創(chuàng)傷八制 ppt課件

1、1,1,,姜亮 周方 北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科www.bysyguke.com,創(chuàng) 傷 TRAUMA,1,2,創(chuàng)傷,一、概論二、類型及程度三、病理及生理四、并發(fā)癥五、創(chuàng)傷救治,1,3,一、概論,概念概況特點(diǎn)原因發(fā)生過程,1,4,創(chuàng)傷—概況,目前全球死亡和殘疾的首要原因（1-35歲USA死亡）我國繼腫瘤、心、腦血管病之后第四位重要死因死亡及傷殘人群75%是青壯年最主要的原因－－交通傷全球每年因交通事故致

2、傷約1500萬，致死約70萬，1990’年美國平均每天有115人死于交通事故我國1960年的致傷18637人，致死5762人致傷56萬，致死11萬，相當(dāng)于每天因交通事故致傷1534人，致死301人！ 2002年社會(huì)發(fā)展把創(chuàng)傷的救治提到了前所未有的重要位置,1,5,國內(nèi)外現(xiàn)狀,美國：三級(jí)創(chuàng)傷中心歐洲：每個(gè)城市有固定的創(chuàng)傷中心中國：創(chuàng)傷基地籌建中—北京，北醫(yī)三院,1,6,創(chuàng)傷—特點(diǎn),突發(fā)、急驟、無法預(yù)測多發(fā)創(chuàng)傷、復(fù)合傷的發(fā)

3、生率高病情復(fù)雜嚴(yán)重，治療上涉及到多個(gè)科室嚴(yán)重創(chuàng)傷的死亡率和致殘率很高,1,7,創(chuàng)傷原因,交通工具 ：汽車、火車、飛機(jī)、等墜落 機(jī)器傷：切割、擠壓、碾挫運(yùn)動(dòng)傷、生活傷燒傷、凍傷、電擊傷環(huán)境因素：接觸化學(xué)制劑、有毒物質(zhì)、射線等火器傷、刀傷戰(zhàn)爭,1,8,創(chuàng)傷—發(fā)生過程,致傷因子：機(jī)械性外力 機(jī)理：動(dòng)力性作用 結(jié)果：組織連續(xù)性破壞和功能障礙,↓,1,9,預(yù)防 － 不重視prevention and injury c

4、ontrol,It is estimated that these laws have resulted in a 9% to 12% reduction in occupant fatalitiesearthquake resistance close parental supervision for the first 5 yearstraffic accident,1,10,二、類型及程度,創(chuàng)傷的機(jī)制創(chuàng)傷類型

5、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度,1,11,創(chuàng)傷機(jī)制 – 依據(jù)致傷原因,銳器傷：刺傷、切割傷鈍器傷：挫傷、擠壓傷（Crush injury)切線動(dòng)力：擦傷（rubbing) 切割傷(laceration)火器傷： 子彈、彈片沖擊傷： 高壓、高速氣浪,1,12,創(chuàng)傷類型 – 依據(jù)部位及治療特點(diǎn),顱腦-神外胸部-胸外腹部-普外盆腔-泌外體表-燒傷,四肢-骨科骨盆-骨科脊柱-骨科,1,13

6、,創(chuàng)傷類型 – 依據(jù)皮膚完整性,開放性損傷皮膚破裂Open injury閉合性損傷皮膚完整Closed injury,1,14,開放損傷 vs 閉合損傷,擦傷撕裂傷切割傷刺傷開放骨折,挫傷擠壓傷扭傷振蕩傷閉合傷關(guān)節(jié)脫位/半脫位閉合骨折閉合性內(nèi)臟損傷,1,15,創(chuàng)傷類型 – 依據(jù)受傷時(shí)限,原發(fā)性損傷（primary injury): 外力作用當(dāng)時(shí)的瞬間或短暫時(shí)間內(nèi)所發(fā)生的組織或器官損害

7、。繼發(fā)性損傷（subsquent injury): 在原發(fā)性損傷基礎(chǔ)上，由于一系列創(chuàng)傷后反應(yīng)所導(dǎo)致的組織或器官損害。,1,16,創(chuàng)傷類型 – 依據(jù)受傷的復(fù)雜程度,多發(fā)傷 multiple injuries同一致傷因素使人體同時(shí)或相繼遭受兩個(gè)以上解剖部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷復(fù)合傷 complex injury兩種以上致傷因素造成同一解剖部位的創(chuàng)傷,1,17,創(chuàng)傷類型 – 依據(jù)嚴(yán)重程度,輕傷：組織受損輕，局部影響為主重

8、傷：胸、腹部損傷或顱內(nèi)損傷；大面積 皮膚剝脫傷；脊柱骨折合并脊髓及神 經(jīng)損傷；多發(fā)骨折；骨筋膜室綜合征等重度損傷除對(duì)局部組織及器官造成嚴(yán)重?fù)p毀外，?？砂殡S呼吸、循環(huán)及意識(shí)方面的障礙,1,18,創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的判斷及評(píng)價(jià)方法,判斷依據(jù)：創(chuàng)傷對(duì)組織、器官的損毀程度 及對(duì)全身影響的大小評(píng)價(jià)方法：各種具針對(duì)性的分級(jí)及評(píng)分系統(tǒng) GCS (Glasgow coma scale

9、) AIS-ISS (abbreviated injury scale-injury severity score) ASIA (American spinal cord injury association) ……分級(jí)及評(píng)分意義： a.判斷預(yù)后 b.評(píng)估治療方法,1,19,Glasgow Coma Scale,1,20,簡明創(chuàng)傷評(píng)分（AIS-90）標(biāo)準(zhǔn),1=輕

10、，2=中，3=重，4=極重，5=危重，6=死亡,九個(gè)分區(qū)：頭、面、頸、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、體表,20,1,21,創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分 AIS-ISS,評(píng)定多發(fā)傷和復(fù)合傷情嚴(yán)重程度的院內(nèi)評(píng)分方案3個(gè)損傷最嚴(yán)重部位AIS分值的平方和，最大75ISS<16 輕傷；≥16 重傷；≥25 嚴(yán)重傷例：某傷員診斷為：①頭皮裂傷 ②右3-5肋骨骨折 ③右血胸 ④肝破裂 ⑤右股骨干粉碎骨折 ⑥右手挫裂傷：取胸部③，腹部④，四肢⑤三個(gè)部位最重

11、傷，其AIS分別為3，4，3分，此傷員ISS為32+42+32=34，為嚴(yán)重傷,1,22,ASIA 脊髓損傷分級(jí),A. 骶段（S4、S5）無任何運(yùn)動(dòng)及感覺 功能保留(完全性損傷）B. 神經(jīng)損傷平面以下，包括骶段（S4、S5）存在感覺功能，但無任何運(yùn)動(dòng)功能C.神經(jīng)損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保 留，一半以上的關(guān)鍵肌肌力于3 級(jí)D.神經(jīng)損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，至少一半的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3 級(jí)E. 感覺和運(yùn)動(dòng)功

12、能正常,1,23,三、病理及生理,? 原發(fā)損傷：組織出血、結(jié)構(gòu)破壞、細(xì)胞失活。 + ? 繼發(fā)損傷： a. 創(chuàng)傷性炎癥 b. 創(chuàng)傷后全身反應(yīng) c. 創(chuàng)傷并發(fā)癥,1,24,創(chuàng)傷性炎癥,表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛；全身發(fā)熱原因：細(xì)胞損傷、壞死，出血；充血、

13、 血管通透性增加→滲出（血漿、 中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞）機(jī)理：損傷產(chǎn)物或細(xì)菌毒素→炎癥介 質(zhì)、細(xì)胞因子時(shí)間：3-5天,1,25,常見創(chuàng)傷性炎癥介質(zhì),緩激肽補(bǔ)體 （C3a\C5a)組織胺IL,1,26,創(chuàng)傷性炎癥細(xì)胞因子(Schwartz,Principle of Surgery.p269),PDGFTGF-βEGFTGF-αFGFKGF,IGF-1CTGF

14、VEGFTNFIL-1,etcIFN- α, etc,1,27,創(chuàng)傷性炎癥的意義,適度炎癥反應(yīng)有利于創(chuàng)傷修復(fù)過度炎癥反應(yīng)阻礙修復(fù)腫脹 ? 血循環(huán)障礙滲出 ? 血容量減少,,1,28,創(chuàng)傷的全身反應(yīng),體溫反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌變化代謝變化免疫功能變化,1,29,體溫反應(yīng),發(fā)熱：中樞熱、感染性發(fā)熱體溫過低：Shock、中樞受累,1,30,神經(jīng)內(nèi)分泌變化,下丘腦—垂體前葉—腎上腺皮質(zhì),,ACTH/ADH/GH,疼痛、緊張、失血

15、、失液,交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì),,兒茶酚胺,失血,腎素—血管緊張素—醛固酮,創(chuàng)傷,胰高血糖素、甲狀腺素,,HR↑心肌收縮力↑心腦肺保持血供，其余器官血供↓,,腎小管回吸收水分↑,,尿量↓,,保鈉排鉀,,維持血容量,1,31,代謝變化,,兒茶酚胺皮質(zhì)激素胰高血糖素TNFIL,,供能AA脂肪酸,,消耗,分解代謝,1,32,免疫功能變化 — 嚴(yán)重創(chuàng)傷致免疫功能低下,,中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞,兒茶酚胺,

16、,淋巴細(xì)胞,PGE2,,免疫功能,,,,感染,皮質(zhì)激素,,1,33,四、并發(fā)癥（Complication）,感染 Infection休克 Shock脂肪栓塞綜合征 fat embolism syndrome FES擠壓綜合征 Crush syndrome,1,34,四、并發(fā)癥,1、感染 非特異性: 化膿性細(xì)菌感染 特異性 (specific infection

17、) 破傷風(fēng) (tetanuas) 氣性壞疽 (gas gangrene),1,35,四、并發(fā)癥,2、休克 → MODS & MOF 創(chuàng)傷性 (traumatic） 失血性 (blood loose) 神經(jīng)原性(neurologic）

18、感染性 (infectious）,1,36,,,*治療錯(cuò)誤可導(dǎo)致肺水腫、ARDS！,抗休克治療，血壓>90/60mmHg,1,37,四、并發(fā)癥,3、脂肪栓塞綜合征 脂肪顆粒進(jìn)入血流 → 肺、腦等栓塞 常見于長管狀骨骨折,,暴風(fēng)雪樣改變,1,38,四、并發(fā)癥,4、擠壓綜合征 持續(xù)壓力→肌肉組織缺血壞死 （ischemic necr

19、osis) ? ? 急性腎衰 (acute renal failure,ARF),1,39,五、創(chuàng)傷救治,高級(jí)創(chuàng)傷生命支持 ATLS, Advanced Trauma Life Support現(xiàn)代創(chuàng)傷救治原則與流程,1,40,高級(jí)創(chuàng)傷生命支持,ATLS, Advanced Trauma Life Support,黃金1小時(shí) 院前急救首次評(píng)估二次評(píng)估,40,1,41,Golden Ho

20、ur，黃金一小時(shí),數(shù)秒至數(shù)分鐘（腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動(dòng)脈和大血管)-50%數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)（硬膜外、下血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失?-30%數(shù)天至數(shù)周（感染、MODS)-20%黃金一小時(shí)：強(qiáng)調(diào)急診救治的重要性，在創(chuàng)傷后的數(shù)小時(shí)內(nèi)成功的處理患者，可以使患者的死亡率、致殘率將至最低,1,42,院前急救的內(nèi)容PREHOSPITAL CARE,維持氣道通常抗休克與止血簡單包扎固定迅速轉(zhuǎn)運(yùn)記錄：創(chuàng)傷發(fā)生的

21、時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)生機(jī)制及患者病史、病情，止血帶時(shí)間,1,43,Prehospital care,1. Securing the area 2. Determining the need for emergency treatment 3. Initiating treatment according to protocols for medical direction   4. Co

22、mmunicating with medical control   5. Rapid transfer of the patient to a trauma center,The last diagnosis,1,44,創(chuàng)傷患者的運(yùn)送 （Transportation),體位：依病情取仰臥、側(cè)臥、或半坐位 以有利于呼吸和血液循環(huán)為原則脊柱外傷者避免身體卷曲骨折的局部制動(dòng)與臨時(shí)固

23、定： 以有利于止痛和減少合并癥為目的患者運(yùn)送途中有效血循環(huán)量的維持止血帶的應(yīng)用與管理：定時(shí)松開,1,45,院前分診（Triage),年齡>55或29sBP<90 mmHg連枷胸2處以上長骨骨折踝、腕近段骨折頭、頸、軀干、肘和膝關(guān)節(jié)以里的銳器傷肢體癱瘓,骨盆骨折創(chuàng)傷合并燒傷從機(jī)動(dòng)車內(nèi)拋出同伴死亡被拋出或翻滾的兒童高速機(jī)動(dòng)車事故（車速>64kmh,變形>50cm, 乘客車廂變形

24、>30cm）獲救時(shí)間>20min墜落高度>6m翻車撞擊行人速度>8kmh摩托車撞擊>32kmh或人、車分離,1,46,Conventional wisdom suggests that a 50% over-triage rate may be required to minimize under-triage. The accepted norm for under-triage is less

25、 than 3%.,1,47,ATLS處理原則,搶救第一，檢查其次優(yōu)先處理最危急患者生命的情況不必因診斷不明確而延誤有效的治療病史在首次評(píng)估與診治中不是必需的,1,48,重大事故優(yōu)先處理原則,在受傷的患者與嚴(yán)重程度不超過醫(yī)務(wù)人員的處理能力時(shí)，優(yōu)先處理病情危重、多發(fā)創(chuàng)傷的患者在受傷的患者與嚴(yán)重程度超過了醫(yī)務(wù)人員的處理能力時(shí)，優(yōu)先處理耗時(shí)短、所需醫(yī)療人力與設(shè)備少的患者,1,49,特殊人群優(yōu)先處理原則與成人相同,兒童：所需輸血

26、量、輸液量、藥物劑量小，相對(duì)體表面積大孕婦：存在解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的改變老人：生理功能的儲(chǔ)備減少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周圍血管疾病等。合并用藥史,1,50,創(chuàng)傷的急救—首要步驟：ABCs,ABC,?,1,51,首次評(píng)估 Primary Survey,A, Airway maintenance and cervical spine protectionB, Breathing

27、and ventilationC, Circulation and hemorrhage controlD, Disability: neurologic statusE, Exposure/Enviromental control /Evaluation,1,52,A：維持氣道與頸椎保護(hù),視、聽、感：異物，面、頜骨骨折，氣管、喉骨折（chin lift, jaw thrust）顱腦外傷昏迷或GCS<=8假設(shè)復(fù)

28、合傷、昏迷患者、鎖骨以上鈍器傷患者存在頸椎損傷。（頸椎保護(hù)）,1,53,B：呼吸與通氣支持,通過視、觸、叩、聽發(fā)現(xiàn)：張力性氣胸、連枷胸、肺挫傷、大量血胸、開放性氣胸。注意：張力性氣胸患者表現(xiàn)為呼吸困難、頻速，正壓通氣使病情加重。 昏迷的患者氣管插管-正壓通氣會(huì)導(dǎo)致氣胸。,1,54,C：循環(huán)與止血,失血是創(chuàng)傷患者最常見的死亡原因注意患者的意識(shí)狀態(tài)、皮膚顏色、脈搏止血：活動(dòng)性外出血采用局部加壓包扎止血，盡量不用止血帶、止血鉗等

29、。注意：胸腔、腹腔腹膜后內(nèi)出血及長骨骨折導(dǎo)致的出血。注意：老年人,1,55,D：功能殘疾,神經(jīng)系統(tǒng)的功能評(píng)價(jià)可以用GCS , ASIA意識(shí)障礙的原因：缺氧、腦灌注不足、CNS損傷、飲酒或服用藥物。注意：talk and die, 硬膜外血腫,1,56,E：暴露與保溫,徹底暴露利于對(duì)患者的全面檢查環(huán)境、輸血、輸液是導(dǎo)致患者低體溫的常見因素注意：減少失血量，減少輸液是避免因大量輸血/液低體溫的最好辦法。,1,57,首次

30、評(píng)估伴隨的治療,A：jaw thrust, chin lift 清醒病人：鼻咽氣道 昏迷病人：口咽氣道或氣管插管、氣管切開B：治療張力性氣胸，給氧，監(jiān)測SaO2C：建立靜脈通路：2條Ivs, 化驗(yàn)：血型、配血、Hct、HCG 治療：2—3L Ringer iv, 無效則輸血。同型血vs O型血。 一般不用血管活性藥、激素、NaHCO3、或持續(xù)晶體，必要時(shí)手術(shù)治療。E: 保溫,1,58,首次

31、評(píng)估中的輔助檢查,ECG：心臟損傷時(shí)出現(xiàn)HR增快、房顫、室早、ST改變，HR減慢、差傳、早搏可能是心臟灌注不足或缺氧所致。尿管：監(jiān)測腎臟灌注 在什么情況下不導(dǎo)尿？ 尿道出血、會(huì)陰淤斑、陰囊內(nèi)有血、前列腺活動(dòng)出血、骨盆骨折，而且應(yīng)在直腸、外陰檢查完成后導(dǎo)尿。懷疑有尿道損傷時(shí)，行造影檢查。胃管：排空胃腔，避免誤吸，觀察出血。,1,59,首次評(píng)估中的輔助檢查,監(jiān)測：RR，HR，BP，ABG，SaO2，尿量X線檢查：胸A

32、P，骨盆AP，頸椎側(cè)位，腰椎側(cè)位。不應(yīng)因妊娠回避必要的X線檢查DPL與B-US,1,60,二次評(píng)估 Secondary Survey,在首次評(píng)估結(jié)束，患者生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行二次評(píng)估Head to toe全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，GCSX線檢查、化驗(yàn)Tubes and fingers in every orifice,60,1,61,創(chuàng)傷檢查注意事項(xiàng),搶救第一，檢查第二 愛傷觀念 簡捷 重點(diǎn)突出 注意隱匿損傷 動(dòng)

33、態(tài)觀察,1,62,病史：,A：AllergiesM：Medications currently usedP：Past illnesses/PregnancyL：Last mealE：Events/Environment related to the injury向患者的親屬、現(xiàn)場救治人員詢問過去病史和創(chuàng)傷發(fā)生的情況,1,63,創(chuàng)傷機(jī)制：,鈍性傷：詢問是否使用安全帶，方向盤變形，撞擊方向，車損情況，是否拋出穿通傷：受傷的部位

34、，子彈的口徑與速度，彈道方向，射擊距離燒傷與低溫：爆炸，碎片，吸入有毒氣體。飲酒、吸毒、落水等是導(dǎo)致患者熱量大量丟失的原因環(huán)境因素：接觸化學(xué)制劑、有毒物質(zhì)、射線等，應(yīng)注意自身保護(hù),1,64,致傷原因,傷因及傷情：如交通事故、塌方、墜落、 刀槍傷等受傷部位：如足跟著地墜落傷 →跟骨骨折→脊柱骨折→顱底骨折社會(huì)及心理因素：,1,65,既往史,高血壓心臟

35、病糖尿病肝硬化尿毒癥血液病骨質(zhì)疏松腫瘤強(qiáng)直性脊柱炎,用藥史皮質(zhì)激素細(xì)胞毒藥物,1,66,頭部,眼睛的檢查：瞳孔、視力、結(jié)膜或眼底出血、穿通傷、晶體、眼球凹陷頜面部骨折：影響氣道時(shí)緊急處理,1,67,頭顱,意識(shí) (GCS)瞳孔其它神經(jīng)功能鼻腔、外耳道頭皮,1,68,頸部與頸椎,頭、面部創(chuàng)傷的患者應(yīng)假設(shè)有頸椎的損傷，實(shí)施頸椎固定并檢查。頸椎觸痛、皮下氣腫、氣管偏移、喉骨折頸部血管的損傷（超聲、造影）急診醫(yī)

36、生不要探察頸部的穿通傷：動(dòng)脈出血、膨脹的血腫、動(dòng)脈挫傷、氣道損傷等應(yīng)由外科醫(yī)生探查或與外科醫(yī)生協(xié)同探查一側(cè)上肢癱瘓可能是頸N根或臂叢N損傷,1,69,胸部,視：開放性氣胸與連枷胸、血腫觸：鎖骨、肋骨、胸骨、軟骨骨折聽診：肺，氣胸，血胸。注意心包填塞與張力性氣胸的表現(xiàn)X線檢查注意：老年患者心、肺代償功能差。兒童可能在沒有明顯骨折的情況下發(fā)生嚴(yán)重的胸腔臟器損傷,1,70,胸部,檢查方法：望觸叩聽（胸廓擠壓痛、呼吸音）損傷器官

37、或組織：肋骨、肺、主動(dòng)脈弓、 心臟、食管等,1,71,腹部,具體的診斷通常是困難的，關(guān)鍵是判斷手術(shù)指征腹部的體征隨時(shí)間變化診斷：腹腔盥洗、腹部超聲，循環(huán)穩(wěn)定時(shí)CT骨盆骨折可以合并大量的失血腹膜后器官的損傷：十二指腸、胰腺、腎臟與輸尿管等,1,72,腹部,腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張）移動(dòng)性濁音肝濁音界腸鳴音,1,73,會(huì)陰、直腸、陰道,會(huì)陰區(qū)檢查：挫傷、裂傷、血腫

38、、尿道出血直腸檢查：出血、前列腺、直腸壁的完整性、擴(kuò)約肌張力陰道檢查：出血、裂傷注意：骨盆骨折、騎跨傷也可以導(dǎo)致女性病人的尿道損傷。注意：HCG檢查,1,74,骨骼、肌肉,四肢：畸形、觸痛、運(yùn)動(dòng)功能骨盆：髂骨、恥骨、會(huì)陰、陰囊淤斑提示骨盆骨折，體檢要輕肌腱、韌帶損傷導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙血管、神經(jīng)的損傷肢端血運(yùn)差可能是筋膜綜合征所致注意：不檢查患者的背部，不是完整的檢查,1,75,神經(jīng)系統(tǒng),CNS與周圍神經(jīng)的損傷：意識(shí)狀

39、態(tài)，GCS，瞳孔反應(yīng)，感覺、運(yùn)動(dòng)功能等。固定：頸托與spine board。密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)的變化，請神經(jīng)外科醫(yī)師會(huì)診硬膜外、硬膜下血腫、凹陷性骨折的手術(shù)治療。,1,76,傷口檢查,形狀 深度 出血情況 污染情況 有無異物,1,77,小結(jié),目前全球死亡和殘疾的首要原因我國第四位重要死因概念：由機(jī)械性外力造成的組織損傷創(chuàng)傷類型：多發(fā)傷、復(fù)合傷 創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)方法：GCS，AIS-ISS, ASIA并發(fā)癥:感