上消化道血講座

1、上消化道出血診治進展 upper gastrointestinal hemorrhage,,一、概念 definition上消化道出血 屈氏韌帶(Treitz Ligment)以上，食道、胃、十二指腸或胰、膽、胃空腸吻合術后的空腸病變出血。上消化道大出血 數(shù)小時內，失血量超過1000mL或循環(huán)血容量的20%，常伴急性周圍循環(huán)衰竭。,二、流行病學,發(fā)病率為臨床常見急癥之一；發(fā)病率為每年50—150/10萬；占內科

2、住院病人數(shù)的2%--3%；中老年人多見死亡率高達10%，病因誤診率為20%；死亡平均年齡上升；老年人死亡率30%--50%，高于青壯年。,三、 病因,常見病因消化性潰瘍（40%-70%）食管胃底靜脈曲張破裂（20%-40%）急性胃粘膜病變（10%--30%）胃癌（2%-7%）食管賁門撕裂癥（0.3%-10%）食管癌（0.3%-1.0%） 前三者占全部出血原因的90%,㈠ 消化性潰瘍 (Peptic ulcer)

3、,最常見病因，居首位，占45%-76%；潰瘍侵及周圍或底部組織的血管所致；與高胃酸密切相關，Du＞Gu；約10%的潰瘍以出血為首發(fā)癥狀；臨床表現(xiàn)：黑糞多見,㈡門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂 (esophageal varices),肝硬化 居第二位，見于各型肝硬化 --肝性 最常見和最嚴重并發(fā)癥之一 門靜脈阻塞 門靜脈炎

4、 --肝前性 門靜脈血栓形成 門靜脈受鄰近腫塊壓迫肝靜脈阻塞 Budd-Chiari綜合征 --肝后性,㈢ 急性胃粘膜損傷(acute gastric mucosal lesions),是以胃粘膜多發(fā)性糜爛、出血為特征的急性胃炎，可伴有急性淺潰瘍形成。又稱 急性糜爛出血性胃炎 （acute erosiv

5、e and hemorrhagic gastrititis） 應激性潰瘍 （stress ulcer） 占出血原因的20%以上,㈣ 胃癌 gastric cancer,我國最常見的惡性腫瘤之一；多見于中老年人；癌組織缺血壞死，糜爛潰瘍，侵蝕血管多為持續(xù)性、小量出血；占出血原因的2% -7%,㈤ 食管賁門粘膜撕裂癥 Mallory-Weiss 綜合征,機制 劇

6、烈嘔吐和腹壓劇增，致賁門、食管遠端粘膜或粘膜下層撕裂，并發(fā)大量出血。臨床表現(xiàn) 先有劇烈嘔吐，后嘔血 出血量大（動脈性出血） 占出血原因0.3 % -10%,㈥ 其他消化道病變,食管病變 食管炎、食管癌、食管潰瘍、食管損傷胃十二指腸疾病 胃十二指腸炎、Zollinger-Ellison綜合癥、 殘胃炎、殘胃癌、息肉、平滑肌瘤 血管畸形、血管瘤、Dieulafoy病等胃腸吻合術后空

7、腸或吻合口潰瘍,㈦ 鄰近器管疾病,膽道出血 膽囊或膽管結石、癌、膽道蛔蟲胰腺疾病 胰腺癌、急性胰腺炎并膿腫潰破動脈瘤破入食道、胃十二指腸 主動脈瘤等縱隔腫瘤或膿腫破入食道,㈧ 全身疾病,血管疾病 過敏性紫癜、遺傳性毛細血管 擴張癥、動脈粥樣硬化血液病 血友病、血小板減少性紫癜、DIC尿毒癥結締組織病 結節(jié)性多動脈炎、SLE等急 性感 染 流行性出血熱、鉤體病等應激性潰瘍

8、各種嚴重疾病、藥物、酗酒等,三、臨床表現(xiàn),㈠嘔血與黑糞haematemesis and melena 特征性表現(xiàn) 取決于出血量、速度、部位、機體代償能力上消化道出血均有黑糞，不一定有嘔血幽門以下出血，只黑便，無嘔血幽門以上出血，常有嘔血出血量大，速度快 —— 嘔血、黑糞出血量小，速度慢 —— 黑糞,嘔血 棕褐或咖啡色、 鮮紅色黑糞 典型：柏油樣便例外 上消化道出血速度快、量大 暗紅

9、、鮮紅色便 下消化道出血速度慢、量小 黑糞,出血的性狀,㈡ 失血性周圍循環(huán)衰竭,癥狀 頭昏、心悸、出汗、惡心、 口渴、黑朦、暈厥等。體征 ?P增快＞120次/分 ?脈壓縮小＜30mmHg) ? BP下降，收縮壓＜80mmHg

10、 ?皮膚濕冷、靜脈塌陷 ?煩躁不安、意識模糊、尿量減少等,㈢ 發(fā)熱,特點 ＜38.5ºC，持續(xù)3－5天 機制 過去：腸道血液吸收后引起 目前：周圍循環(huán)衰竭及貧血因素致 體溫調解中樞功能障礙,㈣ 氮質血癥,表現(xiàn) 血液BUN↑，＜6.7mmoL/L(40mg/dL) 出血后數(shù)h開始上升，24-48h達高峰 3－4日降為正常機制腸源性 血液蛋白質消化物

11、在腸道吸收腎前性 腎臟血流量減少，腎臟排泄減少腎 性 急性腎功能衰竭,㈤ 血 象,早 期 RBC、Hb、MCV無變化3－4h后 RBC、Hb、MCV均下降2－5h后 WBC↑ 1-2萬，2-3天恢復正常 脾亢者WBC不升或降低24h左右 網(wǎng)織紅細胞↑ 3-7天達高峰 周圍血中可見晚幼紅細胞,四、診斷,⒈確定是否為上

12、消化道出血；⒉出血量的估計；⒊出血是否停止的判斷；⒋出血的病因診斷,㈠早期識別,癥狀 頭昏、心悸、出汗、口渴體征 脈搏↑ 鑒別⒈中毒性、心源性、過敏性休克---肛診⒉排除消化道以外的出血 呼吸道、口、鼻、咽部的出血 進食引起的黑便：動物血、鐵、鉍劑等,嘔血與咯血的鑒別,㈡ 出血量的估計,?糞便隱血試驗陽性：每日出血量5mL↑?黑糞：每日出血量50－100mL;?嘔血：胃內積血達250－300mL

13、;?一次出血量400mL↓：無全身癥狀；?一次出血量400mL↑：頭昏、心悸；?短期內出血量1000mL↑：周圍循環(huán)衰竭,出血程度的估計,傾斜試驗,半臥位3分鐘，P↑＜25次/分，無頭昏 出血不嚴重，血容量已補足半臥位3分鐘，P↑ ＞ 30次/分，眩暈 出血量＜1000ml，補償不足半臥位3分鐘， 出現(xiàn)暈厥 出血量＞1000ml以上,㈢ 出血是否停止的

14、判斷,下列情況提示繼續(xù)出血或再出血?反復嘔血、黑糞，嘔血鮮紅，糞便暗紅，腸鳴音亢進；?周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)補液輸血后未見明顯改善或改善后又惡化；?RBC、Hb、MCV持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞持續(xù)上升；?補液與尿量足夠的情況下，BUN持續(xù)或再次上升。,可能再出血的判斷,?48小時未再出血，再出血的可能性小；?食管胃底靜脈破裂出血較消化性潰瘍出血再出血可能性大；?出血量大、速度快者再出血可能性大；?有原發(fā)性高血壓或動脈硬化者再出血可

15、能性大。,㈣病因診斷,病史 癥狀和體征 實驗室與輔助檢查,⒈消化性潰瘍 peptic ulcer,病史 慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛表現(xiàn) 出血前腹疼加劇，出血后減輕 以黑糞為主診斷 胃鏡+活檢,㈠病史、癥狀和體征,⒉肝硬化 cirrhosis of liver,病史 有各種慢性肝病史 臨床表現(xiàn)肝功能減退表現(xiàn)門脈高壓癥表現(xiàn)：脾大、腹水、側枝循環(huán)出血量大，嘔血為主；出血后肝功損害加重、黃疸、腹水、

16、昏迷 20％－40％出血來自胃粘膜,⒊急性胃粘膜病變 acute gastric mucosal lesions,病 史 服藥、酗酒、應激病史臨床表現(xiàn) 嘔血和/或黑糞 出血量小、間歇、自限性確 診 急診胃鏡檢查，出血后24-48小時,⒋胃癌 gastric carcinoma,病 史 中老年人 近期上腹痛、厭食、消瘦臨床表現(xiàn) 持續(xù)小量出血

17、 糞便隱血試驗持續(xù)陽性確 診 胃鏡+活檢,⒌賁門粘膜撕裂癥 Mallory-Weiss綜合征,病 史 有劇烈嘔吐和腹壓急劇增高史臨床表現(xiàn) 嘔吐初為胃內容物，既之嘔血確 診 胃鏡檢查,㈡輔助檢查,⒈實驗室檢查?WBC不升、↓或血小板↓ 肝硬化?肝功明顯異常 肝硬化?膽紅素↑ 肝硬

18、化 膽道出血、壺腹部腫瘤,⒉胃鏡檢查 endoscopy,?最好的檢查方法；? 24－48小時內急診胃鏡；?鑒別良惡性；?鏡下止血。,十二指腸球部潰瘍,,十二指腸球部潰瘍,,Dieulafoy潰瘍,⒊ X線檢查 X-ray,適應證 不能或不愿行胃鏡檢查者 疑病變在十二指腸降段以下小腸 出血停止數(shù)天后進行不 足 淺小潰瘍可在短期內愈合；

19、 可引起再出血； 胃內有積血和血塊； 病人不能滿意配合。,⒋選擇性動脈造影,方法 腹腔動脈、腸系膜上下動脈造影時機 一般主張出血活動期進行 出血活動期：造影劑外溢 穩(wěn)定期：血管異常臨床意義 對血管畸形和動脈瘤有獨特診斷意義 確定出血部位、介入止血治療,⒌其他,①吞線檢查：判斷出血部位②放射性核素 99m锝標記紅細

20、胞掃描,五、治療,原則：先救命，后治?、逡话愦胧?臥床休息 保持安靜，保持呼吸道通暢⒉ 流食或禁食⒊ 嚴密觀察和監(jiān)護 ①出血情況 ②神志、生命體征、末梢循環(huán)、尿量 ③RBC、Hb、PCV、BUN等,㈡ 積極補充血容量,1.建立靜脈通道 快，大號針頭，鎖骨下靜脈插管2.補液 生理鹽水、林格液、低右、其他3.配輸血 及早輸入足量新鮮全血4.補液量 出多少，補多少，肝硬

21、化補2/3 保持Hb90-100g/L,輸血指征,1. 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率增快2. 收縮壓＜90mmHg，或較基礎壓下降 25％3. Hb＜70g/L，或MCV＜25%,血容量補足的參考指標,P快、弱→正常有力四肢末端轉溫、紅潤收縮壓接近正?；蛘Ｃ}壓差>4kpa(30mmHg)尿量>25ml/h中心靜脈壓恢復正常,㈢ 止血措施,⒈藥物止血⒉內鏡下止血

22、⒊介入治療⒋外科手術治療,一、藥物止血,⑴ 降低門脈壓力藥物 ⑵抑制胃酸藥物 ⑶糾正出凝血機制障礙 ⑷局部止血藥物,㈠ 降低門脈壓力藥物,機制 降低門脈壓力 出血處血流量↓,利于凝血適應證 食管靜脈曲張破裂出血 其他消化道出血,⑴血管收縮劑,機制 收縮內臟動脈； 減少門脈血流； 降低門脈壓力。藥物 垂體后葉素（VP）及其衍生物 生長抑素及其衍生物

23、 β-腎上腺能拮抗劑,意義 可降低門脈壓力8.5%用法 0.2u/min — 0.6u/min 止血后 0.1u/min維持12小時 >0.8u/min，療效不再增，副作用增合并用藥 硝酸甘油舌下含化 療效 止血率50%—70%,①血管加壓素 最常用垂體后葉素,機制 選擇性收縮內臟血管；

24、 抑制胃腸道及胰腺內外分泌； 抑制胃泌素及胃酸分泌。療效 減少門靜脈主干血流量25%-35% 降低門靜脈壓力12.5%- 16.7%常用藥物 奧曲肽、施他寧,②生長抑素及其衍生物,? 奧曲肽,商品名 善寧、奧曲肽藥理作用 人工合成的八肽， 半衰期1-2小時用法 先用0.1mg 緩慢靜脈注射 繼25-50ug/h靜滴

25、 維持24-48小時,? 施他寧,藥理作用天然十四肽生長抑素，有全部生長抑素活性血中半衰期僅2-3分鐘，需微泵維持靜點用法 250mg 緩慢靜脈注射，250mg/h維持 停藥5min 以上，重新注射首劑止血率 曲張靜脈破裂 70%—87% 消化性潰瘍 87%—100%,⑵血管擴張劑,機制 降低門脈血管阻力 不主張大出血時單用

26、 多與縮血管藥合用及預防再出血 藥物 硝酸酯類擴血管藥 鈣通道拮抗劑 α腎上腺受體活性劑 5-羥色胺受體阻滯劑 用法 聯(lián)合垂體治療和預防食管曲張靜脈出血,①硝酸酯類,?硝酸甘油 用法 靜滴垂體時 0.3-0.6mg，舌下含化， 或10- 40mg/min, iv drip

27、?其他 硝普鈉、硝酸異山梨醇,②α腎上腺素能受體阻滯劑,酚妥拉明 用法 靜滴垂體時 0.1-0.3mg/min，靜滴 止血后減量，維持12h， 療效 與垂體合用止血率為91.6%；,③β-腎上腺素能受體阻滯劑,普萘落爾（心得安） 用法 血止后2周開始服用 從小劑量開始

28、 以心率減慢25%為用量標準 療效 副作用較多，目前少用 嚴重肝功衰竭效更差,④ 鈣離子拮抗劑,機制 松弛血管平滑肌 降低門脈阻力 降低門脈壓力藥物 硝苯吡啶、腦溢嗪、漢防甲素用法 用于預防曲張靜脈出血,⑤ 5-羥色胺受體阻滯劑,機制 5-羥色胺（5-HT）由小腸粘膜嗜鉻細胞合成可通過阻滯門脈系統(tǒng)的5-HT2受體，

29、降低門脈阻力而降低門脈壓藥物 酮舍林（Ketanserin） 利坦舍林（Ritanserin）,㈡ 抑制胃酸分泌藥物,機制 抑制胃酸分泌，提高胃內PH 以助凝血，減慢血塊溶解適應證 消化性潰瘍、糜爛性胃炎出血 所有原因引起的消化道出血藥物 H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑,胃內PH對止血過程的影響,止血過程為高度PH敏感性 PH7.0

30、 －－止血反應正常 PH6.8↓－－止血反應異常 PH6.0↓－－血小板解聚，CT延長4倍以上 PH5.4↓－－血小板不能聚集 PH4.0↓－－纖維蛋白血栓溶解,抑制胃酸治療上消化道出血使胃內pH持續(xù)維持在6以上,部分恢復血小板聚集功能使凝血反應得以進行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓鞏固止血療效,抑酸藥物,奧美拉唑 40mg iV 或靜脈點滴 Bid法莫替丁 40mg 靜脈點滴 q.d西咪替丁 600mg

31、 靜脈點滴 q.d - Bid,H2受體拮抗劑(H2RA),藥 物 抑酸強度 用 法 西咪替丁 1 400mg bid， 800mg hs （cimetidine） 雷尼替丁 4-10 150mg bid ，300m

32、g hs（ranitidine） 法莫替丁 20-50 20mg bid ， 40mg hs （famotidine） 尼扎替丁 4-10 150mg bid， 300mg hs （nizatidine）

33、 療程：DU 6-8周，GU 8-12周,,,,質子泵抑制劑（PPI）,藥 物 用 法奧美拉唑 （Omeprazole） 20 mg qd蘭索拉唑 （ Lansoprazole ） 30 mg qd潘托拉唑 （ Pantoprazole ） 40 mg qd拉貝拉唑 （ Rabeprazole ） 1

34、0 mg qd埃索美拉唑 （esomeprazol） 20mg qd 療程：DU 6-8周，GU 8-12周,,,,㈢ 糾正出凝血機制障礙藥物,①新鮮血、血小板、血漿② 立止血③ 凝血酶原復合物④ 其他,①新鮮血、血小板、血漿,補充凝血因子,②立止血（Reptilase）,藥理：從巴西蝮蛇毒液中分離和提純的一種高純度酶性止血劑-凝血酵素。具凝血激酶和凝血酶作用，只在破損處發(fā)揮作用,而不發(fā)

35、生血管內凝血現(xiàn)象。用法：1ku iv， 1ku im, 重癥6小時后可再1ku im, 以后每日1ku, im, qd，約2-3天,③凍干凝血酶原復合物,適應證肝病或其他凝血機制障礙患者消化道出血用法：200-400u/次， iv drip，1-2次/日 ④其他：Vitk1、 6-氨基已酸、止血敏等,㈣ 口服或胃

36、內灌注止血藥,最好常規(guī)留置鼻胃管抽取胃內容物觀察出血情況；提高止血藥療效，減少口服不適感；補充營養(yǎng)，以利康復。 適應證：所有上消化道出血,常用藥物,①去甲腎上腺素 8%去甲腎上腺素鹽水分次口服或胃內灌注②孟氏液（堿式硫酸鐵）藥理：強烈收斂，促進血凝，閉塞出血血管用法：口服5%，20-30ml/次，q6h-q8h, 碳酸氫鈉漱口；口腔糜爛、潰瘍者禁服

37、 胃管內注10%-20%，20-30ml/次副作用：惡心嘔吐，食管痙攣,③凝血酶,機制 ：促使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白 在出血處形成血凝塊 促進上皮細胞生長，加速創(chuàng)傷愈合用法：2000-4000u口服或胃管內注入 每4-6h 一次。注意點：首次劑量加倍；盡量抽空胃液 變換體位；切勿靜脈注射,④中藥,云南白藥：

38、0.3-0.5g/次，每日三次三 七 粉 ：1.5-3.0/日白芨煎劑：50ml，q6h-q8h,二、三腔二囊管壓迫止血,適應證：食管胃底靜脈破裂出血首選措施 控制出血迅速有效；成功率60%-90%注意事項：充氣要充足; 牽引要有效 先充胃囊后食道囊；12-24h放松1次存在問題：停用后再出血率50% 粘膜缺血壞死；

39、吸入性肺炎 氣囊滑脫窒息；依從性差.,三、內鏡下的止血方法,注射止血噴灑止血止血夾止血APC及熱探頭纖維蛋白膠,㈠ 注射止血治療,首選1∶10000腎上腺溶液出血點周圍4點注射及注入出血血管注射劑量4～16ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%,Palmar KR. Guideline Gut 　2019,⒈高滲鹽水付腎素注射 付腎素收縮血管，高滲鹽水延長付腎素

40、作用時間，使周圍組織膨脹，血管纖維 變性，血栓形成。⒉硬化劑注射 1.5%乙氧硬化醇3-5ml于出血粘膜內注射⒊純酒精注射 99.5%酒精注射于出血血管周圍機理：脫水固定，收縮血管，血管壁變性壞死，內皮細胞破壞，血栓形成,㈡ 噴灑止血,㈢ 止血夾,活動性血管性出血尤其有效,㈣ APC及熱探頭止血,,血管畸形---毛細血管擴張、胃竇部血管擴張,熱治療－熱探頭及多極電凝（Bicap）,熱探頭（20～30焦耳， 14

41、0-150℃） ＋加壓→黑色區(qū)域使組織脫水，蛋白凝固，血管萎縮療效與注射1∶10000腎上腺溶液相同,Palmar KR. Guideline Gut 　2019,㈤ 激光及微波止血 YAG激光照射 使粘膜層、粘膜下層全層凝固，纖維組 織膨脹變性，粘膜下血管狹窄變性。 氬激光照射：作用表淺，安全。 微波止血 以很小范圍的高溫達到凝固治療目的 可使2mm動靜脈完全閉塞。,食管靜脈曲張的內鏡下診斷

42、和治療,食管靜脈曲張的內鏡下治療,食管靜脈曲張硬化劑治療食管靜脈曲張組織粘合劑治療食管靜脈曲張?zhí)自委熃饘賷A內鏡止血治療,肝硬化是門脈高壓癥的主要病因；食管靜脈曲張破裂出血是門脈高壓最嚴重并發(fā)癥之一；約有2/3的肝硬化病人發(fā)生食管胃底靜脈曲張約1/3發(fā)生破裂出血；首次出血死亡率高達50%~70%，反復出血發(fā)生率為80%。,⒈食管靜脈曲張硬化劑治療 endoscopic injection sclerotherapy，EIS

43、,定義 EIS是指在內鏡直視下通過特殊的內鏡注射針，將硬化劑直接注射到曲張靜脈內或曲張靜脈旁的粘膜下，達到阻塞曲張靜脈的目的。,⑴EIS的機制及病理基礎,增厚靜脈管壁；靜脈內血栓形成；靜脈周圍粘膜凝固壞死形成纖維化，增強靜脈的覆蓋層，從而防止曲張靜脈破裂出血。,⑵硬化劑選擇,具有快速形成血栓，收縮血管, 導致無菌性炎性組織壞死；油質硬化劑 常用硬化劑：0.5%-1%

44、乙氧硬化醇 5%油酸乙醇胺 2.5%-5%魚肝油酸鈉 凝血酶,⑶方法,靜脈內注射靜脈旁注射靜脈內注射聯(lián)合靜脈旁注射止血成功率：達90%以上并發(fā)癥：穿刺部位出血、食管潰瘍 食管狹窄、穿孔,⒉ 食管靜脈曲張?zhí)自gendoscopic esophageal

45、varix ligation，EVL,內鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g是以內痔彈性橡皮環(huán)結扎原理為基礎的，安全有效、簡單易行的止血和預防出血的治療方法。 由Stiegmann于1990年首先用于臨床,⑴EVL的機制和病理基礎,EVL原理類似內痔套扎套扎后的病理過程為： 缺血、壞死、急性炎癥 淺潰瘍、瘢痕形成 靜脈栓塞、血管消失,食管曲張靜脈套扎術,食管曲張靜脈套扎（多環(huán)）,⒊食管曲張靜脈止血夾治療

46、 （EVLC）,,止血夾治療（EVLC）,適應證食管胃底曲張靜脈急性破裂出血；擇期治療食管胃底曲張靜脈。,㈠操作方法,將曲張靜脈置于金屬夾中雙側鉗夾按壓在食管或胃底的粘膜上收緊金屬夾以完整鉗夾阻斷曲張靜脈自食管至胃底曲張靜脈上多處鉗夾消除曲張靜脈迅速有效，無明顯并發(fā)癥,療效：緊急止血率達50%~100%優(yōu)點：較快閉塞靜脈 發(fā)癥少 再出血率低 不足：不宜于胃底靜脈曲張治療

47、 非根治性措施，需反復進行,㈡療效評價,四、經(jīng)頸靜脈肝內門腔靜脈分流術 （TiPS）⒈適應證肝硬化門脈高壓上消化道出血，經(jīng)內鏡 下治療仍反復出血者肝硬化門脈高壓上消化道出血，急診TiPS肝硬化門脈高壓患者在等待肝移植前肝硬化頑固性腹水,⒉TiPS禁忌證肝腎功能嚴重衰竭者反復發(fā)生肝性腦病者肝外型門脈高壓者心功能不全者嚴重凝血功能不全,方法 采用特殊穿刺器械，在