急性消化道大出血的監(jiān)測及新進展

1、定 義,消化道以屈氏韌帶（the ligament of Traitz）為界，其上的消化道出血稱上消化道出血(包括胃空腸吻合術(shù)后空腸病變),其下的消化道出血稱為下消化道出血。消化道短時間內(nèi)大量出血稱急性大量出血(acute massive bleeding) ，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便等，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙，是臨床常見急癥，病情嚴重者，可危及生命。,部位與范圍,上消化道出血,upper gastrointes

2、tinal hemorrhage,病 因,（一）食管疾?。ǘ┪?、十二直腸疾?。ㄈ└?、膽道疾?。ㄋ模┮认偌膊。ㄎ澹┤硇约膊?1 定義,急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引起的出血。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位 。,食管靜脈曲張破裂出血,胃動脈出血,十二指腸潰瘍并出血,,

3、膽道出血,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象,1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱

4、五、血象,1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象,1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)

5、出血或出血未停止。,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象,1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象,1、失血性貧血、正細胞正色素性2、

6、出血3～4小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時，白細胞可達10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢復(fù)正常；,,消化道出血鑒別,鑒別要點 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有潰瘍病 多有下腹部疼痛 肝,膽疾患病史 塊及排便異常 或有嘔血史。 病史或便血史。

7、 出血先兆 上腹部悶脹,疼 中、下腹不適或 痛或絞痛,惡心 下墜, 欲排大便 出血方式 嘔血伴柏油樣便 便血,無嘔血 便血特點 柏油樣便,稠或 暗紅或鮮紅,稀多不成 成形,無血塊. 形,大量出血時可有血塊,失血量估計,,失血量估計,出血程度的臨床分級,程度 出血量 Hb 脈搏 血

8、壓 尿量 主要癥狀 輕度 ＜500 正常 正常 正常 正常 頭暈畏寒 （全身總量 的10～15％）中度 800～1000 100～80 ＞100 90／60～70／50 尿少 口渴心悸 （全身總量 的20％） 眩暈暈

9、厥重度 ＞1500 ＜80 ＞120 ＜ 70／50 少尿 煩躁意識 （ 全身總量 的30％以上） 尿閉 模糊昏迷 水腫,（ml）,（g／L） （次／分）,（mmHg）,,出血

10、是否停止的判斷,1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便；2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善；3、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高；4、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；,提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止,一般急救措施,應(yīng)臥位休息，保持呼吸道通暢，必要時吸氧。禁食。嚴密監(jiān)測患者生命體征。觀察嘔血與黑糞情況。定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積與血尿素氮。必要時行中心靜脈壓測

11、定。根據(jù)情況進行心電監(jiān)護。,積極補充血容量,立即查血型和配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道，盡快補充血容量。改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是要輸足全血。在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用品暫時代替輸血。,1、改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降＞15~20mmHg, 心率上升＞10次/分；2、收縮壓＜90mmHg(或較基礎(chǔ)下降25%)3、Hb＜70g/L或Hct＜25%,緊急輸血指征:,止血措

12、施（一）食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施,(1) 藥物治療 ：垂體后葉素 、生長抑素及其衍生物奧曲肽；改善凝血機制的藥物 (2) 氣囊壓迫術(shù)：三腔管，壓迫總時間不宜超過24小時 (3) 內(nèi)鏡治療 ：活動性出血者，內(nèi)鏡下注射硬化劑止血；已無活動性出血，套扎。(4) 急癥手術(shù) ：出血不止，患者肝臟儲備功能為Child-pugh A級者可行斷流術(shù)。(5) 介入治療 ：TIPS,(6)預(yù)防再出血： 食管靜脈曲張出血者可用內(nèi)鏡治

13、療，首選套扎，套扎后的較小的曲張靜脈可用硬化劑注射； 藥物治療 ： β受體阻滯劑；聯(lián)用擴血管藥物 手術(shù) ：分流術(shù)或斷流術(shù)加脾切除術(shù) 終末期 ：肝移植,（二）其它病因所致上消化道大量出血的止血措施,1. 抑制胃酸分泌的藥物 ：H2RA或PPI 2. 內(nèi)鏡治療 ：激光、熱探頭、高頻電灼、微波及注射療法 3. 手術(shù)治療 4. 介入治療 ：血管栓塞治療,預(yù)后估計,僅有15%-20%患者持續(xù)出血或反復(fù)出血，而主要是這類患者由于

14、出血并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。 如何早期識別再出血及死亡危險性高的患者，并予加強監(jiān)護和積極治療，成為急性上消化道大量出血處理的重點。,下消化道出血,lower gastrointestinal hemorrhage,常見病因,大腸癌大腸息肉腸道炎癥性病變（其中腸傷寒、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病和壞死性小腸炎有時可發(fā)生大量出血）,治療,下消化道出血主要是病因治療, 大出血時應(yīng)積極搶救一、一般急救措施及補充血容量（同上消化道出血）二

15、、止血治療(一) 凝血酶保留灌腸有時對左半結(jié)腸出血有效。(二) 內(nèi)鏡下止血(三) 血管活性藥物應(yīng)用(四) 動脈栓塞治療(五) 緊急手術(shù)治療 三、病因治療,新進展,凝血酶是已知最強的生理性血小板激活劑，在纖維蛋白形成中起酶促反應(yīng)，是血栓形成的最主要因素臨床應(yīng)用表明，口服或胃管內(nèi)注凝血酶起局部作用，藥物不進入血循環(huán)，無副作用，治療效果好，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的止血藥。用藥時應(yīng)注意首次濃度要高，止血后繼續(xù)使用1～2天以鞏固療

16、效．且用藥前盡量清除胃內(nèi)容物口一，服藥后讓病人變換體位．左右臥位變換‘～5擻后改平臥位，使藥液充分與出血剖面接觸，發(fā)揮最大止血效果,新進展,用三腔管壓迫搶救食管胃底靜脈曲張破裂出血仍為重要的手段之一 。傳統(tǒng)方法采用繩索通過滑輪裝置加以重力牽引從而起到止血的日的。一般需牽引6～24 h有的需24 h以上 .用此方法，病人長時間處于被動平臥位，痛苦較太，往往不愿意接受，護士操作不方便，有時還會出現(xiàn)并發(fā)癥。,,通胃氣囊胃管通食道氣囊,,

17、,（注氣100～150ml，壓力4～5.3kpa）,胃氣囊（注氣150～200ml，壓力5.3～6kpa）,新進展,0.5kg,40º 左右,,,,,,,新進展,新進展,改良方法 常規(guī)留置三腔管后胃氣囊注氣150～200 m，將牽引管開口都反折后用止血鉗夾住，緩緩向外牽拉三腔管，達到中等抗力(O．5 kg)時，在三腔管出外鼻道處固定一塊海綿，大小以避免向鼻腔回縮為度,新進展,抑制胃酸分泌和根除幽門螺桿菌治療H2一受體阻滯劑

18、：Selby等[12J收集21篇治療3566例消化性潰瘍出血隨機、對照的資料，證實H2一受體阻滯劑是有效的，經(jīng)薈萃分析顯示可顯著減少再出血率、降低外科手術(shù)率。常用的藥物為西米替丁、雷尼替丁和法莫替丁靜脈給藥，但不改變消化性潰瘍出血的血然病史。質(zhì)子泵抑制劑：(ta，K—ATP酶阻滯劑)是目前抑制胃酸分泌最強的藥物，作用時間持久，一次給藥可使胃內(nèi)pH>6．0達16—20h。治療有效，可顯著降低再出血率尚有其它止血藥如酚磺乙胺

19、(止血敏)、氨甲苯酸(抗血纖溶芳酸)、6一氨基乙酸等，但這些藥物在上消化道大出血時其止血作用是可疑的。,pH對止血過程的影響,止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血時間延長 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及凝血pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,新進展,不同pH對血小板聚集率的影響

20、,新進展,門靜脈高壓上消化道出血約60％來自于靜脈曲張破裂，40％為非靜脈曲張出血張紹哲等報道，硝酸甘油與垂體后葉素聯(lián)合治療門脈高壓食管胃底靜脈曲張總有效率達90％，而單用垂體后葉素治療總有效率僅64．7％，兩藥合用不但減少了垂體后葉素的心血管副作用，而且止血效果好。,新進展,預(yù)見性護理 提高病人的搶救成功率，關(guān)鍵在于預(yù)見性護理，要警惕高危人群，加強出血高發(fā)季節(jié)、高發(fā)時間段的病情觀察是爭取搶救時機，降低出血死亡率的重要手段對本次出

21、血量大、有多次大量出血史、24h內(nèi)反復(fù)大量嘔血的病人及食管胃底靜脈曲張破裂出血者和有明顯動脈硬化的老年病人易出現(xiàn)再出血現(xiàn)象應(yīng)密切觀察 。在出血高發(fā)時間段，特別是夜間和晚餐前后應(yīng)嚴格執(zhí)行床頭交接班制度、加強晚夜間值班制度，加強巡視和生命體征的觀察，及時發(fā)現(xiàn)出血的早期癥狀。如出現(xiàn)咽部發(fā)癢、胃部不適、惡心、欲嘔等應(yīng)想到有嘔血的可能，當出現(xiàn)腹部不適、腹脹、腸鳴音亢進等應(yīng)想到便血的可能[1 ；同時還要注意并分析每個個體出血的不同表現(xiàn)，以便