最后稿腫瘤患者消化道癥狀的管理

1、腫瘤患者消化道癥狀的管理,河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 消化內(nèi)科 李勝棉,,一、腫瘤患者惡心嘔吐的癥狀管理,二、腫瘤患者便秘的癥狀管理,主要內(nèi)容,腫瘤治療相關(guān)惡心嘔吐,藥物 - 化療相關(guān)惡心嘔吐（CINV） - 阿片類止痛藥相關(guān)惡心嘔吐 放療相關(guān)惡心嘔吐（RINV） 腫瘤切除手術(shù)所致惡心嘔吐（PONV）,化療導(dǎo)致惡心嘔吐的病理生理機(jī)制,中樞機(jī)制化療藥物直接刺激化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū) (CTZ：位于血腦屏障之外) 激

2、活的CTZ引發(fā)多種神經(jīng)遞質(zhì)釋放，進(jìn)而刺激嘔吐中樞,外周機(jī)制化療藥物刺激和損傷胃腸道粘膜導(dǎo)致多種神經(jīng)遞質(zhì)的釋放受體激活后經(jīng)迷走神經(jīng)向嘔吐中樞傳遞信號(hào),參與惡心嘔吐的神經(jīng)遞質(zhì),Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.,神經(jīng)遞質(zhì)與嘔吐類型,多巴胺急性CINV 5-HT 急性CINV、RINVP物質(zhì)急性、延遲性CINV炎癥因子

3、延遲性CINV,預(yù)期性嘔吐Anticipatory,急性嘔吐Acute,延遲性嘔吐 Delayed,,具有中高度催吐反應(yīng)的化療引起的惡心嘔吐反應(yīng)至少持續(xù)3天,CINV類型,化療,,24小時(shí),,,爆發(fā)性嘔吐,,,難治性嘔吐,,解救性止吐,預(yù)防性止吐,治療失敗,治療失敗,,阿霉素類,前一次化療中出現(xiàn)惡心/嘔吐的患者，經(jīng)歷過(guò)多個(gè)療程的化療，有過(guò)嚴(yán)重嘔吐者。多由條件反射引起。

4、年輕人發(fā)生率高于老年人條件刺激：光線、味道、聲音、護(hù)士的衣著顏色。可能有長(zhǎng)期存在的現(xiàn)象(2年后仍可有50%患者持續(xù))。發(fā)生率70~80%,急性嘔吐：用藥后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，一般24小時(shí)內(nèi)緩解，一般用藥后5-6小時(shí)最高峰,延遲性嘔吐：化療后24小時(shí)以后發(fā)生，往往持續(xù)2~4天，高峰期大約在48~72小時(shí)，20~93%可能出現(xiàn)。 最常出現(xiàn)延遲性嘔吐的藥物：DDP最明顯，含有IFO、CTX的方案亦常見(jiàn)到。DDP引起的延遲性

5、嘔吐常于給藥后48-72小時(shí)達(dá)最高峰，可持續(xù)6-7天。,指在給予預(yù)防性止吐治療后仍出現(xiàn)的且需解救治療的嘔吐。,指預(yù)防性或解救性止吐治療均失敗的患者。,化療致吐風(fēng)險(xiǎn)分為4個(gè)等級(jí),2004年意大利佩魯賈會(huì)議達(dá)成共識(shí)后被MASCC、NCCN、ASCO采用,常見(jiàn)的高中致吐風(fēng)險(xiǎn)化療藥物,*在特定患者中可能為高致吐,NCCN clinical practice guidelines in Oncology:Antiemesis（2015.V1）,

6、化療所致惡心嘔吐的治療原則,治療前評(píng)估惡心嘔吐原因及相關(guān)因素、基礎(chǔ) 疾病、類型、分級(jí)，制定個(gè)體化方案 -- 止吐藥選擇 -- 止吐藥使用時(shí)間 -- 注意止吐藥的不良反應(yīng)精神心理因素及生活習(xí)慣調(diào)整,止吐藥物及作用機(jī)制,5-HT3受體拮抗劑多巴胺受體拮抗劑皮質(zhì)類固醇NK1受體拮抗劑抗精神失常藥,抗膽堿能藥抗組胺藥苯二氮卓類大麻類,嘔吐機(jī)制最終的共同途徑尚不明確，所以尚沒(méi)有一種止吐藥可以對(duì)所有類型嘔吐提

7、供全面保護(hù),止吐藥物: 按神經(jīng)遞質(zhì)分類,,Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2006: Antiemesis. NCCN, 2006.,,第一代,止吐藥：按作用部位分類,Tortorice PV, et al. Pharmacotherap

8、y. 1990;10:129-145.Navari RM. J Support Oncol. 2003;1:89-103.,大腦皮層：大麻苯二氮卓類藥物,化學(xué)感受區(qū)：吩噻嗪類丁酰苯類甲氧氯普胺5-HT3受體拮抗劑,嘔吐中心：抗組胺類抗膽堿類,內(nèi)臟傳入系統(tǒng)：甲氧氯普胺（高劑量）5-HT3受體拮抗劑,止吐藥物：止吐強(qiáng)度,高治療指數(shù)止吐藥 -- 5-HT3受體拮抗劑 -- 糖皮質(zhì)激素 -- NK1受體拮抗劑

9、低治療指數(shù)止吐藥 -- 甲氧氯普胺 -- 吩噻嗪類（氯丙嗪） -- 丁酰苯類（氟哌啶醇） -- 大麻酯,5-HT3受體拮抗劑作用機(jī)制,Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644.,,第一代5-HT3受體拮抗劑的特點(diǎn)：與5-HT3受體親和力相似,半衰期均<9小時(shí)肝腎功能異常不必調(diào)整劑量個(gè)體差異大, 建議用最小有效劑量對(duì)各類

10、嘔吐控制率:對(duì)延遲性嘔吐控制不佳: CR率:28% 對(duì)預(yù)期性惡心嘔吐控制不佳常見(jiàn)的副作用: 頭暈/頭痛、腹部不適、便秘,、嗜睡、 腹瀉、偶有轉(zhuǎn)氨酶升高,CR: 無(wú)嘔吐和沒(méi)有明顯的惡心,第一代5-HT3受體拮抗劑,第二代5-HT3受體拮抗劑（Palonosetron 帕洛諾司瓊）,,第二代5-HT3受體拮抗劑的特點(diǎn)：5-HT3受體親和力是第一代的30-100倍藥物血漿半衰期長(zhǎng)達(dá)40小時(shí)臨床療效:對(duì)急

11、性惡心嘔吐的控制率并不優(yōu)于第一代拮抗劑 對(duì)延遲性嘔吐的控制率明顯優(yōu)于第一代副作用與第一代5-HT3受體拮抗劑相似或較輕,第一代 VS 第二代5-HT3受體拮抗劑,NK1受體拮抗劑:阿瑞吡坦（neurokinin-1 receptor antagonists）,與大腦中的NK-1受體高選擇性的結(jié)合，拮抗P物質(zhì)。P物質(zhì)為位于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元中的神經(jīng)激肽，通過(guò)NK-1受體介導(dǎo)發(fā)揮作用。 阿瑞吡坦（Aprepitant）增加了5

12、-HT受體拮抗劑的止吐作用，并且增強(qiáng)地塞米松抑制急性和延遲性嘔吐的作用。阿瑞吡坦還是CYP3A4的中度抑制劑,停藥后產(chǎn)生暫時(shí)的輕度誘導(dǎo)作用,糖皮質(zhì)激素,機(jī)制代表藥物：地塞米松,其他止吐藥,多巴胺D2受體拮抗劑 --甲氧氯普胺 --多潘立酮氯丙嗪，氟哌啶醇，奧氮平，氯氮平、舒必利、氟哌利多 （氟哌啶）、泰爾登抗組胺類藥抗膽堿類,爆發(fā)性惡心嘔吐治療,預(yù)防比治療更重要?；驹瓌t：酌情給予不同類型止吐藥。如口服難以

13、實(shí)現(xiàn)，則經(jīng)靜脈或經(jīng)直腸給藥?？紤]加入勞拉西泮和阿普唑侖?？紤]加入奧氮平或甲氧氯普胺替代5-HT3或加入一種多巴胺拮抗劑。確保補(bǔ)充適當(dāng)水分及體液，監(jiān)測(cè)并及時(shí)糾正可能的電解質(zhì)異常。其它藥物:勞拉西泮、屈大麻酚、大麻隆、氟哌啶醇、奧氮平、東莨菪堿、丙氯拉嗪和異丙嗪（2A）,NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009.,放

14、療相關(guān)性嘔吐（RINV）,腫瘤切除手術(shù)所致惡心嘔吐（PONV）,PONV危險(xiǎn)因素：患者因素女性；有術(shù)后惡心嘔吐史；不吸煙酗酒；暈動(dòng)病史；年輕術(shù)前有焦慮或胃癱者,麻醉因素術(shù)中和術(shù)后使用阿片類或曲馬多鎮(zhèn)痛藥使用氧化亞氮，硫噴妥鈉，依托咪酯或氯胺酮麻醉術(shù)中缺氧，低血壓或容量不足手術(shù)因素 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，尤其是持續(xù)３小時(shí)以上的手術(shù)；某些部位或類型手術(shù)（腹腔鏡手術(shù)，胃腸道手術(shù)，神經(jīng)外科手術(shù)，頭面部整形手術(shù)等）,術(shù)后惡心嘔吐

15、藥物預(yù)防和治療原則,（１）對(duì)有危險(xiǎn)因素的 患者，應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素的多少 酌情采用１～３種止吐 藥物進(jìn)行預(yù)防；（２）無(wú)論是預(yù)防或治療，不同作用機(jī) 制的止吐藥物 合用，作用相加而不良反應(yīng)無(wú)明顯疊 加，聯(lián)合 用藥的防治作用均優(yōu)于單一用藥；（３）增加 藥物劑量或重復(fù)使用同作用機(jī)制的藥物， 往往不能 顯著提高防治惡心嘔吐效果；（４）預(yù)防用藥應(yīng)考慮

16、藥物起效和持續(xù)作用時(shí)間，一 般應(yīng)于手術(shù)結(jié)束前給 予靜脈負(fù)荷量，以后再持 續(xù)或依據(jù)作用時(shí)間間斷,一、腫瘤患者惡心嘔吐的癥狀管理,二、腫瘤患者便秘的癥狀管理,主要內(nèi)容,便秘的常見(jiàn)原因及相關(guān)因素,臨床病例,女性，80歲。主因腹痛2月，嘔吐7天入院。伴食欲不振，大便4-5天1次，近一周來(lái)無(wú)大便。無(wú)發(fā)熱。既往：2015年 5月診斷：肺癌 縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 多發(fā)肝轉(zhuǎn)移（胸骨、頸胸椎、肋骨轉(zhuǎn)移）。高血壓，冠

17、心病，腦梗塞病史。查體：BP148/89mmHg. 輪椅推入病房。腹膨隆，全腹輕壓痛，以右上腹明顯。腸鳴音活躍。輔助檢查：低鈉、低氯，白細(xì)胞升高，血糖升高， 便OB（+），立位腹平片：腸管脹氣......,臨床病例,診斷思路：,診斷：1 不全腸梗阻 便秘 重度 2 肺癌 ... 3 ......,嘔吐,+腹痛,+腹脹,+便秘,,+腹平片,（不全）腸梗阻,,電解質(zhì)紊亂,感染,

18、消化系統(tǒng)腫瘤原發(fā)，繼發(fā),,,糞石,便秘：老年，長(zhǎng)期臥床，進(jìn)食差 藥物：長(zhǎng)程高劑量嗎啡 利尿藥 其他藥物,,,調(diào)整生活方式藥物治療精神心理治療生物反饋治療其他：益生菌、中藥、針灸手術(shù)治療,便秘的治療原則,治療目的：緩解癥狀，恢復(fù)正常腸道動(dòng)力和排便生理功能總體原則：個(gè)體化的綜合治療,①膳食和飲水: 增加纖維素和

19、 水分的攝 入，推薦每日攝 入膳食纖維 25 ～ 35 g、每 日至少 飲水1.5 ～ 2.0 L②適度運(yùn)動(dòng): 尤其對(duì)久病臥 床、 運(yùn)動(dòng)量少的老年患者更有益③建立良好的排便習(xí)慣,,①膳食和飲水: 增加纖維素和 水分的攝 入，推薦每日攝 入膳食纖維 25 ～ 35 g、每 日至少 飲水1.5 ～ 2.0 L②適度運(yùn)動(dòng): 尤其對(duì)久病臥 床、 運(yùn)動(dòng)量少的老年患者更有益③建立良好的排

20、便習(xí)慣,,,增加腸道內(nèi)水份增加大便容積和重量縮短結(jié)腸傳輸時(shí)間,治療便秘的藥物---容積性瀉藥,治療便秘的藥物---滲透性瀉藥,,治療便秘的藥物---鹽類,高滲阻止腸內(nèi)水份吸收擴(kuò)張腸道，刺激腸壁，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)CCK ，刺激腸液分泌和蠕動(dòng)導(dǎo)瀉劇烈，主要用于清腸,,治療便秘的藥物---刺激性瀉藥,,降低大便表面張力，使水份容易浸入糞便如水份攝入不足，常常無(wú)效,治療便秘的藥物---糞便軟化劑,,治療便秘的藥物---潤(rùn)滑劑,口服

21、或灌腸后，通過(guò)潤(rùn)滑腸壁、軟化大便，使糞便易于排出,,治療便秘的藥物---灌腸劑,刺激腸道，誘發(fā)排便反射訓(xùn)練結(jié)腸定時(shí)排空,,刺激腸道，引起排便反射用于肛門局部治療,治療便秘的藥物---栓劑,特殊人群便秘的治療原則,老年人: 缺乏運(yùn)動(dòng)、因慢性疾病服用多種藥物是老年人發(fā)生便秘的重要原因，應(yīng)盡量停用導(dǎo)致便秘的藥物，注意改變生活方式。對(duì)糞便嵌塞者， 應(yīng)首先清除嵌塞的糞便。通便藥可首選容積性瀉 藥和滲透性瀉藥，對(duì)嚴(yán)重便秘患者，可短期適

22、量應(yīng) 用刺激性瀉藥,終末期患者:終末期患者發(fā)生便秘與運(yùn)動(dòng)和 進(jìn)食減少、使用阿片類藥物等有關(guān)。預(yù)防性使用瀉 藥極為重要。推薦刺激性瀉藥或聯(lián)合滲透性瀉藥 或潤(rùn)滑性瀉藥。有文獻(xiàn)報(bào)道，外周 μ-阿片受體拮抗 劑甲基納曲酮和促分泌藥魯比前列酮對(duì)阿片類藥 物引起的便秘有效,治療 營(yíng)養(yǎng)支持 疼痛治療 嗎啡緩釋30mg 2/日，嗎啡針10mg 即時(shí) 或 嗎啡片40 mg；加巴噴丁30