膽管癌護理查房課件

1、膽管癌護理查房,,,李雪：膽管癌是指發(fā)生在肝外膽管，即左、右肝至膽總管下端的惡性腫瘤。隨著診斷水平的提高，本病已經非常常見以進行性梗阻性黃疸為主要臨床表現(xiàn)。膽管癌切除的手術方式復雜，創(chuàng)傷面積大，而且術后放置引流管較多，并發(fā)癥多，因此需要給予患者細心的觀察和精心的護理。今天我們結合62床王秀英這位患者，我們共同學習相關知識。,病 因,發(fā)病原因或危險因素尚不清楚，可能與膽道慢性炎癥有關，如原發(fā)性硬化性膽管炎、膽總管囊腫、膽管結石、膽道良勝腫

2、瘤、膽道寄生蟲病、丙型肝炎、胰膽管合流異常、先天性膽管囊性擴張癥、慢性潰瘍性結腸炎等均可增加發(fā)生膽道癌腫的危險。,病 理,,,,乳頭狀癌,結節(jié)狀癌,彌漫性癌,HCCA發(fā)病隱匿，呈多極化浸潤性生長。根據(jù)腫瘤的生長方式可大體分為以下三型：,呈息肉狀向管腔內生長,小而局限的硬化型或結節(jié)狀,廣泛侵犯膽管，是膽管壁增厚、管腔狹窄,,,,,,1,2,3,4,組織學上多為腺癌,癌組織常侵犯神經和向肝臟浸潤,易向周圍組織浸潤而使手術難以達到病理性根治

3、，術后復發(fā)的可能性很大,主要病理特點,1,,5,大體形態(tài)較少形成腫塊，多為管腔內梗阻、管壁浸潤增厚、閉塞,常發(fā)生肝內和膽道感染,預 后,病史介紹,張麗丹：患者，女性，72歲，住院號： 1734497。2017年11月10日主訴:腹脹、腹瀉不適，乏力10天余入我院感染科。核磁共振+MRCP檢查提示：膽總管中下段梗阻伴局造型信號異常，肝內外膽管擴張，膽汁淤積，膽管癌可能。于11月16日轉入我科，完善相關檢查后，12月3日在全麻插管下

4、行剖腹探查+肝臟轉移病灶切除+膽囊切除+膽管外引流術，術后吸氧、心電監(jiān)護應用，頸內靜脈置管輸液，一根胃腸減壓，兩根腹腔引流管，一根T管，保留導尿通暢，切口干燥，皮膚鞏膜黃染。患者術后腹腔引流液較多，12月8日血常規(guī)示：HGB91g/L、RBC3.14*1012、HCT29.5%、白蛋白29.60%，醫(yī)囑予輸血漿400ml，12月9日輸血漿400ml及濃縮紅細胞一個單位，之后多次輸血漿及濃縮紅細胞，現(xiàn)患者已抗炎、保肝、補液等對癥治療。,護

5、理診斷,針對該患者護理診斷,,,,,與擔心腫瘤預后及病后家庭、社會地位改變有關。,低于機體需要量 與腫瘤所致的高代謝狀態(tài)、攝入減少及吸收障礙有關。,由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴張，最后導致小膽管與毛細膽管破裂，膽汁中的膽紅素返流入血造成黃疸。,1．腹腔2．膽瘺 3．肝功能衰竭 4．急性腎功能衰竭5．應激性潰瘍出血6. 感染 7. 壓瘡,,潛在并發(fā)癥,,阻塞性黃疸,,營養(yǎng)失調,,焦慮,護 理 措

6、施,,出院指導,術后護理,術前護理,術前護理措施,,術前常規(guī),營養(yǎng)支持,減輕焦慮,阻塞性黃疸,術前護理,1. 減輕焦慮,患者由于長期食欲減退，一般情況差，對自己的手術耐受力缺乏信心，擔心手術意外和手術效果。得悉自己患癌癥后常常更為沮喪。（1）積極主動關心病人，鼓勵病人表達內心的感受，讓病人產生信賴感。（2）說明手術的意義、重要性及手術方案，使病人積極配合檢查、手術及護理。（3）及時為病人提供有利于治療康復的信息，增強戰(zhàn)勝

7、疾病的信心。,（1）營造良好的進餐環(huán)境，提供清淡爽口的飲食。（2）特別注意觀察肝功能及凝血功能，進行保肝治療。（3）加強營養(yǎng)，給予高蛋白、高碳水化合物、大量維生素飲食，必要時少量多次輸人新鮮血或白蛋白，補充維生素，增強手術耐受力。禁食濃茶、咖啡、辣椒等刺激性食物。,2. 營養(yǎng)支持,皮膚瘙癢的病人應做好衛(wèi)生宣教，剪短指甲，每天用溫開水擦浴并更衣，禁用肥皂，防止堿性物質刺激皮膚而使癥狀加重，可用爐甘石洗劑外涂。,3. 梗阻性黃疸,術后護

8、理,1．觀察黃疸消退情況及肝功能 一般情況下，管引流術后膽汁排泄問題解決后，黃疸可逐漸消退。應注意觀察全身皮膚、鞏膜的顏色小便的顏色、量、比重以及大便的顏色進食后注意觀察胃納、消化情況定時抽查肝功能，了解肝功能及黃疸指數(shù)。,,,,,防止炎癥擴散利于炎癥消退 ↑,緩解疼痛←,→觀察引流情況→及早發(fā)現(xiàn)病情變化,↓減輕局部壓力，減 少對局部組織的損害,目的1,目的3,目的2,目

9、的4,外科引流,引流管引流的目的,,引流管護理要點,八字原則,,牢記,,安置T管的目的：,1.引流膽汁，降低膽道壓力，防止膽汁滲漏感染；2.防止發(fā)生膽道狹窄；3.術后可經T管行膽道造影，了解膽道情況；,潛 在 并 發(fā) 癥,此類患者除有高膽紅素血癥外，常合并內毒素血癥，營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、凝血機制障礙、電解質紊亂、免疫功能低下、感染及肝、腎、心血管等重要臟器損害，加上手術創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥多，嚴重時直接導致死亡。,,,,,,,

10、膽瘺,腹腔大出血,感染,肝功能衰竭,急性腎功能衰竭,,并發(fā)癥,潛 在 并 發(fā) 癥,,膽瘺,最常見并發(fā)癥，術后病人若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)，或病人腹腔引流液顏色呈黃綠色膽汁樣，應考慮有膽瘺發(fā)生。應及時與醫(yī)師聯(lián)系，充分引流，以免發(fā)生膽汁性腹膜炎而并發(fā)感染，配合醫(yī)生治療。 如膽汁滲漏量較少，膽瘺多在2周左右自行停止。,肝功能衰竭,積極進行保肝治療，盡量避免使用對肝臟功能有損害的藥物。術后定期檢查肝功能

11、，注意觀察患者有無黃疸加重、發(fā)熱、煩躁不安、昏迷、腹水和電解質紊亂等肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)，并注意觀察膽汁的量及顏色。若出現(xiàn)膽汁量減少、色澤淺淡和黃疸加深，應考慮肝功能衰竭的可能。,感 染,體位：采取半坐或斜坡臥位，以利于引流和防止腹腔內滲液積于膈下發(fā)生感染。加強皮膚護理：每日清潔、消毒腹壁引流管周圍皮膚，保持局部干燥，防止膽汁浸潤皮膚而引起炎癥。加強口腔護理：協(xié)助、督促病人進行刷牙、漱口，對自己不能進行者給予口腔護理。,1、熱

12、量供給要滿足生理需要，但要防止超量。2、限制脂肪，避免刺激膽囊收縮以緩解疼痛。手術前后飲食中的脂肪應限制，隨病情好轉可略為增加，以改善菜肴色、香、味而刺激食欲。忌用油膩、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥豬肉、羊肉、填鴨、肥鵝、黃油、油酥點心、奶油蛋糕等。 3、控制食用膽固醇高的食物，以減輕膽固酶代謝障礙，防止結石形成。,飲食指導,4、補充蛋白質。充足的蛋白質可以補償損耗，維持氮平衡，增加機體免疫力，對修復肝細胞損傷，恢復正常功能有利

13、。宜選擇的食物有魚、蝦、瘦肉、兔肉、雞肉、豆腐。 5、補充維生素和無機鹽。選擇富含鈣、鉀、鐵的食物。補充維生素C和 B族維生素以及脂溶性維生素也很重要。 6、多食富含纖維的蔬菜、水果，可減少膽結石形成。 7、戒食一切辛辣食物和刺激性強的調味品。,飲食指導,飲食指導,低蛋白血癥皮膚護理： 避免皮膚長時間受壓，使用氣墊床，經常鼓勵或協(xié)助病人翻身，必要時1 h～2 h更換體位1次，同時按摩受壓部位。

14、應盡量使用軟枕墊支撐起骨骼突出部及易受壓部位。經常檢查易發(fā)生壓瘡的部位，如發(fā)現(xiàn)局部皮膚紅潤或淤血，應積極采取措施，避免再受壓，改善局部血液循環(huán)，進行定期按摩、協(xié)助病人翻身時應避免拖、拉、拽等動作，要保護好病人皮膚的完整性，及時修剪病人及家屬的指甲，嚴防抓傷、抓破皮膚等不良事件發(fā)生。盡量避免使用熱水袋，如必須使用熱水袋，水溫應＜50℃，并有護套相隔，熱水袋不得與皮膚直接接觸，嚴防擦傷和燙傷。對手術后的病人，應加強切口換藥，選用相對廣譜的抗

15、生素治療，切口愈合欠佳時，可用微波照射治療。,心電監(jiān)護儀使用注意事項： 1 注意用電安全 2 正確安放電極位置 3 安放電極時要使皮膚脫脂，減低皮膚電阻 4 電極應與皮膚密切接觸，出汗時隨時更換，定期更換電極片的位置，防止皮膚過敏或破潰。 5 報警系統(tǒng)始終打開，出現(xiàn)報警及時處理。 6 對頻繁測血壓患者，定時

16、松開袖帶片刻，以減少頻繁充氣對血液循環(huán)造成的不適感。必要時更換測量部位，血氧飽和度傳感器定時更換手指。 7 監(jiān)護儀旁不要放手機之類的物品，以免機電干擾,如何預防下肢靜脈血栓的形成,1 病情允許鼓勵及早活動，活動方式包括更換體位、深呼吸及咳嗽練習、下床活動或離床坐位。2 臥床期間下肢抬高20-30°，保持膝關節(jié)伸直位。3 經常進行腓腸肌伸縮、股四頭肌主動伸縮運動、踝部旋轉活動、足部主動或被動屈伸運動、全

17、范圍活動；原則上每天堅持四次，每次15-20次或5-10分鐘。4 高危人群術后常規(guī)抗凝治療，盡量避免術后無指征應用止血藥。遵醫(yī)囑使用抗凝藥物治療（低劑量肝素）和抗血小板藥物（阿司匹林等）。預防性用藥的患者特別要注意觀察出血傾向。5 遵醫(yī)囑使用循序減壓彈力襪GECS方法，根據(jù)測量出的不同病人的小腿最粗部位的周長（girth,G）選擇合適的襪子，才能達到最佳預防效果。穿襪時首先要注意對好足跟的位置，然后將襪向上拉伸至踝部，再至小腿和大腿

18、，要注意將襪在腿上平均分布好，襪的壓力才會均衡。,術后長期臥床患者如何預防墜積性肺炎的發(fā)生,多幫助病人翻身，扣擊后背有助于防止墜積性肺炎的發(fā)生。扣擊的手法是輕握拳（注意手掌中空），有節(jié)奏地自下而上，由外向內輕輕扣打，邊扣邊鼓勵病人咳嗽。室內通風可以減少呼吸道感染的發(fā)生，一般每次通風30分鐘即可，一日2～3次。加強口腔清潔也是不可忽略的一關，每日（尤其是進食后）用淡鹽水或溫開水漱口，以減少食物殘留在口腔內，防止細菌繁殖。尤其要注意的是，患