小兒消化道急癥超聲剖析

1、小兒消化道急癥超聲,超聲科、2016、6,小兒急腹癥的特殊體征,嬰幼兒： 異?？摁[，輾轉(zhuǎn)不安或蜷臥不動 兒 童： 行走緩慢、身體前驅(qū)，家長背抱,小兒腹痛的起病方式,無任何癥狀，爆發(fā)性起?。?穿孔、血管意外 起病迅速，很快惡化： 胰腺炎、壞死性小腸炎 漸進性起病，緩慢加重

2、 闌尾炎 陣發(fā)性，有緩解期： 腸套疊,小兒急腹癥的病理特點,先天畸形 以腸道為主 局限疾病的泛化反應 進展快 不易形成板狀腹、肌緊張不明顯,小兒急腹癥的年齡特點,新生兒期： 先天性畸形、腸閉鎖、巨結(jié)腸 <2個月： 胎糞性腹膜炎、腸粘連 2個月～2歲： 腸套疊、嵌頓疝 2歲～學齡前： 腸蛔蟲癥、

3、闌尾炎 較大兒童： 闌尾炎、膽囊炎、膽石癥,先天性腸旋轉(zhuǎn)不良,腸旋轉(zhuǎn)不良是胚胎期腸道由臍腔回納腹腔時，旋轉(zhuǎn)和位置分布異常導致的先天性畸形，是小兒上消化道梗阻的常見原因之一。,胚胎期腸管在以腸系膜上動脈為軸心的旋轉(zhuǎn)運動發(fā)生障礙，導致腸管位置發(fā)生變異及腸系膜覆著不全，可引起上消化道梗阻和腸旋轉(zhuǎn)壞死。 中腸末端的盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸在妊娠第10周時位于腹腔左方，在旋轉(zhuǎn)時按逆時針方向從左向右旋轉(zhuǎn)，至盲腸轉(zhuǎn)到右下腹髂窩為止。如果發(fā)育不正

4、常，結(jié)果盲腸不在右髂窩，同時結(jié)腸系膜和小腸系膜都不覆著于后腹壁上.,腸旋轉(zhuǎn)不良,病因： 以腸系膜動脈為軸心的旋轉(zhuǎn)運動不完全或異常病理類型： 腸旋轉(zhuǎn)不良 十二指腸第二段 腸扭轉(zhuǎn) 十二指腸空腸連接處 空腸上段膜狀組織壓迫和屈曲 空腸第一段,,先天性腸旋轉(zhuǎn)不良,臨床表現(xiàn)： 生后反復嘔吐，含膽汁

5、， 大便，量較少， 血便， 上腹略飽脹 腸扭轉(zhuǎn) 完全性腸梗阻腸旋轉(zhuǎn)不良是臍膨出最常見的并發(fā)癥,,超聲檢查方法,超聲檢查方法,第一步 （一步掃查法）：常規(guī)掃查觀察有無擴張腸管、增厚腸壁，有無Ｗｈｉｒｌｐｏｏｌ征。同時于劍突下橫切面平移探頭觀察Ｓ

6、ＭＡ及ＳＭＶ主干位置關系，判定有無位置逆轉(zhuǎn)，這一步是目前大多數(shù)學者采用的掃查方法。,腸系 膜 上 血 管 根 部 呈 現(xiàn)ＳＭＶ／ＳＭＡ位 置 逆 轉(zhuǎn)， 即ＳＭＶ位于ＳＭＡ左側(cè),超聲檢查方法,第二步 （兩步掃查法）：重點進行腸系膜血管走行的掃查。在第一步的基礎上探頭順時針旋轉(zhuǎn)１８０°、配合患兒呼吸適度加壓，并實時左右側(cè)動探頭，必要時做輕微的角度調(diào)整，清晰顯示ＳＭＡ和ＳＭＶ主干血管直至纖細的末端 ，同時盡可能顯示其主要分支，觀察其

7、走行情況。,ＳＭＶ根部起始直至纖細的末端，“Ｖ”為ＳＭＶＳＭＡ自ＡＯ發(fā)出直至纖細的末端，“Ａ”為ＳＭＡ,超聲檢查方法,ＳＭＶ連同所屬的腸系膜和腸管圍繞ＳＭＡ發(fā)生順時針旋轉(zhuǎn)，超聲橫切面下呈現(xiàn)類似風暴引起的 “漩渦”征象,超聲檢查方法,腸系膜動靜脈位置異常，彩色血流漩渦征,超聲表現(xiàn),腸系膜上動、靜脈位置關系異常： AO IVC CDFI：SMV圍繞SMA旋轉(zhuǎn) 腸扭轉(zhuǎn)：腸系膜根部非均質(zhì)低回聲團

8、 CDFI： 靶環(huán)征 螺旋狀 胃、十二指腸降段以上擴張：新生兒 空腸上段膜狀組織壓迫和屈曲：超聲無法顯示,先天性腸旋轉(zhuǎn)不良,腸旋轉(zhuǎn)不良的診斷標準,（１）金標準　依據(jù)手術及ＵＧＩ檢查結(jié)果。（２）超聲診斷標準ＳＭＶ／ＳＭＡ位置逆轉(zhuǎn)：ＳＭＶ位 于ＳＭＡ左 側(cè)。Ｗｈｉｒｌｐｏｏｌ征：ＳＭＶ圍繞ＳＭＡ形成漩渦征象 腸壁、腸系膜水腫增厚。ＳＭＶ擴張。腹水。其中①或②為必備條件，其他為輔助征象。

9、,先天性肥厚性幽門狹窄,病因：幽門管壁肥厚、增生，管腔狹窄，梗阻病理： 幽門壁各層組織均肥厚增大，其中以環(huán)形肌為主局部增厚在胃的一端界線不清，在十二指端則界限分明 幽門部粘膜常有水腫和肥厚幽門梗阻 胃腔擴大 胃粘膜充血水腫、糜爛 胃出血,,,,先天肥厚性幽門狹窄,臨床表現(xiàn)： 嘔吐： 生后2～3周 進行性加重 奶、乳凝塊，不含膽汁

10、橄欖形腫塊： 右上腹 營養(yǎng)不良： 晚期,先天肥厚性幽門狹窄,超聲檢查方法：,飽餐（飲奶、水） 安靜狀態(tài)下 仰臥位、右側(cè)臥位 幽門管的橫斷面： 幽門管長軸切面：結(jié)構(gòu)、蠕動,超聲表現(xiàn)：,均質(zhì)低回聲團：“宮頸征” 肌層厚 >4mm （正常14mm 幽門管長 >16mm（正常<15mm ）管壁蠕動消失胃腔擴張,先天肥厚性幽門狹窄,注意：,長軸切面要正中部分患兒

11、的幽門肌壁呈不對稱的增厚， 未形成典型的圈餅征靈活使用不同頻率的探頭,先天肥厚性幽門狹窄,幽門肥厚狹窄聲像圖：,先天肥厚性幽門狹窄,增厚的幽門肌層（三角箭頭之間），增長的幽門管（長箭頭之間）。,先天性肥厚性幽門狹窄,幽門縱切呈“宮頸征”。,幽門橫切面呈“靶環(huán)征”,先天性肥厚性幽門狹窄,幽門縱切呈“宮頸征”。,幽門橫切面呈“靶環(huán)征”,先天性肥厚性幽門狹窄,幽門縱切呈“宮頸征”。,幽門橫切面呈“靶環(huán)征”,先天性肥厚性幽門狹窄,

12、幽門環(huán)形肌縱向呈低回聲圓柱體幽門環(huán)形肌“同心圓”征,先天性肥厚性幽門狹窄,幽門環(huán)形肌縱向呈低回聲圓柱體幽門環(huán)形肌“同心圓”征,腸套迭,腸套疊,腸套疊指部分腸管及其腸系膜套入鄰近腸腔所致的一種絞窄性腸梗阻,發(fā)病年齡在4個月—2歲最常見。健康肥胖兒多見，發(fā)病季節(jié)與胃腸道病毒感染流行相一致，以春秋季多見。 典型四聯(lián)征: 腹痛，嘔吐、腫塊和、currant jelly stool,病因,腸管的一部分或連同其附近的腸系膜套入鄰近的腸管

13、 原發(fā)性：環(huán)狀肌痙攣； 腸炎、腹瀉、高熱、飲食改變 腸功能紊亂 繼發(fā)性：腸腔內(nèi)實質(zhì)性病變或先天性畸形； 如息肉、腫瘤、過敏性紫癜、美克爾憩室內(nèi)翻 及闌尾殘端翻入 腸蠕動的正常節(jié)律紊亂,腸套迭,好發(fā)年齡： 3個月~2歲，多見于4～10個月 常見分型：

14、 回盲型、回結(jié)型 回回結(jié)型、小腸型、多發(fā)型,腸套迭,回盲型、回結(jié)型 回回結(jié)型、小腸型、多發(fā)型,腸套迭,50-60%,30%,10%,較少見,很少見,極少見,陣發(fā)性哭鬧、腹痛： 腸痙攣 嘔吐： 反射性 膽汁、糞汁 腹部包塊： 右上腹 便血 ： 果醬樣 全身癥狀：

15、 昏迷、休克,臨床表現(xiàn),腸套迭,超聲表現(xiàn),低回聲團： 短軸 靶環(huán)征 長軸 套筒征 偏心 闌尾、息肉等 CDFI： 局部血流信號增加 缺血壞死時血流信號消失,腸套迭,注意,探頭逐級加壓法 應用CDFI

16、 動態(tài)觀察 區(qū)分回盲部,腸套迭,腸套疊超聲表現(xiàn),套筒征,同心圓征,腸套疊超聲表現(xiàn),套入系膜脂肪與淋巴結(jié),腸套疊超聲表現(xiàn),短軸切面同心圓征,腸套疊超聲表現(xiàn),長軸切面套筒征、短軸切面同心圓征,急性闌尾炎,闌尾炎超聲,小兒闌尾炎是常見急腹癥之一，常常引發(fā)小兒腹痛，臨床兒童期多見。由于病情進展較快，闌尾炎患兒常無典型癥狀和體征，增加了醫(yī)師對該病的診斷難度。小兒闌尾炎如未能及時有效進行診治，極易出現(xiàn)穿孔，嚴重影響患兒的生命健康。據(jù)最新調(diào)查結(jié)果

17、顯示，小兒闌尾炎從初始癥狀腹痛至出現(xiàn)穿孔僅需 36 ～ 48h，術前有 30% ～ 60% 患兒出現(xiàn)闌尾穿孔。彩色多普勒超聲檢查對小兒闌尾炎具有重要的診斷價值。,闌尾位置與血供,單純性： 粘膜 化膿性： 漿膜層 早期腹膜感染 壞疽性： 闌尾壁迅速、廣泛壞死 局限性膿腫 梗阻性： 糞石、蛔蟲 闌尾積膿、壞死穿孔,,,,,,闌尾炎分型,急性闌尾炎,發(fā)

18、病機制,淋巴組織 誘發(fā)炎癥反應闌尾腔狹窄 引流不暢闌尾粘膜吸收水分 糞石盲管 寄生蟲、食物殘渣堵塞末端游離、活動度大 易激惹周圍組織闌尾動脈為終動脈 血運障礙 穿孔,,,,,,,,急性闌尾炎,臨床表現(xiàn) 轉(zhuǎn)移性右下腹痛、嘔吐、發(fā)熱 麥氏點固定壓痛、后期反跳痛 白細胞增高,中性粒細胞增高，C

19、RP升高 發(fā)展快、易穿孔、腹膜炎,急性闌尾炎,超聲檢查,逐級加壓 超聲壓痛、腹肌緊張 髂腰肌、髂血管標準切面 炎癥闌尾加壓形態(tài)不變,急性闌尾炎,小兒闌尾炎超聲診斷,超聲評估標準短軸位顯示為靶環(huán)征，闌尾壁血流信號增多;長軸位顯示闌尾增粗，壓之不變形，管壁不均勻增厚，最大直徑超過6mm。間接征象:闌尾周圍膿腫，表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊的混合回聲或低回聲團塊;盆腔/腹腔積液;闌尾周圍腸系膜脂肪組織、大網(wǎng)膜炎性改變，表現(xiàn)

20、為條帶狀、絮狀、片狀高回聲圍繞包裹;闌尾腔內(nèi)糞石伴聲影;粘連性腸梗阻、腹膜炎，腸腔減緩蠕動、相鄰腸管積液積氣、擴張。,超聲表現(xiàn),增粗，外徑>6mm 形狀：“C”、“U”、“L” 管壁三層結(jié)構(gòu) 糞石：聲影 闌尾周圍積液、腹腔積膿 CDFI： 增加 缺失,急性闌尾炎,注意,不典型闌尾炎： 網(wǎng)膜回聲增強、聚集 腹腔積膿： 積液內(nèi)密集點狀回聲 正常闌尾顯示： 癥狀、內(nèi)徑,

21、急性闌尾炎,闌尾炎超聲聲像圖,臘腸征與同心圓征,闌尾炎超聲聲像圖,包塊與糞石,急性腸系膜淋巴結(jié)炎,小兒腸系膜淋巴結(jié)炎,又稱非特異性腸系膜淋巴結(jié)炎，由Brenneman（1921）首先提出。急性小兒腸系膜淋巴結(jié)炎是兒科常見疾病，多屬病毒感染，常與呼吸道、腸道感染有關系。好發(fā)于7歲以下的小兒，好發(fā)于冬春季節(jié)，常在急性上呼吸道感染病程中并發(fā)，或繼發(fā)于腸道炎癥之后。,病因 回盲部腸系膜淋巴結(jié)的急性炎癥 自限性感染

22、性疾病 兒童及青少年多見 男多于女 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱及右下腹痛，似急性闌尾炎癥狀,急性腸系膜淋巴結(jié)炎,超聲表現(xiàn),右中、下腹成串圓形或橢圓形低回聲團 邊界清，內(nèi)部回聲均勻，前后徑>1cm CDFI：分支狀血流信號,急性腸系膜淋巴結(jié)炎,腸系膜淋巴結(jié)腫大超聲表現(xiàn),急性腸系膜淋巴結(jié)炎,急性腸系膜淋巴結(jié)炎,腸系膜淋巴結(jié)腫大超聲表現(xiàn),超聲診斷小兒腸系膜淋巴結(jié)炎,正常腸系膜淋巴結(jié)

23、直徑小于7mm；同一區(qū)域腸系膜上有2個以上淋巴結(jié)顯像，淋巴結(jié)長軸直徑大于10mm,短軸直徑大于5mm，縱橫比大于等于2為腫大；橫徑大于1.5CM提示病理性腫大。淋巴結(jié)內(nèi)血流的分布:血流信號沿淋巴門分布,該型通常見于非特異性炎的淋巴結(jié)。RI在0.59~0.68之間。但很多近期并無消化道、呼吸道感染癥狀，無腹痛等癥狀的健康兒童存在腸系膜淋巴結(jié)腫大現(xiàn)象。健康兒童中長徑大于1.0 cm 的腹腔淋巴結(jié)并不少見，所以不能主觀認為這些淋巴結(jié)的存在就

24、是異?，F(xiàn)象。尤其高頻超聲的應用。,腸重復畸形,小兒消化道重復畸形,消化道重復畸形是小兒常見胃腸道畸形，在小兒消化道畸形中占首位。以往本病的影像學診斷多為 X 線診斷，包括消化道造影、CT，而不太注重超聲的應用。兒童消化道重復畸形的超聲檢出率高，特異性較強，是術前確診及術后隨診的首選檢查方法。但對于少數(shù)與正常腸管管壁相同并伴行的管狀重復，超聲檢出較困難。,小兒消化道重復畸形,消化道重復畸形自食管至直腸可在任何一處發(fā)生，其中 75% 發(fā)生

25、于小腸，其次為食管。其基本病理類型分為腸外囊腫型、腸內(nèi)囊腫型、管狀型。其中腸外囊腫型最多見，約占 80%。,小兒消化道重復畸形,小兒消化道重復畸形的來源雖尚無定論，但有以下幾種學說a）胚胎期腸管腔化過程異常,形成與消化道并行的囊腫狀空腔;b）胚胎早期消化道常有憩室外袋,發(fā)育中外袋逐漸退化消失,如殘留則可形成該病c）脊柱原腸腔化障礙學說,可以解釋為何重復畸形可發(fā)生于消化道任何水平并常伴 有脊柱—神經(jīng)系統(tǒng)畸形。d）原始胚板

26、中心分裂學說,病 因,與腸壁結(jié)構(gòu)相似的先天性結(jié)構(gòu)重復，可能與腸管重復、永存胚胎性憩室或迷走腸管性再通所致發(fā)生在從食管到肛門的任何部位，最常見為回腸，其次為胃重復的腸管直接與正常腸管相連，位于腸管的系膜附著側(cè)，極少數(shù)游離于腸系膜內(nèi)重復腸管的血供來源于腸系膜血管,腸重復畸形,臨床表現(xiàn)多為:,腹痛，繼發(fā)梗阻或腸套疊以急腹癥就診，腹部包塊，食管囊腫可表現(xiàn)為頸部包塊。也可常規(guī)檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)。部分結(jié)腸重復可有便秘表現(xiàn)

27、。,球形、管狀 與腸壁共肌層 重復的腸管與腸管相連 重復的腸管血供來源于腸系膜血管,超聲表現(xiàn),腸重復畸形,腸重復畸形囊腫的聲像圖表現(xiàn),無回聲，極少數(shù)囊內(nèi)有少量回聲，罕見有分隔大多數(shù)呈球形或管狀，局部囊壁蠕動。一般比腸系膜囊腫小。囊腫壁聲像結(jié)構(gòu)與腸管壁相同，由內(nèi)層回聲增加的粘膜和粘膜下層與外圍肌層的低回聲組成，厚徑約1~2mm囊腫壁的腸壁樣回聲有助于與其他囊腫鑒別,腸重復畸形,腸重復畸形鑒別診斷,腔外型的囊腫型消化道重復畸形

28、需與腸系膜囊腫、囊性畸胎瘤鑒別小重復畸形有時需與美克爾憩室鑒別，美克爾憩室為一端與腸管相通，一端為盲端的厚壁消化道管腔。當超聲發(fā)現(xiàn)這一征象時均應診斷為梅克爾憩室，梅克爾憩室通常有血便癥狀。,美克爾憩室,最常見的卵黃管殘留物 回腸中～遠段之間腸系膜邊緣 腸粘膜、胃粘膜、胰腺組織,美克爾憩室,美克爾憩室是由于卵黃管退化不全所致在胚胎早期,原腸與卵黃囊相通以后， 此通道逐漸變窄稱為卵黃管或臍腸管出生時，此管僅殘留少量纖維索條組織,

29、很快退化完全消失,,,美克爾憩室,(e, f） Meckel憩室—臍腸管的回腸端開通而臍端閉合。如果臍腸管臍端閉合而不吸收則憩室以纖維索條與臍相連,卵黃管殘留部分的退化程度不同而存在各種形式的異常,臍部,,,美克爾憩室,在發(fā)育異常時—— 卵黃管殘留部分的退化程度不同而存在各種形式的異常: 美克爾憩室— 卵黃管的腸端未閉 （最多見） 卵黃管囊腫— 卵黃管的臍端和腸端均已閉合

30、 中間部分保持原有內(nèi)腔 其黏膜的分泌聚集而形成囊腫 卵黃管瘺(臍腸瘺）— 整條卵黃管未閉合 臍部瘺口可排出腸內(nèi)容物,,,梗阻型： 回腸、空腸套疊 腸梗阻癥狀 潰瘍型： 異位胃粘膜分泌胃酸 無痛性反復便血 炎癥型： 憩室炎

31、 類似闌尾炎 ECT：锝99 異位胃黏膜,,,,美克爾憩室,美克爾憩室并發(fā)癥,,,ECT：锝99 異位胃黏膜,美克爾憩室,異常放射性濃聚區(qū),有癥狀的美克耳憩室 50%～60異常放射性濃聚區(qū) 含有異位胃粘膜,,,美克爾憩室,梅克爾憩室患者右下腹超聲聲像圖　可見一段增厚管狀腸袢樣結(jié)構(gòu)，黏膜較正常小腸黏膜明顯增厚,梅克爾憩室超聲聲像圖,,,美克爾憩室,灰階超聲顯示在右髂窩有一

32、具有腸道特征的盲管樣結(jié)構(gòu),符合麥氏憩室,大小2.0 x 1.4 cm. 在上一平面下10mm灰階超聲掃查顯示麥氏憩室腔內(nèi)充滿等回聲物質(zhì)(矢),其前壁潰瘍部位可見高回聲混合氣體積聚.,梅克爾憩室超聲聲像圖,鑒別診斷,闌尾炎：梅克爾憩室引起腸梗阻,憩室炎或穿孔時，出現(xiàn)的癥狀及體征與一般腸梗阻或闌尾炎很相似，或基本一致，術前要做出正確診斷仍很困難。結(jié)腸息肉：一般有長期少量便血病史，呈鮮紅色，如有息肉脫落可有大量出血，可致貧血。鋇灌