mods教學(xué)查房 ppt課件

1、多器官功能障礙綜合征,Multiple Organ Dysfunction Syndrome,,合肥市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,講課人：張偉維,1.主訴：裴章華，女，82歲，因“咳嗽、咳痰、氣喘1月余，加重1周”入院。擬“肺炎、胸腔積液、呼吸衰竭”收住呼吸科。2.既往史：有“高血壓、冠心病”病史7年、血壓最高達(dá)180/100mmHg；有“慢性腎功能不全”病史2年；發(fā)現(xiàn)“多發(fā)性腔隙性腦梗塞”病史半年。3.入院后完善相關(guān)檢查，予以抗感染

2、、化痰、平喘以及利尿、擴冠等改善心功能對癥支持治療，腎功能等進一步惡化，患者病情危重，同意轉(zhuǎn)我科進一步診治。目前診斷：MODS、腎功能衰竭、呼吸衰竭,病史介紹,病 史,2017-01-08 16:30 呼吸急促，SPO2較低，予以氣管插管及機械通氣。血紅蛋白43.0g/L,紅細(xì)胞壓積14.20%.予以申請輸注紅細(xì)胞、血漿。2017-01-09 17:00 患者診斷：MODS、腎功能衰竭，現(xiàn)持續(xù)無尿狀態(tài)，有行CRRT指征。告知家屬

3、，家屬表示暫不行此治療。告知風(fēng)險，家屬表示理解，特簽字為證。2017-01-09 21:40 患者21:40突發(fā)心率下降，血壓測不出。予以心肺復(fù)蘇術(shù)、腎上腺素靜推。經(jīng)過搶救，患者心律恢復(fù)。后22:20再次出現(xiàn)心率下降，再次予以心肺復(fù)蘇術(shù)。后患者心律不齊，血壓測不出。后家屬要求放棄治療，心率血壓恢復(fù)，SPO2無改善，而后家屬放棄治療，自動出院。,實驗室檢查,實驗室檢查,公元前1900多年 …,,,M O D S,,,,,,,,,,,,,

4、MODS,,,掌握：,概念：MODS、SIRS、CARS、 bacterial translocation,熟悉：,MODS的病因、發(fā)病機制、臨床特點與分期,了解：,MODS的認(rèn)識過程和防治,目 的 要 求,多,器,官,功,能,障,礙,綜,合,征,多,障,礙,綜,合,征,,MODS,,MODS的歷史故事,戰(zhàn)爭與醫(yī)學(xué)的產(chǎn)物,,,創(chuàng)傷性休克,急性呼吸功能衰竭,戰(zhàn) 爭,一戰(zhàn)至二戰(zhàn)早期,朝鮮戰(zhàn)爭,越南戰(zhàn)爭,醫(yī) 療,急性腎功能

5、衰竭,多個器官或系統(tǒng)功能衰竭的問題浮出水面……,多器官衰竭綜合征(MOFS）,多器官衰竭(MOF),多系統(tǒng)器官功能衰竭 MSOF,序貫系統(tǒng)衰竭,多器官系統(tǒng)不全綜合征,名 稱 的 確 定,MODS,什么是MODS,表現(xiàn)如何,如何治療,如何護理,,,,,,診斷標(biāo)準(zhǔn),M O D S,多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS） 指機體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染及大手術(shù)等急性損

6、害24小時后，同時或相繼出現(xiàn)兩個或兩個以上器官系統(tǒng)的功能障礙以致機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定必須靠臨床干預(yù)才能維持的綜合征。,原發(fā)致病因素是急性而繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位，不能將慢性疾病、組織器官退化、機體失代償時歸屬其中。呈序貫性器官受累，致病因素與發(fā)生MODS必須>24h。發(fā)生MODS前，機體器官功能基本正常，功能損害呈可逆性，一旦發(fā)病機制阻斷、及時救治，器官功能有望恢復(fù)。,預(yù) 后,MODS病情危重，可發(fā)展為不可逆的MOF，尚無

7、有效特異治療方法，預(yù)后差,病死率,,,病死率,累及器官數(shù)（個）,1,2,3,4,,,,,100％,30％,73％,55％,,MODS病死率很高，并隨衰竭器官的數(shù)目增加而增高,病 因,,,,,,嚴(yán)重創(chuàng)傷,休克,嚴(yán)重感染,醫(yī)源性原因,心跳驟停,1,2,3,4,5,機 制,主流的看法是失控的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）　 1）缺血－再灌注損傷假說 2）炎癥失控假說 3）腸道細(xì)菌

8、、毒素移位假說 4）兩次打擊和雙項預(yù)激假說 5）應(yīng)激基因假說,診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn)＆循環(huán),臨床特征性表現(xiàn)：急性肺循環(huán)淤血和供 血不足 呼吸困難、咳嗽和咯血,,急性心功能不全,心源性休克,心搏驟停,臨床表現(xiàn)＆呼吸,臨床特征表現(xiàn)為：發(fā)紺和呼吸困難 血氣分析檢查常呈現(xiàn)為低氧血癥 ARDS或急性呼吸功能不全,,吸氧,機械通氣,臨床表現(xiàn)＆腎臟,臨床特征

9、性表現(xiàn)：氮質(zhì)血癥、少尿、無 尿和水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,,氮質(zhì)血癥,CRRT,臨床表現(xiàn)＆肝臟,臨床特征性表現(xiàn)：細(xì)胞性黃疸，鞏膜、 皮膚黃染，尿色加深呈豆油樣 血清生化：總膽紅素升高、肝臟酶學(xué)水 平升高,,肝功能不全,肝性腦病,肝衰竭,臨床表現(xiàn)＆胃腸,臨床特征性表現(xiàn)：消化道出血及腸鳴音 減弱,,消化道出血,胃腸道蠕動減弱,胃腸麻痹,臨床表現(xiàn)＆凝血

10、,臨床特征性表現(xiàn)：黏膜、皮膚形成花斑，皮下出血，注射部位或手術(shù)切口、創(chuàng)面自發(fā)性彌散性滲血，內(nèi)臟器官及腦部的出血,DIC 化驗檢查：血小板計數(shù)呈進行性減少、凝血酶原時間延長,,皮膚黏膜出血,內(nèi)臟出血,大腦出血,臨床表現(xiàn)＆中樞神經(jīng)系統(tǒng),臨床特征性表現(xiàn)：意識障礙 瞳孔變化、神經(jīng)系統(tǒng)的病理反射,,清醒,嗜睡,昏睡,淺昏迷,深昏迷,缺乏特效的治療措施,預(yù)防是降低其病死率的最重要途徑,治療原則,消除引起MODS的病因和誘因，治療原發(fā)疾

11、病 改善和維持組織充分氧合 保護肝、腎功能 營養(yǎng)支持及代謝調(diào)理 合理應(yīng)用抗生素,臟器功能障礙的預(yù)防,原發(fā)病的治療: 防治策略的根本所在預(yù)防及控制感染源，合理使用抗菌藥保護消化道營養(yǎng)支持加強監(jiān)測與護理,臟器功能的支持治療,呼吸功能支持,MODS中功能障礙發(fā)生率最高的器官 維持機體的正常通氣和氧合功能選擇藥物或機械方法,循環(huán)功能支

12、持,1.維持重要臟器的血液供應(yīng)。用藥物、2.生物制劑或機械及手術(shù)方法。,腎臟功能的支持,清除體內(nèi)蓄積的有害代謝產(chǎn)物,維持機體水電解質(zhì)和酸堿平衡等。采取藥物或血液凈化治療（CRRT）,肝功能支持,調(diào)整功能紊亂,清除體內(nèi)異常代謝產(chǎn)物,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。人工肝、生物型人工肝和分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS)的問世,給肝功能支持及替代技術(shù)帶來了曙光。,胃腸道功能支持,保護胃腸黏膜,調(diào)節(jié)腸道菌群,防治消化道出血。,中醫(yī)治療：中醫(yī)多稱MODS為“臟

13、衰證”。由于中醫(yī)藥防病治病的“整體觀念”優(yōu)勢以及中醫(yī)理論中的“治未病”和“防傳病”思想,使得中醫(yī)藥防治MODS成為一個重要發(fā)展方向,扶正與祛邪并重,努力提高MODS的防治效果。,基因治療：現(xiàn)主要處在理論探討階段,可望通過干預(yù)炎性刺激信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及基因表達(dá)來改變SIRS和MODS的病程發(fā)展。,治療中應(yīng)樹立整體的觀念, 防止在支持某一臟器功能的同時對其他臟器產(chǎn)生不良的影響，注重治療中平衡臟器功能。,護 理,觀 察,,呼吸功能障礙護理,呼吸道護理

14、,人工氣道的管理,VAP預(yù)防,循環(huán)功能障礙護理,,病情觀察,痰液的性狀、量,出入量的控制,血流動力學(xué)的監(jiān)測、護理,腎功能障礙護理,,尿量的變化,腎功能化驗結(jié)果,CRRT護理,肝功能障礙護理,意識變化,皮膚鞏膜黃染程度,肝功能化驗結(jié)果,中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙護理,,,意識的改變,瞳孔的變化,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,胃腸功能障礙護理,,,胃液觀察,大便觀察,腸內(nèi)營養(yǎng)護理,凝血功能障礙護理,皮膚黏膜的觀察,凝血功能化驗結(jié)果,預(yù)防內(nèi)臟及大腦的出血,細(xì)節(jié)護理,