12消化道常見癥狀

1、1,消化道常見癥狀,華山醫(yī)院消化科 戎蘭,2,消化道常見癥狀的教學(xué)目的,熟悉惡心、嘔吐、消化道出血、腹痛、腹瀉和黃疸的發(fā)病機制、病因和臨床表現(xiàn)掌握系統(tǒng)而有針對性的消化系統(tǒng)癥狀的問診方法,3,消化道出血（hematemesis and hematochezia）,定義嘔血 各種疾病引起的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。上消化道指屈氏韌帶以上的消化器官。便血 消化道出血，血液由肛門排出。出血部位不同，便血的顏色

2、可分別呈鮮紅、暗紅、咖啡色、黑色，少量出血不使糞便變色，可經(jīng)化學(xué)方法查出的稱為隱血（occult blood）。 出血量50ml/d時出現(xiàn)黑便；>250ml/d時可出現(xiàn)嘔血,4,嘔 血,病因如能除外咯血，嘔血均來自上消化道消化系疾病食管疾?。菏彻芮鷱堨o脈破裂、食管炎、食管癌等胃十二指腸：消化性潰瘍（GU>DU）、急慢性粘膜炎癥、胃癌；胃恒徑小動脈破裂（dieulafoy syndrome）肝、膽、胰疾病：食

3、管胃底曲張靜脈破裂出血、腫瘤、肝動脈瘤破裂出血等,5,嘔 血,全身疾病血液系統(tǒng)疾?。貉“鍦p少性紫癜、過敏性紫癜、白血病、DIC等急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、登革熱、急性肝壞死等結(jié)締組織?。杭t斑狼瘡等其他：尿毒癥、呼吸功能衰竭等消化系統(tǒng)臨近器官：主動脈瘤破裂進(jìn)入消化道最常見原因：潰瘍、炎癥、曲張靜脈出血、胃癌,6,嘔 血,臨床表現(xiàn) 嘔血的顏色與數(shù)量 嘔血量大時，可出現(xiàn)與周圍循環(huán)量有關(guān)的癥狀； 伴隨癥狀和體征上腹痛：規(guī)

4、律性；規(guī)律性變化；老年人腹痛伴消瘦 肝脾腫大、黃疸 皮膚粘膜出血：血液病可能 NSAIDs藥物服用及應(yīng)激情況 體位性低血壓：有效血容量不足,,7,嘔 血,問診要點確定是否嘔血：需除外呼吸道出血。嘔血的病因和誘因：嘔血的顏色：出血量少且胃內(nèi)停留時間長?正鐵血紅蛋白 ?咖啡殘渣樣棕黑色；量大或/和胃內(nèi)停留時間短?暗 紅色或鮮紅色。嘔血量（1）嘔吐物量（2）全身反應(yīng)：心率、血壓（包括體位性低血壓）、四 肢

5、、神志、尿量、有無口渴等。,8,便 血,病因上消化道出血： 黑便 95％以上為上消化道來源，原因同嘔血。 中消化道出血：小腸疾病 近空腸處出血可呈黑便；近末端回腸出血可 呈咖啡色。 良性：炎癥、血管瘤、良性腫瘤等 惡性：腸癌、平滑肌肉瘤、淋巴肉瘤等,9,便 血,下消化道出血：結(jié)腸疾?。?痢疾、血吸蟲病缺血性腸炎等；回盲部出血為咖啡色；左半結(jié)腸出血呈暗紅色。（良、惡性） 直腸肛管疾?。褐蹦c息肉、

6、痔； 大多呈紫紅～鮮紅色。（良、惡性）腸道血管病變：先天性血管畸形、血管退行性變、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 全身性疾?。?血液病、維生素C和K缺乏癥、血友病等,10,便 血,臨床表現(xiàn)便血的顏色及與糞便的關(guān)系鮮紅色便暗紅色便鮮紅色與便不混黑色便：血紅蛋白＋硫化物 硫化亞鐵柏油樣便：附有黏液灰黑色便：鉍劑、鐵劑、炭粉等其他：果醬便、洗肉水血便,,11,便 血,伴隨癥狀周圍循環(huán)變化伴隨癥狀和體征腹痛：上腹

7、痛；下腹痛里急后重：炎癥、腫瘤發(fā)熱：傳染病、腫瘤全身出血傾向：急性傳染病、血液病皮膚改變：蜘蛛痣、肝掌；紫癜等腹部腫塊,12,便血,問診要點便血的病因與誘因便血的量（同嘔血）便血的顏色（1）鮮紅色：乙狀結(jié)腸、直腸和肛管（2）暗紅色、咖啡色：回盲部上下及右半結(jié)腸（3）黑便：上消化道與空腸上部糞便的關(guān)系（1）排便后滴血：痔或肛裂（2）附于糞便表面：肛管、直腸和左半結(jié)腸（3）與糞便相混：右半結(jié)腸及以上部位伴隨癥

8、狀和體征,13,惡心與嘔吐（nausea and vomiting）,定義惡心 一種上腹部不適、緊迫欲嘔的感覺，往 往是嘔吐的前奏，有惡心感覺時，還可伴有皮 膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低和心動過緩等 迷走神經(jīng)興奮的癥狀。嘔吐 胃的放射性強烈收縮，使胃和部分小腸 內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔急速排出體外的過程。 注意 惡心和嘔吐可以互相不伴隨,14,惡心與嘔吐,發(fā)病機理

9、 外源性物質(zhì) 內(nèi)源性代謝物質(zhì) （嗎啡、洋地黃等） （細(xì)菌毒素、酮癥、尿毒癥） ? chemoreceptor trigger zon

10、e，CTZ 惡 迷走神經(jīng) ? 消化道 嘔大腦皮層

11、 vomiting center 心內(nèi)耳前庭 內(nèi)臟神經(jīng)傳入支 ? ( 迷走、交感、體神經(jīng)、腦神經(jīng))冠狀動脈 效應(yīng)器官

12、 吐 ? ? ? ? 腹肌、膈肌、 胃收縮、食管下 唾液分泌 出汗

13、 肋間肌收縮 端括約肌松弛 胃酸分泌 心動過緩 ? 內(nèi)容物迅速、猛烈地排出,,,,,,,,,15,惡心與嘔吐,病因反射性嘔

14、吐 咽部刺激: 吸煙、鼻咽部炎癥、劇咳等 胃十二指腸疾?。杭甭晕改c炎、消化性潰瘍、急性胃擴(kuò)張、幽門梗阻、十二指腸雍滯 肝膽胰疾?。杭毙愿窝?、肝硬化、急慢性膽囊炎、胰腺炎等 腸道疾?。杭毙躁@尾炎、各型腸梗阻、腹型過敏性紫癜、急性出血性壞死性腸炎 腹膜及腸系膜疾病：急性腹膜炎 其他疾?。杭毙阅I盂腎炎、腎輸尿管結(jié)石、急性盆腔炎、心肌梗塞、青光眼、內(nèi)耳病變等,16,惡心與嘔吐,中樞性嘔吐顱內(nèi)疾病：腦炎和腦膜

15、炎腦血管疾?。耗X出血、腦栓塞、高血壓腦病、偏頭痛等顱腦損傷：腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫癲癇: 特別是持續(xù)狀態(tài)全身疾病：尿毒癥、肝性腦病、糖尿病酮癥酸中毒等引起腦水腫,17,惡心與嘔吐,藥物：藥物（抗生素、抗癌藥、洋地黃、嗎啡等）刺激嘔吐中樞中毒：重金屬、有機磷農(nóng)藥、乙醇等神經(jīng)（精神）性嘔吐 神經(jīng)（精神）性厭食、有心理社會因素的功能性消化不良,18,惡心與嘔吐,臨床表現(xiàn)嘔吐時間晨起即吐：妊娠、尿毒癥、慢性酒精中毒、鼻竇炎夜

16、間：幽門梗阻,19,惡心與嘔吐,嘔吐特點 嘔吐后輕松：精神性嘔吐、食物中毒、幽門梗阻等 嘔吐后不輕松：急性胰腺炎等 不伴有惡心或僅有輕度惡心感：精神性或顱內(nèi)高壓，其中顱內(nèi)高壓病人的嘔吐方式呈“ 噴射性”,20,惡心與嘔吐,嘔吐與進(jìn)食關(guān)系 即嘔：精神性嘔吐 近期：特別是集體發(fā)病者，可能為食物中毒 餐后1小時以上：胃張力下降或排空延遲 數(shù)餐后嘔吐：即嘔吐宿食，要注意有無幽門梗阻,21,惡心與嘔

17、吐,嘔吐物性質(zhì) 血性：上消化道出血 腐臭味：嘔吐宿食 帶糞臭味：低位小腸梗阻無酸味：食管－ 賁門狹窄、食管－賁門失弛緩,22,惡心與嘔吐,伴隨癥狀體征腹痛、腹瀉右上腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸頭痛、噴射性嘔吐 藥物 懷孕 眩暈和眼球震顫,23,惡心與嘔吐,問診要點 嘔吐方式：反芻；噴射性 嘔吐發(fā)生的時間和誘因 嘔吐的次數(shù)和數(shù)量：胃潴留，量少次數(shù)多；幽門梗阻，次數(shù)少量大；高位小腸梗阻，次數(shù)多且劇烈。 嘔吐物性狀

18、伴隨癥狀和體征 嘔吐對身體的影響：主要指嘔吐對人體營養(yǎng)的影響 以往的診治情況：就診前已作過的血液和輔助檢查，肝腎功能、血糖、內(nèi)鏡檢查、B型超聲等,24,腹 痛（abdominal pain）,發(fā)生機理腹壁感覺 脊N 脊髓后角 ( 脊髓調(diào)控中心，T細(xì)胞，I細(xì)胞 )內(nèi)臟感覺 內(nèi)臟N 灰 質(zhì)

19、 ? 替換N元 ? 脊髓對側(cè)白質(zhì) ? 延髓、丘腦、橋腦 ? 大腦皮層 ? 痛覺transmission cell （傳送細(xì)

20、胞） interneuron（中間神經(jīng)元）,,,25,腹 痛（abdominal pain）,發(fā)生機理內(nèi)臟性腹痛：疼痛刺激經(jīng)交感神經(jīng)傳入脊髓疼痛部位不確切，接近腹中線疼痛感覺模糊，痙攣、不適、鈍痛、灼痛常伴有出汗、嘔吐等其他植物神經(jīng)興奮癥狀,26,腹 痛,軀體性疼痛：來自腹膜痛覺刺激經(jīng)體神經(jīng)傳到脊髓神經(jīng)根，引起相對應(yīng)的脊髓節(jié)段支配的皮膚表現(xiàn)。定位準(zhǔn)確程度持續(xù)而劇烈局部肌強直因咳嗽、體位變化加重,27,腹 痛,

21、牽涉痛：疼痛刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段定位于體表，具有體神經(jīng)傳到特點多為銳痛，程度劇烈部位明確局部可有肌緊張或皮膚感覺過敏（以急性闌尾炎為例）,28,腹 痛,病因急性腹痛 又稱急腹痛，病情多變、危重腹腔器官的急性炎癥：急性胃腸炎、急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎等空腔臟器的堵塞：腸梗阻、膽道結(jié)石、尿路結(jié)石、膽道蛔蟲癥等臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、肝脾破裂等腹膜炎：胃腸穿孔、自發(fā)性腹膜炎

22、腹腔內(nèi)血管病變：缺血性腸病、夾層主動脈瘤等腹壁疾病：帶狀皰疹、腹壁膿腫等胸腔疾病引起的腹部牽涉痛：心肌梗死、肺梗死等全身性疾?。恒U中毒、腹型過敏性紫癜、尿毒癥等,29,腹 痛,慢性腹痛腹腔臟器的慢性炎癥：胃食管反流病、慢性胰腺炎、炎癥性腸病、結(jié)核性腹膜炎等?？涨慌K器的張力變化：胃腸痙攣及動力障礙等胃十二指腸潰瘍腹腔臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻：慢性胃腸扭轉(zhuǎn)、十二指腸壅積等臟器包膜的牽拉：脂肪肝、肝癌、肝炎等中毒與代謝障礙：鉛中毒、

23、尿毒癥、血卟啉病等腫瘤壓迫與浸潤胃腸神經(jīng)功能紊亂：與（2）有交叉,30,腹 痛,臨床表現(xiàn)伴隨癥狀和體征急性腹痛發(fā)熱、寒戰(zhàn)黃疸：肝膽胰系統(tǒng)疾病、溶血性疾病休克：出血、梗阻、絞窄等腹脹、嘔吐、肛門排氣停止：腸梗阻等便血：腸套疊、急性腸壞死等有冠狀動脈粥樣硬化病史：心肌梗死血尿：尿路結(jié)石,31,腹 痛,慢性腹痛慢性、周期性、節(jié)律性上腹部隱痛或不適：消化性潰瘍膿血粘便：腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎等腹瀉：消化、吸收、動力障礙（

24、器質(zhì)性、功能性、 腫瘤）嘔吐宿食：幽門梗阻,32,腹 痛,部位腹痛部位一般與病變部位一致彌漫性腹痛見于腹膜炎、機械性腸梗阻、血卟啉病等性質(zhì) 絞痛（多見于空腔臟器的疼痛）、脹痛（多見于實質(zhì)性臟器的疼痛）、刀割樣、燒灼樣、鉆頂樣等程度 隱痛、劇痛,33,腹 痛,誘發(fā)因素進(jìn)食史：急性膽道感染、急性胰腺炎手術(shù)史：腸粘連外傷史：肝、脾破裂月經(jīng)史：異位妊娠,34,腹 痛,發(fā)作時間餐后：胃潰瘍、急性膽道感染、

25、急性胰腺炎等饑餓痛：十二指腸球部潰瘍與月經(jīng)有關(guān)：子宮內(nèi)膜異位、黃體破裂夜間痛：十二指腸球部潰瘍、胰體腫瘤等體位變化仰臥加重、俯臥減輕：急性胰腺炎、胰體癌等左側(cè)臥位減輕：胃粘膜脫垂等前曲時明顯、直立時減輕：胃食管反流病,35,腹 痛,問診要點急性或慢性發(fā)病和腹痛的伴隨癥狀和體征（provocative-palliative factors)疼痛的性質(zhì)（guality)疼痛部位(region)疼痛嚴(yán)重度(severit

26、y)腹痛發(fā)作的時間及與進(jìn)食關(guān)系(temporal characterisitics)小結(jié)：PQRST,36,腹瀉和便秘（diarrhrea andconstipation),定義腹瀉1 排便次數(shù)變化（每日大于3次）2 糞便的性狀變化或/和含異常成分（膿、血），糞便總量大于200g,水分含量大于80％3 腹瀉時間>2月，慢性腹瀉便秘排便頻率減少，每周小于2－3次排便困難，糞便干結(jié),37,腹瀉,發(fā)病機制

27、 分泌性：細(xì)菌毒素（霍亂、大腸桿菌毒素）、腸道激素（胃泌素、VIP、5-HT）、內(nèi)源性或外源性導(dǎo)瀉物 （膽酸重吸收障礙、過量脂肪酸等）滲透性：攝入的物質(zhì)不消化（食物或藥物）、滲出性：粘膜炎癥（感染；非感染，如放射性腸?。?、潰瘍、浸潤性病變（腫瘤破壞）動力性：內(nèi)分泌性疾病（甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿?。┕δ苄裕ㄈ缒c激惹綜合癥IBS）。 吸收不良性：小腸微絨毛萎縮引起的吸收面積減少，脂肪瀉（ celiac disease ）具體病例多涉

28、及多種原因,38,腹瀉,病因 急性腹瀉 可分為炎性和非炎性兩大類。腸道疾?。焊腥拘院头歉腥拘约毙灾卸荆河袡C磷、毒蕈等全身性感染：敗血癥、鉤端螺旋體病等其他：過敏、藥物等,39,腹瀉,病因慢性腹瀉消化系統(tǒng)疾?。何冈葱?、腸源性（炎性和非炎性）、 肝膽源性、胰源性（慢性胰腺炎）。全身性疾?。簝?nèi)分泌及代謝障礙（糖尿病和甲亢）、其他系統(tǒng)性疾?。ㄓ财げ〉龋?、藥物不良反應(yīng)（利血平、洋地黃類等）、神經(jīng)功能紊亂（IBS、神經(jīng)功能性）

29、,40,腹瀉,臨床表現(xiàn)伴隨癥狀和體征 發(fā)熱 里急后重：乙狀結(jié)腸－直腸病變（炎癥和腫瘤） 明顯消瘦：吸收不良及消耗過多（結(jié)核、腫瘤） 皮疹或皮下出血：敗血癥、過敏性紫癜等 關(guān)節(jié)腫痛：自身免疫?。↖BD、SLE） 腹部腫塊：腫瘤、結(jié)核、crohn病等 重度失水：霍亂、細(xì)菌性食物中毒等,41,腹瀉,臨床表現(xiàn)起病及病程急性起病、短病程，多為感染慢性起病、反復(fù)發(fā)作或長病程，多為非特異性炎癥、吸收不

30、良、腸道腫瘤,42,腹瀉,臨床表現(xiàn)腹瀉次數(shù)、數(shù)量和糞便性質(zhì)次數(shù)和數(shù)量：小腸源性腹瀉次數(shù)較少但量大；結(jié)腸源性腹瀉次數(shù)較多但量少；分泌性腹瀉糞便量>1L/d；滲透性腹瀉糞便量<1L/d。性質(zhì)：膿血粘便（痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、腫瘤等）；果醬樣便（阿米巴痢疾）；僅帶粘液（IBS）。腹瀉與腹痛及腹痛部位的關(guān)系：小腸源性的以臍周為主，便后腹痛緩解不明顯；結(jié)腸源性的以下腹為主，便后腹痛可緩解,43,腹瀉,問診要點起病病因或誘因：要

31、關(guān)注同食者的起病情況。腹瀉次數(shù)和數(shù)量糞便的性狀及臭味伴隨癥狀和體征與腹瀉加重或緩解有關(guān)的因素：過敏物、藥物等病后一般情況變化：大概是指有無體重的變化,44,便秘,發(fā)病機制 排便過程包括：神經(jīng)系統(tǒng)、腸平滑肌、肛門括約肌攝入食物或纖維素過少 腸道內(nèi)肌肉張力減低或蠕動腸蠕動受阻（腸梗阻）排便過程中神經(jīng)和肌肉活動障礙,45,便秘,病因功能性便秘攝入食物或纖維素過少 結(jié)腸運動功能障礙生活環(huán)境改變（水土不服）濫用瀉

32、藥盆地肌和腹肌張力不足結(jié)腸冗長使用腸肌松弛藥物（嗎啡類、抗膽堿能藥、鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥等）,46,便秘,器質(zhì)性便秘直腸和肛門病變，排便疼痛（痔瘡、肛裂、肛周膿腫等） 結(jié)腸腫瘤、腸粘連、先天性巨結(jié)腸 腹腔和盆腔腫瘤壓迫 全身性疾病，腸肌松弛（甲減、糖尿病、尿毒癥等）,47,便秘,臨床表現(xiàn)嘔吐、腹脹、腸絞痛腹塊便秘和腹瀉交替生活環(huán)境改變、精神緊張,48,便秘,問診要點是否便秘起病和病程是否服用瀉藥是否手術(shù)其它伴

33、隨癥狀其它疾病,49,黃疸,定義 血清中膽紅素濃度升高使皮膚、粘膜、鞏膜和某些體液發(fā)黃的現(xiàn)象，稱為黃疸。 正常濃度：34.2?mol/L(2.0mg/dl),50,黃疸,發(fā)病機制血紅蛋白?膽紅素（250mg) ?非結(jié)合膽紅素（間接膽紅素)? 進(jìn)入腎臟骨髓幼紅細(xì)胞 （10～30mg)肝內(nèi)亞鐵血紅素蛋白質(zhì) 葡萄糖醛酸

34、 結(jié)合膽紅素（直接膽紅素） ? 進(jìn)入腎臟?排出 （尿膽紅素） 排入腸道 入血

35、 經(jīng)腎臟排出（尿膽原） ? 排入腸道 入肝 尿膽原? 尿膽素? 糞膽原?經(jīng)糞便排出,,,,,,,,51,黃疸,分類 按病因分：溶血性、肝細(xì)胞性、膽汁淤積性、先天性 按部位分：肝前性、肝性、肝后性 按升高的膽紅素性質(zhì)分：以間接升高為主、以直接升 高為主。 不同分類之間的關(guān)系：溶血性黃疸為肝前

36、性黃疸，以間接膽紅素升高為主；肝細(xì)胞性為肝性黃疸，間接和直接膽紅素均升高；膽汁淤積性黃疸多為肝后性黃疸，以直接膽紅素升高為主；先天性非溶血性黃疸根據(jù)升高膽紅素性質(zhì)又可分為以間接升高為主和以直接升高為主兩類。,52,黃疸,溶血性黃疸 亮黃色病因和發(fā)病機制 病因：先天性（遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥）、后天性（自身免疫性、蠶豆病、蛇毒等） 發(fā)病機制：膽紅素大量產(chǎn)生＋肝細(xì)胞缺血、缺氧使非結(jié)合膽紅素大量潴留；結(jié)合膽紅素絕對量增加，尿膽

37、原增加。臨床表現(xiàn) 急性溶血表現(xiàn)（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、貧血） 慢性貧血表現(xiàn)（貧血、脾腫大）,53,黃疸,肝細(xì)胞性黃疸病因和發(fā)病機制 病因：病毒、中毒、酒精、嚴(yán)重感染等。 發(fā)病機制：反流＋梗阻使直接膽紅素和間接膽紅素均升高臨床表現(xiàn) 肝功能損害的表現(xiàn)、黃疸,54,黃疸,膽汁淤積性黃疸 暗黃色病因和發(fā)病機制 病因：肝內(nèi)性（肝內(nèi)阻塞性淤膽、肝內(nèi)膽汁淤積）； 肝外性（結(jié)石、炎癥、腫瘤）。 發(fā)病機制：

38、排出障礙；直接膽紅素入血直接通過腎臟排出增加，尿膽紅素增加，尿膽原陰性。 臨床表現(xiàn) 原發(fā)病表現(xiàn)；尿色加深，糞便顏色變淡或白陶土色。,55,黃疸,先天性非溶血性黃疸以間接膽紅素升高為主Gilbert綜合癥：肝細(xì)胞膽紅素攝取障礙和葡萄糖轉(zhuǎn)移酶不足Crigler-Najjar綜合癥：葡萄糖轉(zhuǎn)移酶缺乏 以直接膽紅素升高為主 Dubin-Johnson綜合癥：肝細(xì)胞向毛細(xì)膽管排泌障礙 直接和間接膽紅素均高 Rot

39、or綜合癥：肝細(xì)胞對膽紅素攝取障礙和直接膽紅素排泌障礙,56,黃疸,三種黃疸實驗室檢查的區(qū)別 項 目 溶血性 肝細(xì)胞性 膽汁淤積性 TSB ? ? ?SB`/TSB 50% 尿膽紅素 －

40、 ＋ ＋＋ 尿膽原 ? 輕度? － ALT、AST － ? ? －～ ? ALP － ?

41、 ? ?,57,黃疸,輔助檢查 B超：肝、膽囊和膽道、胰腺、脾臟 X線：腹部平片、膽道造影 ERCP或MRCP： PTC： CT和MR： 放射性核素檢查：198金或99锝 肝穿刺活檢和腹腔鏡檢查： 染料試驗：BSP（四溴磺肽鈉）和ICG（靛青綠）,58,黃疸,伴隨癥狀和體征發(fā)熱：炎癥（細(xì)菌感染或病毒感染）、溶血。腹痛：上腹部劇痛；右上腹劇痛、寒戰(zhàn)、高熱；持續(xù)性右上腹脹痛、鈍痛肝腫大：輕～中

42、度腫大、質(zhì)地軟或?qū)崱⒐饣?；明顯腫大、質(zhì)地堅硬、表面不光滑；肝臟縮小、質(zhì)地較硬、表面有小結(jié)節(jié)感膽囊腫大：膽總管梗阻脾腫大：肝炎、敗血癥、瘧疾、溶血性貧血、淋巴瘤腹水：急性重癥肝炎、肝硬化、肝癌,59,黃疸,問診要點是否黃疸：甲減、胡蘿卜血癥起病經(jīng)過：急、緩；是否群發(fā)；不潔食物；藥物；有無長期酗酒或肝病史伴隨癥狀和體征黃疸的時間與波動情況黃疸對全身健康的影響,60,咽下困難,定義食物由口腔經(jīng)食管進(jìn)入胃賁門受阻的一組癥狀，表

43、現(xiàn)為胸骨后疼痛、哽咽感、食物停滯或通過緩慢感覺鑒別假性咽下困難,61,咽下困難,病因機械性：腔內(nèi)因素（食管異物）；腔內(nèi)狹窄（炎癥、腫瘤、等）；外壓性狹窄（咽后壁腫塊、甲狀腺腫大、縱隔占位）；食管裂孔疝動力性：吞咽啟動困難（吞咽、口咽肌麻痹、口咽部炎癥、唾液缺乏）；咽食管橫紋肌障礙（運動神經(jīng)元病變、重癥肌無力、有機磷中毒、皮肌炎等）；食管平滑肌障礙（進(jìn)行性系統(tǒng)硬化、賁門失遲緩等）,62,咽下困難,臨床表現(xiàn)病史

44、 口咽性吞咽困難；進(jìn)行性吞咽困難；間歇性吞咽困難；伴隨反酸、胸痛體癥 嗆咳、肺部感染、營養(yǎng)不良,63,咽下困難,問診要點起病病程和經(jīng)過飲食種類與咽下困難部位全身情況,64,消化不良（dyspepsia）,定義慢性上腹疼痛或不適，伴隨各種上消化道癥狀，如腹脹、早飽、惡心、嘔吐、反酸、噯氣、胃灼熱等臨床癥狀的癥候群,65,消化不良,病因上消化道器質(zhì)性疾病肝膽胰病變?nèi)硇约膊∷幬锕δ苄韵涣?66,