急性消化道大出血的快速診斷及處理

1、王小云， 無錫市第二人民醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)博士畢業(yè)，發(fā)表SCI文章7篇，合計(jì)影響因子近25分，主持省自然科學(xué)基金一項(xiàng)，市面上項(xiàng)目一項(xiàng)及復(fù)旦大學(xué)博士創(chuàng)新基金一項(xiàng)。博士研究課題在美國疾病消化周（DDW）2次獲得海報(bào)交流。2013年入圍無錫社會(huì)事業(yè)領(lǐng)軍人才。,,主要內(nèi)容,消化道大出血是一種臨床表現(xiàn)緊急處理消化道大出血的診斷思維消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有效處理消化道大出血臨床案例分享,2,2024/3/23,消化道大出血的表現(xiàn),嘔血（鮮血、

2、咖啡色液體、血塊）黑便或血便（柏油樣便、血便）貧血面容心動(dòng)過速體位性低血壓低血壓,3,如何判斷量如何發(fā)現(xiàn)消化道出血,,2024/3/23,出血量的評(píng)估,嘔血黑便量、顏色、速度心率、血壓、面色及其變化血色素水平及其變化,4,2024/3/23,消化道大出血的緊急處理,平臥或者側(cè)臥，防止嘔吐物窒息開發(fā)靜脈通路（外周靜脈/中心靜脈）維持生命體征補(bǔ)充液體，包括晶體和膠體使用血管活性藥物針對(duì)病因/病理生理特征使用有效止血

3、藥物保護(hù)重要臟器有效灌注/有效氧合作用，如吸氧,5,2024/3/23,消化道大出血的診斷思維,是否消化道大出血咯血/腹腔出血出血的部位在哪里上消化道/下消化道/小腸出血/膽道出血出血的原因判斷靜脈曲張破裂出血/非靜脈曲張破裂出血出血活動(dòng)性的評(píng)估腸鳴音/尿素氮/血色素,6,2024/3/23,病史有助于出血部位與原因,消化性潰瘍/急性胃粘膜病變/胃癌食管胃靜脈曲張破裂出血結(jié)腸出血/小腸出血/膽道出血/其他少見原因出

4、血年齡、飲酒習(xí)慣、既往疾病、使用藥物、存在癥狀、接受處理等病史有助于常見疾病出血的判斷特殊癥狀/體征/檢查發(fā)現(xiàn)有助于出血診斷,7,2024/3/23,BSGEC. Gut 2002; 51(Suppl IV):iv1–iv6.,急性上消化道出血的病因,急診胃鏡檢查,指證明確出血原因/開展內(nèi)鏡下治療條件生命體征穩(wěn)定/清空胃腔內(nèi)殘留血液家屬理解準(zhǔn)備與備選措施氣管插管/液體和血液內(nèi)鏡下治療措施/三腔管,9,2024/3/2

5、3,消化道出血住院死亡危險(xiǎn)因素(回顧性),靜脈曲張破裂出血N=35747，OR=1.32(1.26-1.38)非靜脈曲張破裂出血N=435765，OR=1.18(1.08-1.31),Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 30-36,,胃鏡檢查,2024/3/23,10,上消化道大出血風(fēng)險(xiǎn)分級(jí),國際共識(shí)推薦對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。內(nèi)鏡、臨床及實(shí)驗(yàn)室特征對(duì)于急性出血的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)有重要意義。風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)可用于評(píng)估患者

6、死亡、再出血的風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生把握臨床干預(yù)、入院、出院的時(shí)機(jī)Forrest評(píng)分/Rockall評(píng)分/Blatchford評(píng)分。,2024/3/23,11,,濃縮紅細(xì)胞輸血增加出血患者死亡率1AIMS65 優(yōu)于GB與Rockrall 2比較Blathford、Rockall、 Charlson風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)3,對(duì)于PUB，內(nèi)鏡Forrest 1A 比Forrest 1B 再出血風(fēng)險(xiǎn)更高4Over-the-scope-clip是重癥

7、急性上消化道出血的有效補(bǔ)救治療5,PUB高?；颊邇?nèi)鏡止血后行早期血管栓塞可改善預(yù)后9內(nèi)鏡止血失敗的出血潰瘍患者TAE與手術(shù)兩種治療方法比較10非靜脈曲張性上消化道再出血患者EGD/angiography兩種方案療效和經(jīng)濟(jì)成本比較11,評(píng)估新型液體內(nèi)鏡止血?jiǎng)?Seraseal)在活動(dòng)性消化道出血患者中的療效和安全性12Tc-325止血粉在上消化道出血和下消化道出血處理中的應(yīng)用13,1. Pidlaoan VP, et al. 201

8、4 DDW Abstracts #156.2. Robertson m, et al. 2014 DDW Abstracts #155.3. Taha AS, et al. 2014 DDW Abstracts #334.4. Jensen DM, et al. 2014 DDW Abstracts #443.5. Skinner MJ, et al. 2014 DDW Abstracts #447.6. Lau JY, et

9、 al. 2014 DDW Abstracts Sa1139.7. Ouali SE, et al. 2014 DDW Abstracts Sa1134.,8. Hidaka H, et al. 2014 DDW Abstracts Mo1124.9. Lau JY, et al. 2014 DDW Abstracts #157. 10. Lau JY, et al. 2014 DDW Abstracts #158.11. Ga

10、rber A, et al. 2014 DDW Abstracts #159.12. Ferlitsch A, et al. 2014 DDW Abstracts #498.13. Chen YI, et al. 2014 DDW Abstracts Sa1479.,內(nèi)鏡下潰瘍出血評(píng)分,Forrest grade IA, IB，IIAIIBIIC or III,2024/3/23,13,活動(dòng)性出血-IA,,14,2024/3/

11、23,,,15,2024/3/23,,,,Forrest grade：判斷潰瘍?cè)俪鲅L(fēng)險(xiǎn),2024/3/23,高危中危低危,16,Rockall評(píng)分,高危：>=5分中危：3-4分低危：0-2分,變量中有內(nèi)鏡診斷內(nèi)容，限制其早期應(yīng)用,用于評(píng)估急性上消化道出血患者再出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn),Rockall評(píng)分與死亡,2024/3/23,GI ENDOSCOPY Volume 63, No. 4 : 2006,Rockall評(píng)分&

12、gt;6的患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高,18,Rockall評(píng)分與再出血,Rokcall評(píng)分系統(tǒng)不能預(yù)測(cè)再出血的風(fēng)險(xiǎn),19,2024/3/23,Glasgow-Blatchford評(píng)分,中高危：>=6分低危：0-2分,用于預(yù)測(cè)是否“需要干預(yù)”,2024/3/23,AIMS65評(píng)分,收集美國187所醫(yī)院胃鏡檢查前的數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)與住院病人死亡率相關(guān)的5個(gè)因素：1. 白蛋白低于30g/l，2. INR大于1.53. 收縮壓低于904.

13、 年齡大于65歲5. 意識(shí)狀態(tài)（glasglow昏迷指數(shù)低于14）,21,內(nèi)鏡操作前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,建議早期將患者分為不良預(yù)后低風(fēng)險(xiǎn)組和不良預(yù)后高風(fēng)險(xiǎn)組Barkun AN, et al. Ann Intern Med 2010; 152:101-113.Laine L, Jensen DM. AJG 2012; 107:345-360.內(nèi)鏡操作前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手段內(nèi)鏡操作后Rockall評(píng)分 (Gut 1999)Glasgow-Blat

14、chford評(píng)分 (Lancet 2000)AIMS65評(píng)分 (GIE 2011),,,上消化道出血處理新進(jìn)展,對(duì)于PUB，內(nèi)鏡Forrest 1A 比Forrest 1B 再出血風(fēng)險(xiǎn)更高1Over-the-scope-clip是重癥急性上消化道出血的有效補(bǔ)救治療2,1. Jensen DM, et al. 2014 DDW Abstracts #443.2. Skinner MJ, et al. 2014 DDW Abstrac

15、ts #447.,嘔血,2024/3/23,24,黑便,2024/3/23,25,便血,2024/3/23,26,輸血時(shí)機(jī)選擇與標(biāo)準(zhǔn),出血速度、出血量、血色素……血色素：客觀標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)問題：Hb<70g/L (限制)或Hb<90g/L(寬松)評(píng)估指標(biāo)：輸血單位，死亡率,再出血風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥發(fā)生率,2024/3/23,27,臨床研究證據(jù),,28,2024/3/23,生存率比較(RCT，n=921),2024/3/23,

16、29,肝硬化分層及不良事件,2024/3/23,,n engl j med 368;1, 2013,,30,輕度,中度,重度,食管靜脈曲張,2024/3/23,針對(duì)凝血功能異常的處理,依據(jù)：基礎(chǔ)疾?。ㄈ缏愿尾　⒀巡。┡R床用藥（如阿司匹林、氯吡格雷、華法林、特殊抗生素等使用）凝血指標(biāo)（如INR>1.5、血小板減少<5000/ml、纖維蛋白原水平）目前狀態(tài)（如DIC）,32,案例分享,男性，50歲。腹痛胰腺頭部稍增大

17、考慮胰腺炎入院，按照胰腺炎處理，3天后突發(fā)消化道出血，失血休克搶救無效死亡（30分鐘內(nèi)），尸體解剖胰腺十二指腸動(dòng)脈破裂出血,33,2024/3/23,案例分享,胃癌根治術(shù)后3周，化療，嘔血、黑便，量大伴有休克，反復(fù)3次，第一次胃鏡未發(fā)現(xiàn)問題，第二次胃鏡吻合口潰瘍伴血痂，內(nèi)鏡處理，第三次出血死亡。（動(dòng)脈出血，第三次沒有手術(shù)機(jī)會(huì)）,34,2024/3/23,案例分享,男性，70歲消化道出血，胃鏡檢查，十二指腸球部潰瘍，伴有血痂，抑酸治療中

18、血色素120g/L、100g/L、92g/L下降趨勢(shì)有繼續(xù)解黑便史3天后夜間不適，死亡,2024/3/23,35,案例分享,65歲男性，冠心病，介入治療后抗凝治療術(shù)前糞OB（+）術(shù)后消化道出血死亡,2024/3/23,36,肝硬化患者治療后出血,肝硬化食管胃靜脈曲張，硬化治療后，出現(xiàn)吞咽困難、呼吸困難肝硬化腹水患者穿刺腹水檢查后，出現(xiàn)休克表現(xiàn),2024/3/23,37,病例-內(nèi)鏡檢查與治療術(shù)后出血,男性，65歲，門診體檢行胃

19、腸鏡檢查。既往：30年前因球部潰瘍行胃大部切除術(shù)常規(guī)胃鏡檢查：吻合口炎，Hp(+)腸鏡檢查：升結(jié)腸1cm息肉，內(nèi)鏡下電切除術(shù)后6小時(shí)，解暗紅色血便，伴頭暈，血色素下降90g/L。如何處理？,2024/3/23,38,胃鏡檢查-吻合口炎,2024/3/23,39,腸鏡檢查與治療,2024/3/23,40,復(fù)查腸鏡,結(jié)腸腔內(nèi)暗紅色血性液體，息肉切除創(chuàng)面金屬鋏可見,2024/3/23,41,復(fù)查胃鏡,胃鏡檢查：胃腔內(nèi)大量血性液體及血塊