膽管癌教學(xué)查房ppt課件

1、1,膽管癌相關(guān)知識(shí),,腫瘤外科,2,膽管癌定義,膽管癌是指原發(fā)于左右肝管匯合部至膽總管下端的肝外膽管惡性腫瘤。,3,病因,膽管癌的病因目前尚不清楚，下列因素可能在膽管癌的發(fā)病中起一定的作用。 膽管結(jié)石和膽道感染　華支睪吸蟲　膽管囊性擴(kuò)張癥　原發(fā)性硬化性膽管炎　致癌劑　其他,4,病理分型,結(jié)節(jié)型：向膽管腔生長，因受膽管壁的限制，腫瘤形態(tài)較規(guī)則，邊緣清楚。由于膽管的直徑較小，腫瘤較小已造成阻塞，所以腫物多小于2cm。,5,病理

2、分型,浸潤型：沿膽管壁浸潤，引起膽管壁不規(guī)則增厚，造成膽道狹窄阻塞，如果腫瘤沒有向外浸潤生長，也常常未能見到明確的腫物影。如腫瘤向外浸潤生長，侵犯鄰近肝實(shí)質(zhì)或周圍結(jié)構(gòu)，則形成較大的不規(guī)則腫塊，邊緣不清。,6,病理分型,乳頭型：在肝門區(qū)膽管癌中少見，為膽管內(nèi)有菜花樣突起的軟組織陰影。,7,病理分型,病理組織學(xué)上分為四種類型，大多數(shù)為腺癌，少數(shù)是未分化癌、乳頭狀癌和硬癌。膽管癌的擴(kuò)散主要是侵襲周圍的肝臟和鄰近的組織結(jié)構(gòu)，偶爾可通過淋巴道和血

3、道遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,8,臨床表現(xiàn),膽管癌早期癥狀 膽管癌的臨床表現(xiàn)歸納起來有四大癥狀：黃疸、腹痛、皮膚瘙癢及其他相關(guān)癥狀。 1. 黃疸 膽管癌患者早期缺乏典型癥狀，大部分病人多因黃疸而就診，黃疸是膽管癌最早也是最重要的癥狀，約有90%-98%的膽管癌病人都有不同程度的皮膚、鞏膜黃染。黃疸的特點(diǎn)是進(jìn)行性加重加深，且多屬無痛性，少數(shù)病人黃疸呈波動(dòng)性。上段膽管癌黃疸出現(xiàn)較早，中、下段膽管癌因有膽囊的緩沖黃疸可較晚出現(xiàn)。,9,臨床表

4、現(xiàn),2. 腹痛 半數(shù)左右的患者有右上腹痛脹痛或不適，體重減輕，食欲不振等癥狀，這些癥狀常被視為膽管癌早期預(yù)警癥狀。腹痛一開始，有類似膽石癥、膽囊炎。據(jù)臨床觀察，膽管癌發(fā)病僅3個(gè)月，便可出現(xiàn)腹痛和黃疸。,10,臨床表現(xiàn),3. 皮膚瘙癢 可出現(xiàn)在黃疸出現(xiàn)的前或后，也可伴隨其他癥狀如心動(dòng)過速、出血傾向、精神萎頓、乏力和脂肪瀉、腹脹等，皮膚瘙癢是因血液中膽紅素含量增高，刺激皮膚末稍神經(jīng)而致。 4. 其他 伴隨著

5、黃疸、腹痛等癥狀，還會(huì)有諸如惡心、嘔吐、消瘦、尿色深黃，如醬油或濃茶樣，大便色淺黃甚至陶土色等，晚期腫瘤潰破時(shí)，可出現(xiàn)膽道出血時(shí)可有黑便、大便隱血試驗(yàn)陽性，甚者可出現(xiàn)貧血；有肝轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)肝臟腫大，肝硬化等癥象。,11,臨床表現(xiàn),膽管癌中期癥狀 膽管癌的中期癥狀介于早期癥狀和晚期癥狀之間，呈進(jìn)行性發(fā)展。 膽管癌晚期癥狀 進(jìn)行性梗阻性黃疸為膽管癌的主要癥狀，常伴有皮膚瘙癢。約一半病人伴有中上腹脹痛和發(fā)熱，但程度一般較輕。

6、少數(shù)病人可出現(xiàn)膽管炎的表現(xiàn)，約一半病人有食欲減退和體重減輕。膽囊腫大與否，隨膽管癌的部位而異。肝臟常有腫大，可在肋下或劍突下捫及，其質(zhì)地較堅(jiān)硬，壓痛不顯，后期可出現(xiàn)脾腫大和腹水等門靜脈高壓表現(xiàn)。,12,診斷方法,1. B超檢查 可顯示因阻寒導(dǎo)致擴(kuò)張的膽管和梗阻的部位，偶可探及腫瘤。2. 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC) 診斷膽管癌的重要方法，可顯示肝內(nèi)膽管情況和梗阻部位，從而明確腫瘤的所在部位和侵犯范圍，還可以通過此途徑插管

7、至梗阻處取活體腫物組織做病理檢查，以得到明確診斷。3. 逆行胰膽管造影(ERCP) 可顯示梗阻遠(yuǎn)端膽管，與PTC聯(lián)合應(yīng)用，可顯示膽管癌梗阻的范圍。,13,診斷方法,4. CT和核磁共振檢查 能顯示腫瘤侵犯的范圍以及腹腔淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。5. 血管造影 選擇性動(dòng)脈造影可顯示膽管癌本身的血管情況，經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影(PTP)可了解門靜脈是否受累。6. 其他檢查 如腹腔鏡檢、血清免疫學(xué)檢查及一般實(shí)驗(yàn)室檢查，

8、均可用于膽管癌的輔助診斷。,14,鑒別診斷,1.本病早期表現(xiàn)為無痛性黃疸、肝大、上腹不適、消化不良或嘔吐，故早期易誤診為病毒性肝炎、中毒性肝炎、毛細(xì)膽管性肝炎、硬化性膽管炎，以致延誤治療。應(yīng)盡早、重復(fù)B超檢查常能及時(shí)、較早的發(fā)現(xiàn)膽管癌病例。 2.應(yīng)與膽囊癌鑒別。膽囊癌早期無癥狀，直至發(fā)生肝門轉(zhuǎn)移，靠出現(xiàn)梗阻性黃疸才引起注意，做出診斷。主要依靠B超檢查判定膽囊的病變情況。,15,鑒別診斷,3 .從無痛性、進(jìn)行性加深的阻塞性黃疸這一獨(dú)特

9、癥狀體征來說還需要與肝門部轉(zhuǎn)移癌、肝細(xì)胞性肝癌(肝門部的)、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤相鑒別。 4.近端膽管癌常合并有膽囊結(jié)石、肝膽管結(jié)石，膽管癌梗阻性黃疸合并感染時(shí)可出現(xiàn)膽管炎的癥狀、體征。在B超檢查中結(jié)石是容易發(fā)現(xiàn)的。故對(duì)一個(gè)梗阻性黃疸的病人不論是否伴有疼痛，不應(yīng)該輕易地滿足于膽管結(jié)石或膽管炎性狹窄的診斷。,16,治療方法,手術(shù)治療,其他治療,介入治療,17,治療方法,手術(shù)治療 手術(shù)根治性切除是膽管癌獲得長期生存的唯一

10、機(jī)會(huì)，膽管癌的治療原則是可切除病例以手術(shù)切除為主，術(shù)后配合放療及化療，以鞏固和提高手術(shù)治療效果，對(duì)于不能切除的晚期病例，應(yīng)施行膽道引流手術(shù)，以解除膽道梗阻，控制膽道感染，改善肝臟功能，減少合并癥，延長生命，改善生活質(zhì)量。膽管癌手術(shù)復(fù)雜多樣，難度高，是腹部外科最具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，手術(shù)方式主要取決于膽管癌發(fā)生的部位。,18,治療方法,介入治療 膽管癌發(fā)病隱匿，大多數(shù)病人出現(xiàn)梗阻性黃疸時(shí)就診已是晚期。目前對(duì)膽管癌患者的介入治療主要包括：,

11、選擇性肝動(dòng)脈灌注化療或栓塞化療,經(jīng)植入式導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)灌注化療術(shù),經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)和膽管金屬內(nèi)支架置入術(shù),經(jīng)皮射頻消融術(shù)（RE）,19,介入治療,適應(yīng)證：,（1）不能手術(shù)切除的晚期膽管癌。（2）肝門部膽管癌的姑息性治療。（3）中下段膽管癌伴梗阻性黃恒的術(shù)前減黃。（4）膽管癌術(shù)后復(fù)發(fā)致吻合口狹窄者。（5）需行膽管腔內(nèi)放射治療者。（6）高齡或不愿接受外科手術(shù)者。,20,介入治療,禁忌證：,（1）有嚴(yán)重的出血傾向。（2）大量腹水

12、。（3）惡病質(zhì)。（4）肝內(nèi)、外膽管廣泛狹窄。（5）肝、腎功能衰竭。（6）碘過敏者。,21,介入術(shù)后護(hù)理,（1）局部加壓包扎，平臥位，患肢制動(dòng)12小時(shí)。,（3）根據(jù)醫(yī)囑用止血藥物。,（4）患者可有發(fā)熱、消化道不適癥狀， 按醫(yī)囑對(duì)癥處理。,（2）觀察局部出血情況，術(shù)后每半小時(shí) 測血壓、脈搏，足背動(dòng)脈搏動(dòng)共4次， 次晨再測一次。,22,其他治療,外科手術(shù)切除是膽管癌惟一的根治性治療

13、，膽管癌對(duì)輔助性放射治療及化學(xué)治療不敏感，只能改善患者的生存率，對(duì)于不可切除和局部轉(zhuǎn)移的膽管癌經(jīng)有效的膽道引流后，放療和化療可以改善患者的癥狀與延長壽命。但是，目前少有對(duì)這些輔助治療明顯療效的研究報(bào)告。,23,療效評(píng)價(jià),文獻(xiàn)報(bào)道PTCD的成功率可達(dá)100%，支架置入術(shù)的成功率為90%-96%，對(duì)梗阻性黃疸的退黃減壓作用十分明顯，有效率可達(dá)86%-95%以上。對(duì)于膽管癌性梗阻性黃疸合并嚴(yán)重膽道感染，甚至休克的患者，行PTCD后迅速排出膿性

14、膽汁，膿毒血癥得到控制，患者癥狀立即減輕，血壓回升，體溫下降。減黃的速度和程度，與膽管阻塞的情況、置管的位置、膽汁狀況以及引流管術(shù)后的護(hù)理等因素有關(guān)。血清膽紅素水平多可明顯下降，進(jìn)過充分引流后部分可恢復(fù)正常。對(duì)預(yù)計(jì)需要長期引流和后續(xù)治療者，應(yīng)行膽道內(nèi)支架植入術(shù)，引流2-6周，有助于肝細(xì)胞功能的改善與恢復(fù)，為膽管癌患者擇期手術(shù)創(chuàng)造有利條件，對(duì)不能手術(shù)切除者可行動(dòng)脈灌注換料或腔內(nèi)后裝放療，從而緩解癥狀，延長生命。,24,預(yù)后,膽管癌惡性程度

15、高，預(yù)后差，手術(shù)根治性切除是目前治愈膽管癌的唯一方法。膽管癌根治術(shù)后五年生存率在20%-43%，無論發(fā)生部位其根治術(shù)后生存率基本相似。而絕大多數(shù)不能手術(shù)切除的膽管癌患者往往在1年內(nèi)死亡，預(yù)后極差。,25,預(yù)防,1. 保持愉快的心理狀態(tài)，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，禁食辛辣，少食厚膩食品，不要飲烈性酒。2. 對(duì)于40歲以上的人，特別是婦女，要定期進(jìn)行B超檢查，發(fā)現(xiàn)有膽囊炎、膽結(jié)石或息肉等，更應(yīng)追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)病情有變化應(yīng)及早進(jìn)行治療。3. 積極