上消化道大出血護(hù)理陳利俊

1、上消化道大出血的護(hù)理,郴州市第一人民醫(yī)院ICU三區(qū) 陳利俊,2014年5月16日,上消化道大出血死亡原因,1 休克，微循環(huán)衰竭2 窒息3 低體溫4 肝性腦病5低血糖,休克，微循環(huán)衰竭,上消化道大量出血導(dǎo)致急性周圍循環(huán)衰竭。失血量達(dá)大，出血不止或治療不及時可引起機體的組織血液灌注減少和細(xì)胞缺氧。進(jìn)而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產(chǎn)物的蓄積，造成周圍血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管廣泛受損，以致大量體液淤滯于腹腔骨臟與周圍組織，使

2、有效血容量銳減，嚴(yán)重地影響心、腦、腎的血液供應(yīng)，終于形成不可逆轉(zhuǎn)的休克，導(dǎo)致死亡。,,,在出血周圍循環(huán)衰竭發(fā)展過程中，臨床上可出現(xiàn)頭昏、心悸、惡心、口渴、黑朦或暈厥；皮膚由于血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷；按壓甲床后呈現(xiàn)蒼白，且經(jīng)久不見恢復(fù)。靜脈充盈差，體表靜脈往往癟陷。病人感到疲乏無力，進(jìn)一步可出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安，甚至反應(yīng)遲鈍、意識模糊。老年人器官儲備功能低下，加之老年人常有腦動脈硬化、高血壓病、冠心病、慢性肺氣腫等基礎(chǔ)疾病

3、，雖出血量不大，也引起多器官功能衰竭，增加了死亡危險因素。,為了預(yù)防由于大出血周圍循環(huán)衰竭休克死亡我們應(yīng)該怎么做呢？迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速補充液體。立即配血，做好熟血準(zhǔn)備。監(jiān)測心率，呼吸，血壓情況。加強觀察頭暈，心悸，口渴，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。嚴(yán)密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和周圍靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔血，黑便情況，估計病人出血量，必要時用心電監(jiān)護(hù)

4、。提供舒適的體位。嘔血時，指導(dǎo)病人漱口，做好口腔護(hù)。,休克早起的觀察（1）接班后全面進(jìn)行護(hù)理查房，了解患者的情況，對重點監(jiān)護(hù)對象要隨時了解患者主訴及各種反應(yīng)。（2）觀察患者意識變化，以了解腦部血液灌流情況和缺氧程度。（3）觀察皮膚的色澤、溫度和濕度，以了解體表的血液灌注情況。（4）觀察頸靜脈和周圍靜脈的充盈度以提示血容量的情況。（5）觀察尿色、尿量以了解腎功能情況。（6）密切觀察生命體征的變化，注意血壓及脈壓的變化；注意

5、呼吸頻率，節(jié)奏深淺等變化，注意脈搏的各種變化及體溫情況。,2窒息上消化道大出血患者嘔出大量血塊，患者突然面色蒼白，煩躁，隨即神智不清表明發(fā)生窒息，多由于血塊反流，血塊阻塞主氣道所致。窒息是上消化道大出血病人常見的死亡原因，與嘔血時的體位有一定的關(guān)系，體弱者、老年、原有基礎(chǔ)性疾病，窒息死亡率達(dá)70％，特別是肺功能差，死亡率達(dá)80％以上。,護(hù)理措施: 最簡單，最有效的方法之一是倒立病人，清除口咽部的積血，拍擊背部，盡可能使氣道內(nèi)血

6、液“倒出來”，達(dá)到恢復(fù)氣道通暢的目的，如患者呼吸恢復(fù)，放平患者后高流量給氧，補充血容量，應(yīng)用止血藥物和呼吸興奮劑，也可用硬質(zhì)氣管鏡或切開氣管清除氣道內(nèi)積血,再次強調(diào) 發(fā)生窒息應(yīng)立即取頭低腳高體位，輕拍背部，以便血塊排出，并盡快挖出口、咽、喉、鼻部血塊,3.低體溫 “低體溫”是指人的體溫（人體深部體溫——直腸、食管等）降至35℃以下的狀況。上消化道大出血病人代謝減低，產(chǎn)熱減少，尤其是老年病人本生產(chǎn)熱就低。通常的情況，人在寒冷

7、時會出現(xiàn)寒戰(zhàn)，皮膚收縮，以減少體內(nèi)熱量的繼續(xù)散失。而上消化道大出血病人由于身體虛弱這種反應(yīng)不太明顯，甚至無反應(yīng)，因而熱量不斷散失，體溫也越來越低?？墒箼C體出現(xiàn)高凝血癥、高血糖癥和心律失常，造成患者的死亡。嚴(yán)重低溫（體溫低于30℃ ）可以引起腦血流及氧需求顯著降低、心輸出量減少、動脈壓下降，由于腦功能明顯受抑，低溫患者可出現(xiàn)類似臨床死亡的表現(xiàn)?！暗腕w溫”的形成，一般需要幾天時間。其早期癥狀有：思維混亂、步態(tài)異常、昏睡或好斗；皮膚蒼白，

8、有紫癜或水泡，面部腫脹，有的有寒戰(zhàn)反應(yīng)，有的則無；呼吸頻率及咳嗽反射降低，心率減慢。,護(hù)理措施一旦發(fā)現(xiàn)低體溫的老人，應(yīng)立即采取升溫措施，如將患者裹上毛毯或棉被保溫，或用40℃左右的溫水沐浴，也可使用電熱褥、熱水袋（瓶）等。,4肝性腦病,引起上消化道大出血很常見的一個原因便是肝硬化門脈高壓胃底食管靜脈破裂，這重病人本生肝功能就嚴(yán)重受損，而上消化道大出血會誘發(fā)肝性腦病，而導(dǎo)致代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)，最終導(dǎo)致死亡。,Ⅰ期：又叫前驅(qū)

9、期。輕度性格改變，舉止反常。如有的病人寡言不語，有的多語；平時非常穩(wěn)重，突然出現(xiàn)幼稚輕率的動作，或衣冠不整，或隨地吐痰，隨處大小便、脫衣服等；反應(yīng)和回答問題尚正確，但有時吐字不清，動作緩慢等。此期一般無神經(jīng)體征，多無撲翼震顫。腦電圖無明顯異常，波的頻率可減少?！　、蚱冢河纸谢杳郧捌?。以精神錯亂、意識模糊、睡眠障礙、行為異常為主要表現(xiàn)。定向力和理解力減低，如對人員的姓名、年齡、自己居住何處、當(dāng)時是什么時間概念模糊；不能完成簡單的智力動

10、作，如1+1等于幾？此物是什么形狀？語言不清，書寫障礙，舉止反常如尋衣摸床、手舞足蹈；有時幻覺、狂躁，類似輕微精神病表現(xiàn)。常出現(xiàn)撲翼震顫，腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，錐體束征陽性。腦電圖常出現(xiàn)異常的慢波?！　、笃冢河纸谢杷?。木僵、昏睡為主。病人大部分時間處在昏睡中，呼之可醒，然后又入睡，答話不準(zhǔn)、幻覺。如病人合作可引出撲翼震顫。各種神經(jīng)病理征陸續(xù)出現(xiàn)。腦電圖出現(xiàn)明顯異常的日波和三相慢波。　?、羝冢河纸谢杳云?。病人喪失神志，進(jìn)入昏迷

11、期，呼之不醒，對疼痛刺激尚有反應(yīng)。淺昏迷時腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，查體不合作，不能引出撲翼震顫。進(jìn)入深昏迷，各種反射消失，對各種刺激無反應(yīng)，瞳孔散大，過度換氣，腦電圖出現(xiàn)S波。,護(hù)理要點：1.病情觀察 在肝硬化失代償病人的治療過程中，注意觀察意識變化，及時發(fā)現(xiàn)和處理前驅(qū)癥狀，如有無欣快事抑郁、言語不清、健忘、行為異常、嗜睡、撲翼樣震顫等。2.對上消化道出血病人，應(yīng)立即止血并補充新鮮血液。出血停止后應(yīng)采用生理鹽水或弱酸性溶液清理腸內(nèi)積

12、血，以減少腸內(nèi)氨的產(chǎn)生和吸收。3.發(fā)現(xiàn)感染選用有效的抗生素控制炎癥。4.對水腫和腹水病人，利尿應(yīng)注意保鉀和排鉀利尿劑交替使用，防止電解質(zhì)紊亂，發(fā)現(xiàn)低鉀、低鈉血癥及時糾正。5.慎重使用鎮(zhèn)靜劑，選用對肝毒性小的藥物，以減少肝損害。6.大量排放腹水，腹腔壓力驟降，門靜脈淤血，使入肝血流減少，導(dǎo)致肝細(xì)胞缺氧壞死，可誘發(fā)和加重肝性腦病，注意掌握放腹水的速度和量，并及時補充丟失的蛋白。放腹水時應(yīng)邊放邊束緊腹帶。,5低血糖 上消化道大出

13、血病人由于長期進(jìn)食，有些合并肝功能受損者用靜脈營養(yǎng)很慎重，容易造成低血糖。若低血糖昏迷持續(xù)超過6小時，腦細(xì)胞變性便不可逆轉(zhuǎn)，患者會因長時間低血糖導(dǎo)致腦水腫、中樞神經(jīng)損害，遺留不同程度的神經(jīng)功能損傷，甚至死亡。低血糖分為兩種類型：（1）腎上腺素能癥狀包括出汗，神經(jīng)質(zhì)，顫抖，無力，眩暈，心悸，饑餓感，歸因于交感神經(jīng)活動增強和腎上腺素釋放增多（可發(fā)生于腎上腺切除病人）。（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)包括意識混亂，行為異常（可誤認(rèn)為酒醉），視力障礙，

14、木僵，昏迷和癲癇。低血糖昏迷常有體溫降低。引起交感神經(jīng)癥狀的血糖降低速率較引起中樞神經(jīng)癥狀的為快,護(hù)理措施1及時監(jiān)測血糖2觀察病情 及時發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀：低血糖的典型癥狀是病人出現(xiàn)大汗淋漓、面色蒼白、疲乏無力、眼前發(fā)黑等癥狀。 3（1）如果只是輕度的低血糖，患者神志清醒，可以吃幾粒糖果、幾塊餅干，或喝半杯糖水，可以達(dá)到迅速糾正低血糖的效果，一般十幾分鐘后低血糖癥狀就會消失；在進(jìn)食以上食物后，可再適當(dāng)食用些米飯或饅頭、豆腐干等食物以防