上消化道大出血的觀察與護(hù)理

1、上消化道大出血的觀察與護(hù)理 消化腎內(nèi)科 覃獻(xiàn),學(xué)習(xí)要點,一、定義二、了解消化道出血的病因三、學(xué)習(xí)出血期的病情觀察四、掌握護(hù)理要點,一、 概述1.定義：急性上消化道出血是指屈氏 韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰膽等病變引起）的急性出血，是臨床常見急癥。,大量出血,一般指在短期內(nèi)失

2、血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。急性大出血可危及生命，因此，加強觀察與護(hù)理，積極配合醫(yī)生治療，以降低病死率。,,失血性周圍循環(huán)衰竭 急性大量失血由于循環(huán)血容量迅速減 少而導(dǎo)致失血性周圍循環(huán)衰竭，可出 現(xiàn)頭暈、心悸、乏力、突然起立發(fā)生 暈厥、肢體冷感、心率加快、 血壓偏低等。表現(xiàn)嚴(yán)重者 成休克狀態(tài)。,病因,(1)上消化道疾病：1.食管疾

3、病 2.胃、十二指腸疾病 3.空腸疾病(2)門靜脈高壓引起的食管胃底靜 脈曲張破裂出血：1.肝硬化 2. 門靜脈阻塞,病因(3)上消化道鄰近器官或組織的疾病：1. 膽道出血 2.胰腺疾病累及十二指腸 (4)全身性疾病 ：1.血液病 2.尿毒癥 3.血管性疾病 4.結(jié)締組織病 5.應(yīng) 激性潰瘍,病例1：潰瘍出血,有應(yīng)激史，發(fā)病突然；胃黏膜廣泛糜爛、充血、水腫，片

4、狀棕褐色出血斑。,病例2：胃底食道靜脈曲張 破裂出血,臨床表現(xiàn),1、嘔血和黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥4 、血象變化,失血性周圍循環(huán)衰竭：,⑴起初表現(xiàn):頭暈乏力 心悸出汗 惡心 暈厥 ⑵休克早期:脈搏加快，脈壓差變 窄，血壓正常 ⑶休克期：癥狀進(jìn)一步加重，皮膚厥 冷蒼白，意識障礙，尿量減少。,進(jìn)入休克狀態(tài)：（1）收縮壓低于80mmHg，心率大于 120次/分，脈壓差變窄低

5、于 25~30mmHg （2）發(fā)熱 體溫升高，一般不超過 38.5℃，可持續(xù)3～5天。發(fā)熱可 能與循環(huán)血容量減少，急性周圍 循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功 能障礙有關(guān)。,（3）氮質(zhì)血癥 血中尿素氮在出血后 數(shù)小時增高，1～2天達(dá)高峰。 （4）貧血 早期無變化。3～4h因組織液滲入血 管進(jìn)而血液稀釋，出現(xiàn)貧血的血象 變化。24h內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞升高。,臨床

6、檢查：化驗檢查 ：急性消化道出血時，重點化驗應(yīng)包括血常規(guī)、血型、凝血時間、大便或嘔吐物的隱血試驗。特殊檢查方法 ：內(nèi)鏡檢查 ： 在急性上消化道出血時，纖維胃鏡 檢查安全可靠，是當(dāng)前首選的診斷方 法.,,出血嚴(yán)重程度的評估： 出血量的估計：1. 出血量5～10ml→糞隱血（＋）2.出血量50～100ml→黑糞3.胃內(nèi)儲積血量250～300ml→嘔血4.一次出血量≤400ml→一般不引起全 身癥

7、狀,出血嚴(yán)重程度的評估： 出血量的估計：5.一次出血量>400ml～500ml→全身癥狀： 頭昏、心慌、乏力等6. 短期出血量>1000ml—→周圍循環(huán)衰竭 表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克,病情觀察,1.血壓、脈搏、血氧飽和度。2.記錄24小時出人量，如出現(xiàn)尿少， 常提示血容量不足。3.嘔血與黑便的量、次數(shù)、性狀。4.皮膚顏色及肢端溫度變化。5.估計出血量：（1）

8、胃內(nèi)出血量達(dá) 250ml－300ml，可引起嘔血。（2） 出現(xiàn)黑便，提示出血量在50ml－ 100ml甚至更多（3）大便潛血試驗 陽性，提示出血量5ml以上。（4） 柏油便提示出血量為500ml－1000ml.,病情觀察,6. 觀察有無失血性周圍循環(huán)衰竭：如頭暈、心悸、惡心、口渴、黑朦與暈厥，出現(xiàn)意識模糊、脈搏細(xì)速、血壓下降、進(jìn)而皮膚濕冷、尿量減少甚至無尿為失血性休克的表現(xiàn)。,出血是否停止的判斷,1.不能以

9、黑糞作為繼續(xù)出血的指標(biāo)（腸道積血需經(jīng)約3日才能排盡）,2.下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血,①反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，或排出暗紅以致鮮紅色的血便，伴有腸鳴音亢進(jìn)②在24小時內(nèi)經(jīng)積極輸液，輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化。③血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高④補液與尿量足夠的情況下尿素氮持續(xù)或再次增高⑤胃管抽出物有較多新鮮血,護(hù)理要點,上消化道大出血致失血性休克搶救關(guān)

10、鍵 在于迅速止血與補充血容量。,1.嘔血的護(hù)理,（1）嘔吐時頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，避免嘔吐物吸入窒息或誤吸，必要時準(zhǔn)備負(fù)壓吸引器。備好吸引器，給氧，備好搶救物品。（2）觀察出血情況，并記錄顏色、量。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其要對脈搏、血壓進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。觀察每小時的尿量，周圍靜脈尤其是頸靜脈的充盈情況，皮膚和甲床的色澤、肢體溫濕度，出血嚴(yán)重程度,立即建立多條靜脈通道，積極補充血容量。配合醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確地實施配血、輸血、輸液、各種止

11、血治療及準(zhǔn)確用藥等措施，并觀察治療效果及不良反應(yīng)，輸液開始宜快，需要注意避免因輸液、輸血過快、過多引起急性肺水腫。肝病病人禁用嗎啡、巴比妥類藥物，宜輸新鮮血，因庫存血含氨量高，易誘發(fā)肝性腦病，準(zhǔn)備好急救用品、藥物等。,2.治療護(hù)理,,3.加強基礎(chǔ)護(hù)理,體位：出血期間絕對臥床休息，取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止因嘔血引起誤吸或窒息。嘔吐后幫助病人漱口,清除血跡污染的衣物、被褥,便后應(yīng)及時擦洗，保持肛周清潔、干燥。做好皮膚及口腔護(hù)理。,4.飲食

12、護(hù)理,.活動性出血期禁食，出血停止后，按順序給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食。避免進(jìn)食粗糙、堅硬、辛辣等刺激性食物，細(xì)嚼慢咽、少食多餐。同時要禁煙、酒、濃茶和咖啡等。,8.出血后的心理護(hù)理,由于病人對疾病缺乏認(rèn)識，易產(chǎn)生緊張恐懼的情緒而加重出血，尤其反復(fù)出血者因反復(fù)住院給家庭帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)感到消極悲觀，對治療失去信心。因此做好有效的心理護(hù)理尤為重要。因此醫(yī)護(hù)人員首先要情緒穩(wěn)定，語言要親切和藹,給病人以安全感，解除病人精神緊張及恐懼

13、心理，有益于良好醫(yī)患關(guān)系的建立和進(jìn)一步治療的配合。,健康指導(dǎo),1.保持良好的心境和樂觀主義精神，正確 對待疾病。2.教會患者及家屬識別早期出血征象及應(yīng) 急措施， 出現(xiàn)嘔血或黑便時應(yīng)臥床休 息，保持安靜，減少身體活動，保持良 好的心態(tài)和樂觀精神，正確對待疾病， 合理安排生活，增強體質(zhì)，3.戒煙、禁酒。,健康指導(dǎo),4.注意飲食衛(wèi)生和規(guī)律，避免過饑、過飽，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等，避免食用過冷、