患者時(shí)，不能忽視無(wú)聲息者。 診斷不明者應(yīng)密切觀查。,18,并發(fā)癥：,化膿性感染：1）開(kāi)放傷口 ， 2）閉合胸部誤吸后出現(xiàn)肺不張， 特殊感染 ：破傷風(fēng)和氣性壞疽創(chuàng)傷性休克：面色蒼白、不安、淡漠、脈搏增

19、 快、血壓下降多臟器功能衰竭：呼吸困難綜合癥（低O2血癥，彌漫性肺部浸潤(rùn)）、急性腎功能衰竭,,19,,首先解決危及生命的問(wèn)題,第四節(jié) 創(chuàng)傷的急救,一、通氣：窒息，保持通暢 氣道不通：異物堵塞、骨折移位、咽后壁血腫、舌墜、誤吸嘔 吐物 急救：垂背、指摳咽喉、口對(duì)口呼吸、插管、環(huán)甲膜穿刺二、心臟呼吸驟停的復(fù)蘇：心跳驟停4分鐘有效復(fù)蘇，存活 50%，超

20、 過(guò)10分鐘為零， 急救：平放、人工呼吸、胸外按壓三、止血: 1、指壓出血 2、加壓包扎止血 3、加墊屈肢止血：腘窩—小腿、足; 肘窩—前臂及手

21、 4、止血帶止血：類型：①充氣止血帶②橡皮止血帶 注意事項(xiàng)：上臂應(yīng)在上1/3，大腿應(yīng)在中上1/3，皮膚應(yīng)加墊，松緊適宜（阻斷動(dòng)脈出血），應(yīng)標(biāo)明止血帶時(shí)間，一小時(shí)放松一次，每次2-3分鐘,20,第四節(jié) 創(chuàng)傷的急救,四、包扎： ①繃帶包扎：環(huán)繞、螺旋爆炸，關(guān)節(jié)處8字繃 帶包 扎 ②注意事項(xiàng)

22、：傷口用無(wú)菌輔料或干凈布類，傷口或 周圍不要撒任何藥粉。脫出腸管不要 送回腹腔，原位包扎，四肢開(kāi)放骨折 也不要復(fù)位五、固定：充氣夾板、木板等，防止過(guò)送過(guò)緊，指、趾外

23、 露，肢體腫脹劇痛、麻木、發(fā)涼、蒼白為過(guò)緊六、搬運(yùn),21,,創(chuàng)傷的治療,,一般處理：,制動(dòng)及體位：半臥位-呼吸、抬高患肢-消腫、制動(dòng)-減少疼痛預(yù)防及治療感染：TAT、抗菌素鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和心理治療,閉合傷處理：小范圍軟組織損傷處理：早期冷敷骨折及脫位的處理腹腔及胸腔臟器損傷的處理：多數(shù)需急診手術(shù)頭部外傷的處理：腦震蕩，腦挫傷-脫水,,22,,創(chuàng)傷的治療,,全身治療,1、抗感染： （1）污

24、染較重、失活組織、凝血塊較多 （2）頜面、胃腸道、會(huì)陰部 （3）組織缺氧時(shí)間較長(zhǎng) （4）機(jī)體抵抗力低2、體液調(diào)整 （1）脫水：口渴、尿少、血液濃縮、血漿丟失需補(bǔ)充交替， 晶體:膠體=3:1或4:1 （2）血K+異常：組織破壞、輸血 K+ ↑ 嘔吐、腸瘺等 K+ ↓ （3）血清

25、鈣↓：大量輸血、胰腺損傷、高位腸瘺，應(yīng)補(bǔ)鈣 （4）酸堿失衡：低灌流、缺氧、分解代謝加速，可發(fā)生酸中 毒； 過(guò)度換氣可出現(xiàn)呼吸性堿中毒3、營(yíng)養(yǎng)支持：靜脈高營(yíng)養(yǎng),23,,創(chuàng)傷的治療,開(kāi)放損傷的處理：,清潔傷口的處理 污染傷口的處理感染傷口的處理 異物存留的處理：盡量取出；

26、 深部多者，保留觀察,,,,功能鍛煉：早期功能練習(xí)，減少肌肉萎縮等。,,,,傷口愈合分類：甲級(jí)愈合：邊緣對(duì)合良好，按期拆線。乙級(jí)愈合：傷口滲出、液化、裂開(kāi)，疤痕愈合。丙級(jí)愈合：傷口感染、化膿，處理后愈合。,,24,附一、軟組織清創(chuàng)術(shù),,,步驟：,清洗去污? 清理傷口 ? 縫合傷口,,注意事項(xiàng)：,認(rèn)真清洗消毒盡量清除異物、失活組織，保留重要血管、 神經(jīng)、肌腱傷口內(nèi)徹底止血按層縫

27、合，不留死腔傷口內(nèi)抗菌素的應(yīng)用,25,附二、傷口換藥,,方法：,無(wú)菌原則 放置引流 感染創(chuàng)面處理 觀察肉芽組織,,影響創(chuàng)傷修復(fù)的因素：,1.感染 2. 血運(yùn)差 3.低蛋白血癥4.慢性疾?。禾悄虿?，尿毒癥，肝硬化5.異物殘留或清創(chuàng)不徹底6.局部制動(dòng)不夠7.藥物影響：激素,26,第四節(jié)、創(chuàng)傷性休克,,,休克:是機(jī)體受到各種有害因素的強(qiáng)烈侵襲，迅速發(fā)生的神經(jīng)、內(nèi)

28、分泌、循環(huán)和代謝等重要機(jī)能障礙以致有效循環(huán)血量銳減，組織灌注不足，細(xì)胞急性缺氧等形成的多器觀功能障礙綜合癥。分類：低血容量、感染、心原性、神經(jīng)原性 和過(guò)敏性,,創(chuàng)傷性休克:是由于劇烈的暴力打擊，重要臟器損傷、大出血、使有效循環(huán)血量銳減，以及劇烈疼痛，恐懼等多種因素綜合形成的。,27,休克的臨床表現(xiàn)及診斷,,望診：神志： 早期：腦血流未明顯減少缺氧輕表

29、 現(xiàn)為煩躁、焦慮或激動(dòng)， 中期：休克加重、血壓低于50mmHg 表現(xiàn)為由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表情 淡漠、精神萎糜、反應(yīng)遲鈍、 意識(shí)模糊甚至昏迷 晚期：向不可逆休克方向發(fā)展

30、皮膚、粘膜色澤,28,觸診：脈搏加快，四肢溫度降低血壓變化：失血20~30%，出現(xiàn)低血壓 低血壓標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓低于80，脈壓差小于30，高 血壓患者較原來(lái)低于20%。尿量：持續(xù)監(jiān)測(cè)尿量、比重、PH值，正常尿量30-50ml/h中心靜脈壓：正常值：6-12cmH2o，CVP低于正常，表示血

31、 容量不足?；?yàn)室檢查：血細(xì)胞、血?dú)?、電解質(zhì)、尿常規(guī)、 尿素氮和尿肌酐,,,29,休克的治療,,休克急救：止血、止痛、固定肢體。,常規(guī)治療：,,,對(duì)因治療：積極處理原發(fā)灶恢復(fù)有效循環(huán)血容量： 補(bǔ)液目的 ：擴(kuò)溶、維持酸鹼平衡、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 補(bǔ)液的選擇：晶體、膠體、

32、全血，晶：膠=3~4：1 補(bǔ)液量的掌握：BP維持正常，尿量30~50ml/小時(shí)。45分鐘可補(bǔ)生 理鹽水或平衡液1000-2000ml血管活性藥物的應(yīng)用：腎上腺素、阿拉明、多巴胺和酚妥拉明,30,休克的治療,糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉維護(hù)臟器功能：心臟：根據(jù)不同情況而定。 腎 ：當(dāng)血容量補(bǔ)足

33、血壓維持在80mmHg以上 尿量仍不恢復(fù)，可用利尿劑，仍無(wú)尿， 為急性腎衰，應(yīng)透析。激素應(yīng)用：甲基強(qiáng)的松龍30mg/kg或地塞米松1-3mg/kg，一般 只用1-2次。其他：給氧、ATP、冰帽。,,