肺炎教學(xué) ppt課件

1、肺 炎（Pneumonia）,2,肺炎(pneumonia)是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的肺炎，也是最常見(jiàn)的感染性疾病之一。近年來(lái)，盡管應(yīng)用強(qiáng)力的抗生素和有效的疫苗，肺炎總的病死率不再降低，甚至有所上升。,3,流行病學(xué),20世紀(jì)90年代歐美國(guó)家社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎年發(fā)病率分別約為12/1 000人口和5～10/l 000住院患者．近年發(fā)病率有

2、增加的趨勢(shì)。,4,肺炎病死率門(mén)診患者<1％～5％，住院患者平均為12％，入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)者約40％。發(fā)病率和病死率高的原因與社會(huì)人口老齡化、吸煙、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下有關(guān)。亦與病原體變遷及診斷困難、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加、抗生素應(yīng)用不合理導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加和部分人群貧困化加劇等有關(guān)。,5,病因、發(fā)病機(jī)制和病理,正常的呼吸道防御機(jī)制使氣管隆凸以下的呼吸道保持無(wú)菌。是否發(fā)生肺炎決定于病原體和宿主因素。病原體數(shù)

3、量多，毒力強(qiáng)和(或)宿主呼吸道局部和全身免疫防御系統(tǒng)損害，即可發(fā)生肺炎。,6,病原體可通過(guò)下列途徑引起社區(qū)獲得性肺炎：①空氣吸入；②血流播散；③鄰近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的誤吸。醫(yī)院獲得性肺炎還可通過(guò)誤吸胃腸道的定植菌(胃食管反流)和通過(guò)人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌引起。,7,病原體直接抵達(dá)下呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤(rùn)。除了金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷白桿菌等可

4、引起肺組織的壞死性病變易形成空洞外，肺炎治愈后多不遺留瘢痕，肺的結(jié)構(gòu)與功能均可恢復(fù)。,8,分類(lèi),肺炎可按解剖、病因或患病環(huán)境加以分類(lèi)。 一、解剖分類(lèi) (一)大葉性(肺泡性)肺炎病原體先在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺泡間孔(Cohn孔)向其他肺泡擴(kuò)散，致使部分或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變。典型者表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎癥，通常并不累及支氣管。致病菌多為肺炎鏈球菌。X線(xiàn)胸片顯示肺葉或肺段的實(shí)變陰影。,9,大葉性肺炎,11,,(二)小葉性

5、(支氣管性)肺炎病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張，上呼吸道病毒感染以及長(zhǎng)期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團(tuán)菌等。支氣管腔內(nèi)有分泌物，故?？陕劶皾裥粤_音，無(wú)實(shí)變體征。X線(xiàn)顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無(wú)實(shí)變征象。肺下葉常受累。,12,支氣管肺炎,15,,(三）間質(zhì)性肺炎以肺間質(zhì)為主的炎癥，可由細(xì)菌

6、、支原體、衣原體、病毒或卡氏肺囊蟲(chóng)等引起。累及支氣管壁及其周?chē)M織，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫，因病變僅在肺間質(zhì)，呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。X線(xiàn)通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門(mén)向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片肺不張陰影。,16,間質(zhì)性肺炎,20,二、病因分類(lèi) 1．細(xì)菌性肺炎可分為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等。 2．非典型病原體所致肺炎如軍團(tuán)

7、菌、支原體和衣原體等。,21,3．病毒性肺炎如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。 4．真菌性肺炎如白念珠菌、曲霉、放線(xiàn)菌等。 5．其他病原體所致肺炎如立克次體(如Q熱立克次體)、弓形蟲(chóng)(如鼠弓形蟲(chóng))、原蟲(chóng)(如卡氏肺囊蟲(chóng))、寄生蟲(chóng)(如肺包蟲(chóng)、肺吸蟲(chóng)、肺血吸蟲(chóng))等。,22,6．理化因素所致的肺炎如放射性損傷引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化學(xué)性肺炎，對(duì)吸入或內(nèi)源性脂類(lèi)物質(zhì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的類(lèi)脂

8、性肺炎等。,23,三、患病環(huán)境分類(lèi)由于細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性率低，培養(yǎng)結(jié)果滯后，病因分類(lèi)在臨床上應(yīng)用較為困難，按肺炎的獲得環(huán)境分成兩類(lèi)，有利于指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)治療。,24,(一)社區(qū)獲得性肺炎(community acquired．pneumonia，CAP) 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,25,其臨床診斷依據(jù)是：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性

9、痰；伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音。④WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。⑤胸部X線(xiàn)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。,26,以上1～4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非

10、典型病原體。,27,(二)醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)亦稱(chēng)醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomia pneumonia，NP)，是指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。其臨床診斷依據(jù)與CAP相同，但其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)所見(jiàn)對(duì)HAP的診斷特異性甚低，尤其應(yīng)注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性

11、呼吸窘迫綜合征等鑒別。,28,無(wú)感染高危因素患者的常見(jiàn)病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌等；有感染高危因素患者為銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷白桿菌、金黃色葡萄球菌等。,29,特點(diǎn)：繼發(fā)于有嚴(yán)重疾病的危重病人革蘭陰性桿菌比例高（50- 60%）混合感染率高（50%） 耐藥菌株多（38%） 死亡率高（28-72%）,30,臨床表現(xiàn),細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿

12、主的狀態(tài)。常見(jiàn)癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病變范圍大者可有呼吸困難，呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱。,31,早期肺部體征無(wú)明顯異常;重癥患者可有呼吸頻率增快。鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺。肺實(shí)變時(shí)有典型的體征，如叩診濁音、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性羅音。并發(fā)胸腔積液者，患側(cè)胸部叩診濁音，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，呼吸音減弱。肺部革蘭陰性桿菌感染的共同點(diǎn)在于肺實(shí)變或病變?nèi)诤?，組織壞死后容易形成多發(fā)

13、性膿腫，常累及雙肺下葉；若波及胸膜，可引起胸膜滲液或膿胸。,32,診斷與鑒別診斷,肺炎的診斷程序包括： 一、確定肺炎診斷首先必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開(kāi)來(lái)。呼吸道感染雖然有咳嗽、咳痰和發(fā)熱等癥狀，但各有其特點(diǎn)，上下呼吸道感染無(wú)肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，胸部X線(xiàn)檢查可鑒別。其次，必須把肺炎與其他類(lèi)似肺炎的疾病區(qū)別開(kāi)來(lái)。肺炎常需與下列疾病鑒別：,33,,(一)肺結(jié)核肺結(jié)核多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無(wú)力、體重減輕、失眠

14、、心悸等。X線(xiàn)胸片見(jiàn)病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻。消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌藥物治療無(wú)效。,,,浸潤(rùn)型肺結(jié)核--干酪型肺炎,密度較高的片狀致密影病灶內(nèi)出現(xiàn)蟲(chóng)蝕空洞,,36,(二)肺癌多無(wú)急性感染中毒癥狀，有時(shí)痰中帶血絲。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯，或可見(jiàn)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，有時(shí)出現(xiàn)肺不張。若經(jīng)過(guò)抗生素治療后

15、肺部炎癥不易消散，或暫時(shí)消散后于同一部位再出現(xiàn)肺炎，應(yīng)密切隨訪(fǎng)，對(duì)其中有吸煙史及年齡較大的患者，更需加以注意，必要時(shí)進(jìn)一步作CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞等檢查，以免貽誤診斷。,中心型肺癌,肺門(mén)腫塊+肺不張或炎癥=“彗星征”右上葉反S征,,,,周?chē)头伟?肺內(nèi)孤立腫塊病變進(jìn)行性增大邊界清晰有短毛刺輪廓分葉狀或有切跡小結(jié)節(jié)內(nèi)含氣支氣管或空泡癥，大腫塊密度均勻,,,,39,(三)急性肺膿腫早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似

16、。但隨著病程進(jìn)展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。X線(xiàn)顯示膿腔及氣液平，易與肺炎相鑒別。,41,,(四)肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)和腫瘤等病史，可發(fā)生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯,頸靜脈充盈;X線(xiàn)胸片示區(qū)域性肺紋理減少，有時(shí)可見(jiàn)尖端指向肺門(mén)的楔形陰影，動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ?jiàn)低氧血癥及低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈造影、放射性核素肺通氣／灌注掃描和MRI等檢查可幫助進(jìn)

17、行鑒別。,42,,(五)非感染性肺部浸潤(rùn)還需排除非感染性肺部疾病，如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥和肺血管炎等。,43,,二、評(píng)估嚴(yán)重程度如果肺炎的診斷成立，評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度對(duì)于決定在門(mén)診或入院治療甚或ICU治療至關(guān)重要。肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素：局部炎癥程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。除此之外，患者如有下列危險(xiǎn)因素會(huì)增加肺炎的嚴(yán)重程度和死亡危險(xiǎn)：,44,,(一)病史年齡>65歲；存在

18、基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素，如 COPD、糖尿病、慢性心、腎功能不全、慢性肝??；一年內(nèi)住過(guò)院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術(shù)后狀態(tài)、長(zhǎng)期嗜酒或營(yíng)養(yǎng)不良。,45,,(二)體征呼吸頻率>30次／分；脈搏≥120次／分；血壓<90／60mmHg；體溫≥40℃或≤35℃；意識(shí)障礙；存在肺外感染病灶如腦膜炎，甚至敗血癥(感染中毒癥)。,46,(三)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20 × 109/L或50mmHg

19、；血肌酐>106μmol/L或血尿素氮>7.1mrml/L；血紅蛋白<90g/L或血細(xì)胞比容<0.30;血漿白蛋白<25g/L；,47,感染中毒癥或彌散性血管內(nèi)凝血的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間和部分激活的凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)、血小板減少；X線(xiàn)胸片病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。,48,重癥肺炎:需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、氣體交換惡化伴高碳酸血癥或持續(xù)低氧

20、血癥)循環(huán)支持(血流動(dòng)力學(xué)障礙、外周低灌注)需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療(肺炎引起的感染中毒癥或基礎(chǔ)疾病所致的其他器官功能障礙) 。,49,美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)／美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(IDSA／ATS,2007年)重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下： 主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。 次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次／分；②氧合指數(shù)(PaO2／Fi02)≤250；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙／定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥(BUN≥20mg／d

21、L)；⑥白細(xì)胞減少(WBC<4.0×109／L)；⑦血小板減少(血小板<10．O×109／L)；⑧低體溫(T<36℃)；⑨低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎。,50,我國(guó)制定的重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下：①意識(shí)障礙；②呼吸頻率>30次／分；③PaO2<60mmHg、 PaO2／FiO2 <300，需行機(jī)械通氣治療；④血壓<90／60

22、mmHg；⑤胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50％；⑥少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰竭需要透析治療。,51,三、確定病原體 1、影響因素： 上呼吸道粘膜正常菌群； 應(yīng)用抗生素后可影響細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。2、采集注意：在采集呼吸道培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)盡可能在抗生素應(yīng)用前采集，避免污染。及時(shí)送檢。3、常用的獲取標(biāo)本的方法有：,52,,(一)痰痰標(biāo)本采集方便，是最常用的下

23、呼吸道病原學(xué)標(biāo)本。室溫下采集后應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)送檢。先直接涂片，光鏡下觀察細(xì)胞數(shù)量，如每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞:白細(xì)胞<1 :2.5，可作為污染相對(duì)較少的“合格”標(biāo)本接種培養(yǎng)。痰定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃度≥l07cfu/ml，可認(rèn)為是肺炎的致病菌；≤104cfu/ml，則為污染菌；介于兩者之間，建議重復(fù)痰培養(yǎng)；如連續(xù)分離到相同細(xì)菌，濃度105～106cfu/d，兩次以上，也可認(rèn)為是致病菌。,53,(

24、二)經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引：受口咽部細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)較咳痰為少，如吸引物細(xì)菌培養(yǎng)濃度≥ 105 cfu/ml可認(rèn)為是感染病原菌，低于此濃度者則多為污染菌。 (三)防污染樣本毛刷(PSB)：如細(xì)菌濃度≥103cfu/ml，可認(rèn)為是感染的病原體。,54,,(四)支氣管肺泡灌洗(BAL)：如細(xì)菌濃度≥104cfu／ml，防污染BAL標(biāo)本細(xì)菌濃度≥103cfu／ml，可認(rèn)為是致病菌。 (五)經(jīng)皮細(xì)針抽吸(PFNA)： 這種方法

25、的敏感性和特異性很好，但由于是創(chuàng)傷性檢查，容易引起并發(fā)癥，如氣胸、出血等，應(yīng)慎用。臨床一般用于對(duì)抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效或其他檢查不能確定者。,55,,(六)血和胸腔積液培養(yǎng)：肺炎患者血和痰培養(yǎng)分離到相同細(xì)菌，可確定為肺炎的病原菌。如僅血培養(yǎng)陽(yáng)性，但不能用其他原因如腹腔感染、靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染等解釋?zhuān)囵B(yǎng)的細(xì)菌也可認(rèn)為是肺炎的病原菌。胸腔積液培養(yǎng)的細(xì)菌可認(rèn)為是肺炎的致病菌。由于血或胸腔積液標(biāo)本的采集均經(jīng)過(guò)皮膚，故其結(jié)果需排除操作過(guò)

26、程中皮膚細(xì)菌的污染。,56,,早期的抗菌藥物治療指導(dǎo)可根據(jù)肺炎是社區(qū)或醫(yī)院獲得來(lái)估計(jì)可能的病原體類(lèi)型，發(fā)生在住院早期的醫(yī)院獲得性肺炎病原體與社區(qū)獲得性肺炎基本相同。也可根據(jù)各種肺炎的臨床特征和放射學(xué)特征估計(jì)可能的病原體。,57,治療,抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。經(jīng)驗(yàn)性治療:主要根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學(xué)資料，選擇覆蓋可能病原體的抗生素；抗病原體治療:根據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)本的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇體外試驗(yàn)敏感的抗

27、生素。根據(jù)患者的年齡、有無(wú)基礎(chǔ)疾病、是否有誤吸、住普通病房還是重癥監(jiān)護(hù)病房、住院時(shí)間長(zhǎng)短和肺炎的嚴(yán)重程度等，選擇抗生素和給藥途徑。,58,青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者，常用青霉素類(lèi)、第一代頭孢菌素和喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等。老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎，常用第二、三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和喹諾酮類(lèi)，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。醫(yī)院獲得性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

28、、喹諾酮類(lèi)或碳青霉烯類(lèi)。,59,重癥肺炎的治療首選廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，足量、聯(lián)合用藥。社區(qū)獲得性肺炎常用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)聯(lián)合第三代頭孢菌素，或聯(lián)合廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類(lèi)；青霉素過(guò)敏者用喹諾酮類(lèi)和氨曲南。醫(yī)院獲得性肺炎可用喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類(lèi)、廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類(lèi)的任何一種，必要時(shí)可聯(lián)合萬(wàn)古霉素。,60,抗生素治療后48～72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療有效表現(xiàn)為體溫下降、

29、癥狀改善、白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常，而X線(xiàn)胸片病灶吸收較遲。用藥72小時(shí)后癥狀無(wú)改善。主要原因可能為：①藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥；②特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等；③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素(如免疫抑制)；④非感染性疾病誤診為肺炎；⑤藥物熱。,61,預(yù)防,加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。減少危險(xiǎn)因素如吸煙、酗酒。年齡大于65歲者可注射流感疫苗。對(duì)年齡大于65歲或不足65歲但有心血管病、肺疾病、糖尿病