消化系統(tǒng)常見癥狀

1、Diagnostics 診斷學(xué),張生福,,診斷學(xué)(diagnostics):是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識和基本技能對疾病進(jìn)行診斷的一 門學(xué)科基本內(nèi)容：問診、癥狀和體征、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查,,問診（inquiry)：醫(yī)師通過對患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程癥狀（symptom)：患者病后對機(jī)體生理功能異常的自身體驗(yàn)和感受體征（sign)：患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺的改變,第一篇 癥狀學(xué)

2、,,第十四節(jié) 腹痛 (abdominal pain),,一、急性腹痛特點(diǎn)：起病急、病情重、轉(zhuǎn)變快急腹癥：須作外科緊急處理的急性腹痛。,二、慢性腹痛特點(diǎn)：起病緩慢、病程長、遷延或間歇發(fā)作,急性腹痛的病因和特點(diǎn),,腹膜急性炎癥穿孔、自發(fā)性腹膜炎,定位明確、持續(xù)性銳痛、腹內(nèi)壓增加時加劇、腹膜刺激征（+）、腸鳴音消失,腹腔器官急性炎癥胃炎、腸炎、胰腺炎、膽囊炎、出血壞死性腸炎,疼痛部位不確切，感覺模糊，鈍痛、灼痛、伴有惡心、嘔吐、

3、出汗等癥狀,,,,急性腹痛病因及特點(diǎn),,,急性腹痛病因及特點(diǎn),劇痛,腹部放射痛,腹腔內(nèi)血管阻塞缺血性腸病、夾層動脈瘤、門靜脈血栓形成,胸腔疾病肺炎、肺梗、心絞痛、心梗等,急性腹痛病因及特點(diǎn),腹壁疾病,全身性疾病,腹痛劇烈而無明確定位癥狀腹部體征輕伴原發(fā)病表現(xiàn),腹壁挫傷、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹,慢性腹痛的病因,腹痛發(fā)生的機(jī)制,部位不確切、感覺模糊、伴自主神經(jīng)興奮癥狀,定位準(zhǔn)確、 程度劇烈而持續(xù)、局部腹肌強(qiáng)直、咳嗽、體位

4、改變可加重,定位準(zhǔn)確、 程度劇烈、局部壓痛、肌緊張、感覺過敏,內(nèi)臟性腹痛,軀體性腹痛,,臨床表現(xiàn),部位,多為病變所在,性質(zhì)和程度,刀割樣、燒灼樣驟起驟停的鉆頂樣痛絞痛廣泛性劇痛,誘發(fā)因素,暴飲暴食：AP、膽囊炎、膽石癥 腹部手術(shù)：機(jī)械性腸梗阻,發(fā)作時間與體位的關(guān)系,餐后痛饑餓痛、周期性、節(jié)律性發(fā)作與月經(jīng)有關(guān)前傾位，俯臥位等,伴隨癥狀,,腹痛,黃疸,發(fā)熱寒戰(zhàn),休克,血尿,飽脹，不思食,腹瀉,問癥要點(diǎn),PQRST (

5、 www.how --- why、where、when、how) 1.起病情況(Provocative-palliative factors) 2.腹痛的性質(zhì)(Quality)和嚴(yán)重度(Severity) 3.腹痛的部位(Region) 4.腹痛的時間(Temporal characteristics) 5.伴隨癥狀,惡心（nausea）:上腹不適，緊迫欲嘔的感覺，并伴迷走神經(jīng)興奮癥狀（BP↓、HR↓、流涎、出汗、

6、蒼白） 嘔吐（vomiting）:胃或部分小腸內(nèi)容物，通過食管逆流經(jīng)口腔而排出體外的現(xiàn)象,第十節(jié) 惡心與嘔吐,,嘔吐反射示意圖,病 因,,反射性嘔吐,咽部 胃十二指腸 腸道 肝膽胰 腹膜和腸系膜 全身性疾病,反射性嘔吐,中樞性嘔吐,神經(jīng)性嘔吐,咽部 胃十二指腸 腸道 肝膽胰 腹膜和腸系膜 全身性疾病,顱內(nèi)感染 腦血管疾病 顱腦損傷 癲癇 全身疾病 藥物,神經(jīng)性厭食，胃腸神經(jīng)官能癥,臨床表現(xiàn),時間,晨起夜間

7、,時間,與進(jìn)食的關(guān)系,晨起夜間,餐后近期餐后即刻餐后延遲,時間,與進(jìn)食的關(guān)系,特點(diǎn),晨起夜間,餐后近期餐后即刻餐后延遲,噴射性嘔吐,時間,與進(jìn)食的關(guān)系,特點(diǎn),嘔吐物的性質(zhì)、量,晨起夜間,餐后近期餐后即刻餐后延遲餐后較久或數(shù)餐后,噴射性嘔吐-顱內(nèi)高壓,宿食味糞臭味含/不含膽汁含/不含酸味液體,伴隨癥狀,問診要點(diǎn),嘔吐的起病、時間、嘔吐物性狀發(fā)作的誘因伴隨的癥狀診治情況,第十二節(jié) 嘔血（hematemesi

8、s ）,是指由上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)胃從口腔嘔出。,,Why？,病因,１.食管疾病：食管V曲張破裂２.胃十二指腸病變：PU、急性胃粘膜病變 Dieulafoy 綜合癥 3. 肝膽疾病 4. 胰腺疾病 5. 血液病 6.急性傳染病 7.其他 以PU＞食管胃底V曲張破裂＞急性胃粘膜病變最為常見,

9、,,,,,,量、速度,,臨床表現(xiàn),,,◆ 上腹不適、惡心→嘔血：鮮紅、暗紅、 咖啡色（酸化正鐵Hb）；伴黑便,嘔血,,急性失血癥狀: 出血量＜15%：頭昏、畏寒 出血量＜30%：冷汗、四肢厥冷、心慌、HR↑等急性失血癥狀◆出血量＞30%：急性周圍循環(huán)衰竭（ HR 頻速微弱、 Bp↓ R急促、休克等）,,,問癥要點(diǎn),,五、一般情況,四、量,一、是否嘔血？嘔血與咯血的區(qū)分,二、誘因,三、顏色,第十三節(jié)

10、便血,指消化道出血，血液由肛門排出血便顏色:鮮紅/暗紅 黑色（柏油便, Hb+硫化物→硫化亞鐵）： >50-70ml/日 隱血便：<5ml/日,黑便,病因,,,,,,臨床表現(xiàn),,下消化道出血,,,排便后滴血,,,,糞便為全血,,,上消化道/小腸出血,,直腸Ca、痔、肛裂,血與大便分離,排便后滴血,臨床表現(xiàn),,隱血便：出血量少，無肉眼可見的顏色改變(注意假陽性),伴隨癥

11、狀,,,,,,便血,發(fā)熱,,,里急后重,腹部腫物,腹痛,淋巴瘤，傳染性疾病等,皮膚改變,肝硬化，毛細(xì)血管擴(kuò)張癥,GU，肝膽疾病，IBD，菌痢，腸炎，腸套疊，腸系膜血管栓塞,肛門直腸病變,淋巴瘤，腫瘤，結(jié)核，Crohn病,,,,,,問診要點(diǎn),,,,,,,病因和誘因,顏色、量與大便的關(guān)系,伴隨的癥狀,一般情況,既往史,做出正確的診斷,第十五屆 腹 瀉（diarrhea),指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶粘液、膿血或未消化的食物。腹瀉分急性

12、和慢性兩種，超過2個月為慢性腹瀉。,病因,（一）急性腹瀉（＜2月）： 1. 腸道疾?。耗c炎、Crohn、潰結(jié)、醫(yī)院 內(nèi)感染、抗生素性腸炎 2. 全身感染：敗血癥、傷寒 3. 急性中毒 4. 其他：變態(tài)反應(yīng)性腸炎、尿毒癥、藥物,,二）慢性腹瀉： 1. 消化性疾病:胃、腸、肝、膽、胰 2. 全身性疾病:內(nèi)分泌、代謝障礙、藥 物、FD、 IBS、放射性腸炎 FD: functional dyspe

13、psia IBS: irritable bowel syndrome,臨床表現(xiàn),1. 起病及病程:急/慢性2. 腹瀉次數(shù)與糞便性質(zhì): 急性: > 10次/日,糞便量多而稀薄 慢性:數(shù)次/日,稀薄,可帶粘液、膿、血 細(xì)菌感染:水樣便→粘液/膿血便 阿米巴痢疾:暗紅色果醬樣便 IBS:粘液多,無病理成分,,3. 腹瀉與腹痛的關(guān)系: 小腸病:臍周痛,便后痛不緩解 結(jié)腸病:下

14、腹痛,便后痛可緩解,伴隨癥狀,1. 伴發(fā)熱:急菌痢、傷寒、TB 、Ca 、 Crohn 、敗血癥 2. 伴里急后重: 急痢、直腸癌 3. 伴消瘦: Ca 、吸收不良綜合癥,,4. 伴皮疹、皮下出血:敗血癥、傷寒、過敏性紫癜5. 伴關(guān)節(jié)痛、腫脹: Crohn 、潰結(jié)、TB 、 SLE 6. 伴腹部包塊: Ca 、TB 、Crohn7. 伴重度失水: 霍亂、食物中毒、尿毒癥,問診要點(diǎn),1.起病2.大便的性狀及氣味

15、3.伴隨癥狀4.病后一般情況變化,第十六節(jié) 便秘（constipation）,指排便頻率＜2-3次/周，節(jié)律性消失，糞質(zhì)干硬、伴排便困難感,病因及臨床表現(xiàn),（一）功能性便秘 進(jìn)食少 排便習(xí)慣改變 濫用藥物 運(yùn)動障礙 腹盆肌張力↓ 結(jié)腸冗長 藥物（二）器質(zhì)性便秘 肛門括約肌痙攣 結(jié)腸腫瘤 盆腔腫瘤

16、壓迫 全身性疾病,臨床表現(xiàn),1.急性：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐2.慢性：納差口苦、下腹脹痛3.羊糞樣便、肛裂、便血,伴隨癥狀,1. 急性起病伴嘔吐、腸絞痛：腸梗阻 2. 腹塊：腫瘤、TB、Crohn 3.便秘、腹瀉交替：TB、潰結(jié)、IBS,問診要點(diǎn),1.確定是否便秘2.了解既往病史3.詢問伴隨癥狀,第十七節(jié) 黃疸（jaundice）,黃疸：血中膽紅素↑，致鞏膜、粘膜、皮膚、體液黃染 隱性黃疸：

17、血中膽紅素↑（17.1-34.2μmol/L）、但臨床上無肉眼可見的黃疸,膽紅素的正常代謝,正常血 TB(總膽)：1.7-17.1μmol/L(0.1-1.0mg/dl) UCB(間膽)：1.7-13.68μmol/L(0.1-0.8mg/dl) CB(直膽)：0-3.42μmol/L(0-0.2mg/dl),,,80－85％,旁路膽紅素,15－20％,,病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn),,黃疸

18、：輕、淺檸檬色、皮膚無瘙癢,,溶血性黃疸,急性溶血表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、貧血、Hb尿、,,,尿中尿膽原代償性增高，隱血陽性,腸道中代償性增高,外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞↑，骨髓紅系增生旺盛,,,,,肝功↓表現(xiàn)：疲乏、納差、出血傾向,黃疸：金黃或桔黃色、可有瘙癢,,肝細(xì)胞性黃疸,,,,病因、發(fā)病機(jī)及臨床表現(xiàn),,肝外性（膽總管的結(jié)石、炎癥、狹窄，腫瘤等）,,膽汁淤積性黃疸,肝內(nèi)性（肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積、膽汁淤積）,,,糞便顏色變淺：白陶土色,尿

19、：色深，呈紅茶色,黃疸為暗黃色、黃綠色，皮膚瘙癢，心動過緩,,膽汁淤積性黃疸,,,先天性非溶血性黃疸,Gilbert 綜合征,Crigler-Najjar 綜合征,Rotor 綜合征,UCB升高,CB升高,UCB升高,CB升高,Dubin-Johnson 綜合征,,,,,,,,,,,黃疸,膽囊腫大（胰頭、壺腹、膽總管Ca Courvoisier征,發(fā)熱（急性膽管炎、肝膿腫、敗血癥、急性溶血）,上腹痛（肝膽疾病 Charcot 三聯(lián)征

20、(腹痛、發(fā)熱、黃疸）,腹水(重肝、Cir、 PHC),肝大（肝癌，肝炎）,消化道出血(Cir 、重肝、壺腹Ca),脾大（肝炎、Cir、PHC）,瘙癢，心率↓,,,特殊檢查,1. B超：肝占位、膽道結(jié)石、擴(kuò)張、胰腺病變、脾大 2. X線：結(jié)石、膽囊收縮功能、膽道擴(kuò)張 3. ERCP:肝內(nèi)外梗阻部位、壺腹、胰、乳頭病變 4. PTC:膽道梗阻部位、原因 5.放射性核素：198金、99Te、131I 6. CT：肝