上消化道大出血護(hù)理陳利俊

1、上消化道大出血的護(hù)理,郴州市第一人民醫(yī)院ICU三區(qū) 陳利俊,2014年5月16日,上消化道大出血死亡原因,1 休克，微循環(huán)衰竭2 窒息3 低體溫4 肝性腦病5低血糖,休克，微循環(huán)衰竭,上消化道大量出血導(dǎo)致急性周圍循環(huán)衰竭。失血量達(dá)大，出血不止或治療不及時(shí)可引起機(jī)體的組織血液灌注減少和細(xì)胞缺氧。進(jìn)而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產(chǎn)物的蓄積，造成周圍血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管廣泛受損，以致大量體液淤滯于腹腔骨臟與周圍組織，使

2、有效血容量銳減，嚴(yán)重地影響心、腦、腎的血液供應(yīng)，終于形成不可逆轉(zhuǎn)的休克，導(dǎo)致死亡。,,,在出血周圍循環(huán)衰竭發(fā)展過(guò)程中，臨床上可出現(xiàn)頭昏、心悸、惡心、口渴、黑朦或暈厥；皮膚由于血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷；按壓甲床后呈現(xiàn)蒼白，且經(jīng)久不見(jiàn)恢復(fù)。靜脈充盈差，體表靜脈往往癟陷。病人感到疲乏無(wú)力，進(jìn)一步可出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安，甚至反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊。老年人器官儲(chǔ)備功能低下，加之老年人常有腦動(dòng)脈硬化、高血壓病、冠心病、慢性肺氣腫等基礎(chǔ)疾病

3、，雖出血量不大，也引起多器官功能衰竭，增加了死亡危險(xiǎn)因素。,為了預(yù)防由于大出血周圍循環(huán)衰竭休克死亡我們應(yīng)該怎么做呢？迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體。立即配血，做好熟血準(zhǔn)備。監(jiān)測(cè)心率，呼吸，血壓情況。加強(qiáng)觀察頭暈，心悸，口渴，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。嚴(yán)密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和周圍靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔血，黑便情況，估計(jì)病人出血量，必要時(shí)用心電監(jiān)護(hù)

4、。提供舒適的體位。嘔血時(shí)，指導(dǎo)病人漱口，做好口腔護(hù)。,休克早起的觀察（1）接班后全面進(jìn)行護(hù)理查房，了解患者的情況，對(duì)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)對(duì)象要隨時(shí)了解患者主訴及各種反應(yīng)。（2）觀察患者意識(shí)變化，以了解腦部血液灌流情況和缺氧程度。（3）觀察皮膚的色澤、溫度和濕度，以了解體表的血液灌注情況。（4）觀察頸靜脈和周圍靜脈的充盈度以提示血容量的情況。（5）觀察尿色、尿量以了解腎功能情況。（6）密切觀察生命體征的變化，注意血壓及脈壓的變化；注意

5、呼吸頻率，節(jié)奏深淺等變化，注意脈搏的各種變化及體溫情況。,2窒息上消化道大出血患者嘔出大量血塊，患者突然面色蒼白，煩躁，隨即神智不清表明發(fā)生窒息，多由于血塊反流，血塊阻塞主氣道所致。窒息是上消化道大出血病人常見(jiàn)的死亡原因，與嘔血時(shí)的體位有一定的關(guān)系，體弱者、老年、原有基礎(chǔ)性疾病，窒息死亡率達(dá)70％，特別是肺功能差，死亡率達(dá)80％以上。,護(hù)理措施: 最簡(jiǎn)單，最有效的方法之一是倒立病人，清除口咽部的積血，拍擊背部，盡可能使氣道內(nèi)血

6、液“倒出來(lái)”，達(dá)到恢復(fù)氣道通暢的目的，如患者呼吸恢復(fù)，放平患者后高流量給氧，補(bǔ)充血容量，應(yīng)用止血藥物和呼吸興奮劑，也可用硬質(zhì)氣管鏡或切開(kāi)氣管清除氣道內(nèi)積血,再次強(qiáng)調(diào) 發(fā)生窒息應(yīng)立即取頭低腳高體位，輕拍背部，以便血塊排出，并盡快挖出口、咽、喉、鼻部血塊,3.低體溫 “低體溫”是指人的體溫（人體深部體溫——直腸、食管等）降至35℃以下的狀況。上消化道大出血病人代謝減低，產(chǎn)熱減少，尤其是老年病人本生產(chǎn)熱就低。通常的情況，人在寒冷

7、時(shí)會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)，皮膚收縮，以減少體內(nèi)熱量的繼續(xù)散失。而上消化道大出血病人由于身體虛弱這種反應(yīng)不太明顯，甚至無(wú)反應(yīng)，因而熱量不斷散失，體溫也越來(lái)越低。可使機(jī)體出現(xiàn)高凝血癥、高血糖癥和心律失常，造成患者的死亡。嚴(yán)重低溫（體溫低于30℃ ）可以引起腦血流及氧需求顯著降低、心輸出量減少、動(dòng)脈壓下降，由于腦功能明顯受抑，低溫患者可出現(xiàn)類似臨床死亡的表現(xiàn)?！暗腕w溫”的形成，一般需要幾天時(shí)間。其早期癥狀有：思維混亂、步態(tài)異常、昏睡或好斗；皮膚蒼白，

8、有紫癜或水泡，面部腫脹，有的有寒戰(zhàn)反應(yīng)，有的則無(wú)；呼吸頻率及咳嗽反射降低，心率減慢。,護(hù)理措施一旦發(fā)現(xiàn)低體溫的老人，應(yīng)立即采取升溫措施，如將患者裹上毛毯或棉被保溫，或用40℃左右的溫水沐浴，也可使用電熱褥、熱水袋（瓶）等。,4肝性腦病,引起上消化道大出血很常見(jiàn)的一個(gè)原因便是肝硬化門(mén)脈高壓胃底食管靜脈破裂，這重病人本生肝功能就嚴(yán)重受損，而上消化道大出血會(huì)誘發(fā)肝性腦病，而導(dǎo)致代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)，最終導(dǎo)致死亡。,Ⅰ期：又叫前驅(qū)

9、期。輕度性格改變，舉止反常。如有的病人寡言不語(yǔ)，有的多語(yǔ)；平時(shí)非常穩(wěn)重，突然出現(xiàn)幼稚輕率的動(dòng)作，或衣冠不整，或隨地吐痰，隨處大小便、脫衣服等；反應(yīng)和回答問(wèn)題尚正確，但有時(shí)吐字不清，動(dòng)作緩慢等。此期一般無(wú)神經(jīng)體征，多無(wú)撲翼震顫。腦電圖無(wú)明顯異常，波的頻率可減少?！　、蚱冢河纸谢杳郧捌凇Ｒ跃皴e(cuò)亂、意識(shí)模糊、睡眠障礙、行為異常為主要表現(xiàn)。定向力和理解力減低，如對(duì)人員的姓名、年齡、自己居住何處、當(dāng)時(shí)是什么時(shí)間概念模糊；不能完成簡(jiǎn)單的智力動(dòng)

10、作，如1+1等于幾？此物是什么形狀？語(yǔ)言不清，書(shū)寫(xiě)障礙，舉止反常如尋衣摸床、手舞足蹈；有時(shí)幻覺(jué)、狂躁，類似輕微精神病表現(xiàn)。常出現(xiàn)撲翼震顫，腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，錐體束征陽(yáng)性。腦電圖常出現(xiàn)異常的慢波?！　、笃冢河纸谢杷?。木僵、昏睡為主。病人大部分時(shí)間處在昏睡中，呼之可醒，然后又入睡，答話不準(zhǔn)、幻覺(jué)。如病人合作可引出撲翼震顫。各種神經(jīng)病理征陸續(xù)出現(xiàn)。腦電圖出現(xiàn)明顯異常的日波和三相慢波?！　、羝冢河纸谢杳云?。病人喪失神志，進(jìn)入昏迷

11、期，呼之不醒，對(duì)疼痛刺激尚有反應(yīng)。淺昏迷時(shí)腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，查體不合作，不能引出撲翼震顫。進(jìn)入深昏迷，各種反射消失，對(duì)各種刺激無(wú)反應(yīng)，瞳孔散大，過(guò)度換氣，腦電圖出現(xiàn)S波。,護(hù)理要點(diǎn)：1.病情觀察 在肝硬化失代償病人的治療過(guò)程中，注意觀察意識(shí)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理前驅(qū)癥狀，如有無(wú)欣快事抑郁、言語(yǔ)不清、健忘、行為異常、嗜睡、撲翼樣震顫等。2.對(duì)上消化道出血病人，應(yīng)立即止血并補(bǔ)充新鮮血液。出血停止后應(yīng)采用生理鹽水或弱酸性溶液清理腸內(nèi)積

12、血，以減少腸內(nèi)氨的產(chǎn)生和吸收。3.發(fā)現(xiàn)感染選用有效的抗生素控制炎癥。4.對(duì)水腫和腹水病人，利尿應(yīng)注意保鉀和排鉀利尿劑交替使用，防止電解質(zhì)紊亂，發(fā)現(xiàn)低鉀、低鈉血癥及時(shí)糾正。5.慎重使用鎮(zhèn)靜劑，選用對(duì)肝毒性小的藥物，以減少肝損害。6.大量排放腹水，腹腔壓力驟降，門(mén)靜脈淤血，使入肝血流減少，導(dǎo)致肝細(xì)胞缺氧壞死，可誘發(fā)和加重肝性腦病，注意掌握放腹水的速度和量，并及時(shí)補(bǔ)充丟失的蛋白。放腹水時(shí)應(yīng)邊放邊束緊腹帶。,5低血糖 上消化道大出

13、血病人由于長(zhǎng)期進(jìn)食，有些合并肝功能受損者用靜脈營(yíng)養(yǎng)很慎重，容易造成低血糖。若低血糖昏迷持續(xù)超過(guò)6小時(shí)，腦細(xì)胞變性便不可逆轉(zhuǎn)，患者會(huì)因長(zhǎng)時(shí)間低血糖導(dǎo)致腦水腫、中樞神經(jīng)損害，遺留不同程度的神經(jīng)功能損傷，甚至死亡。低血糖分為兩種類型：（1）腎上腺素能癥狀包括出汗，神經(jīng)質(zhì)，顫抖，無(wú)力，眩暈，心悸，饑餓感，歸因于交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)和腎上腺素釋放增多（可發(fā)生于腎上腺切除病人）。（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)包括意識(shí)混亂，行為異常（可誤認(rèn)為酒醉），視力障礙，

14、木僵，昏迷和癲癇。低血糖昏迷常有體溫降低。引起交感神經(jīng)癥狀的血糖降低速率較引起中樞神經(jīng)癥狀的為快,護(hù)理措施1及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖2觀察病情 及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀：低血糖的典型癥狀是病人出現(xiàn)大汗淋漓、面色蒼白、疲乏無(wú)力、眼前發(fā)黑等癥狀。 3（1）如果只是輕度的低血糖，患者神志清醒，可以吃幾粒糖果、幾塊餅干，或喝半杯糖水，可以達(dá)到迅速糾正低血糖的效果，一般十幾分鐘后低血糖癥狀就會(huì)消失；在進(jìn)食以上食物后，可再適當(dāng)食用些米飯或饅頭、豆腐干等食物以防