老年譫妄的基礎(chǔ)與臨床研究

1、老年性譫妄的基礎(chǔ)與臨床,解冰川,典型病歷：現(xiàn)病史,患者為82歲男性，主因不能入睡11天，胡言亂語、四肢僵硬8天入院?；颊?1天前著急生氣后出現(xiàn)思慮過度，每晚徹夜難眠，無肢體活動(dòng)障礙、頭暈、頭痛、發(fā)熱。8天前，患者出現(xiàn)胡言亂語，說話不著邊際，總用手指指點(diǎn)點(diǎn)，不認(rèn)家人，訴“自己是玉皇大帝”，上述癥狀每日成波動(dòng)性，以夜間為重，白天時(shí)患者尚可保持?jǐn)?shù)小時(shí)清楚狀態(tài)（回答問題切題，精神正常），每夜患者書寫東西，訴為“天書”。,現(xiàn)病史,數(shù)天來癥狀逐漸

2、加重，且患者“清楚狀態(tài)”時(shí)間逐漸縮短，每晚書寫的“天書”內(nèi)容中文字性東西越來越少，符號(hào)性東西越來越多。被家人送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，查“頭CT示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死、腦萎縮”，給予“長(zhǎng)春西汀、奮乃靜”等藥物治療，患者病情無好轉(zhuǎn)，每日仍出現(xiàn)波動(dòng)性精神癥狀，嚴(yán)重時(shí)大喊大叫、煩躁，且出現(xiàn)四肢僵硬、抖動(dòng)，進(jìn)食少，不能下地行走，骶尾部皮膚破潰,既往史,“高血壓”10年，“2型糖尿病”7年，“腦梗死”1年，未遺留后遺癥。,體格檢查,T36.4℃，P9

3、8次/分，R20次/分，BP160/120mmHg。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，骶尾部可見6×6cmII度壓瘡。譫妄，回答問題不切題，喃喃自語，類似念佛經(jīng)，查體欠合作，雙瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏，鼻唇溝等深，伸舌居中，頸稍抵抗。右上肢肌力5級(jí)，左上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力檢查不合作，四肢肌張力齒輪樣高，可見雙手輕微震顫，四肢腱反射減弱，雙側(cè)Babinski征陰性。,輔助檢

4、查,頭MRI示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、右側(cè)丘腦、半卵圓中心及左側(cè)放射冠多發(fā)小軟化灶，雙側(cè)額頂深腦白質(zhì)多發(fā)缺血灶；腦萎縮；顱腦磁共振動(dòng)脈成像示腦動(dòng)脈硬化。24小時(shí)動(dòng)態(tài)腦電圖示全導(dǎo)散在慢波。心電圖示竇性心動(dòng)過速，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，左前分支阻滯，左房增大可能性。生化指標(biāo)：血糖8.15mmol/L,余未見異常。,診斷,1、譫妄狀態(tài)2、錐體外系反應(yīng)3、高血壓3級(jí)4、2型糖尿病5、骶尾部壓瘡,治療經(jīng)過,患者每日仍間斷譫妄，尤以夜間為重，偶訴

5、“自己是皇上，要見愛妃”，患者煩躁時(shí)，間斷給予咪達(dá)唑侖、氟哌啶醇對(duì)癥治療，但患者每次用藥后均有錐體外系反應(yīng)如不語、不能進(jìn)食、四肢僵硬，間斷給予異丙嗪針、氫溴酸東莨菪堿針對(duì)抗錐體外系反應(yīng)。入院第10天，停奧氮平，換為喹硫平100mg 1/晚控制精神癥狀，患者發(fā)作性譫妄次數(shù)及每次持續(xù)時(shí)間明顯減少，未再出現(xiàn)椎體外系反應(yīng)，加量喹硫平片至200mg 1/晚，數(shù)天后，患者精神癥狀完全消失，可下地行走，復(fù)查腦電圖正常，簡(jiǎn)易智能量表26分，無癡呆表現(xiàn)。

6、遂出院。,一 、老年性譫妄的概念,老年性譫妄是指由各種致病因素引起的老年人器質(zhì)性腦綜合征。（Hood 1876）,二、發(fā)生率,一）急性內(nèi)、外科住院普通患者的譫妄發(fā)生率為10%--15%； 二）老年人譫妄的發(fā)生率比40歲人群高4倍；,二、發(fā)生率,三）Chisholm報(bào)導(dǎo)：老年住院患者某一時(shí)期內(nèi)30%--50%發(fā)生譫妄； 四）Bedford報(bào)導(dǎo)：5000例65歲以上老人的發(fā)生率為80%，65歲以上接受普外科手術(shù)后的

7、發(fā)生率為10%--15%； 五）北京安定醫(yī)院任艷萍報(bào)導(dǎo)為：60歲以上老年住院病人譫妄的發(fā)生率為3.45%； ˇ,三、病因?qū)W,確切病因不明，但與下列因素密切相關(guān) 一）素質(zhì)因素 二）軀體因素 三）心理因素 四）其他；藥物因素、睡眠剝奪、感覺剝 奪等ˇ,一）素質(zhì)因素,老年人腦及特殊感覺器官衰老，面對(duì)軀體、心理、社會(huì)緊張性應(yīng)激容易出現(xiàn)認(rèn)知功能解體，若加上腦器質(zhì)性損害則更易發(fā)生譫妄。,引發(fā)老

8、年譫妄的素質(zhì)因素,1）丘腦下部神經(jīng)核的衰老（如大腦皮質(zhì)細(xì)胞損害、樹突減少、前腦皮質(zhì)、海馬和蘭斑損害等）使老年人內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)能力降低并發(fā)生生理節(jié)律性改變。,引發(fā)老年譫妄的素質(zhì)因素,2）衰老，特別是腦變性疾病使中樞乙酰膽堿的合成減少，使正常記憶、學(xué)習(xí)、注意、警覺狀態(tài)和睡眠--覺醒周期受影響，致使譫妄發(fā)生?！?引發(fā)老年譫妄的素質(zhì)因素,3）老年人、特別是老年癡呆患者，腦血流量和葡萄糖代謝均降低。,引發(fā)老年譫妄的素質(zhì)因素,4）老年人衰

9、老的腦組織對(duì)任何原因的低氧血癥都有高度易損性，導(dǎo)致譫妄發(fā)生。 北京安定醫(yī)院任艷萍報(bào)導(dǎo)，老年譫妄患者的血氧飽和度及氧分壓明顯低于正常，認(rèn)為血氧飽和度可作為老年譫妄患者的診斷及評(píng)估指標(biāo)。,引發(fā)老年譫妄的素質(zhì)因素,5）老年人因衰老導(dǎo)致藥物代謝機(jī)能下降或損害，結(jié)果老年人對(duì)藥源性譫妄有高度易感性。,二）軀體疾患因素,心血管疾患；各種感染；代謝性疾?。荒X血管?。痪凭蛩幬镏卸荆ɡ騽?；鎮(zhèn)靜--安眠藥；止痛藥；抗組胺藥；抗震顫麻痹藥；抗抑

10、郁藥；抗精神病藥及洋地黃類藥）,三 ）心理因素,在軀體因素所致腦損害基礎(chǔ)上，使老年人對(duì)廣泛的心理社會(huì)緊張性刺激具有易損性，尤以喪偶寡居、遷居后的環(huán)境陌生，家庭破裂等生活事件，更具致病性。,素質(zhì)因素總括,老年譫妄病例中，80-95%可找到器質(zhì)性病因素，其余5-20%的病因仍是難解之謎。,臨床上常需鑒別的譫妄誘因,感染 I-Infection) 退行性病變 W - Withdrawal急性代謝紊亂 A – Acu

11、te metabolic創(chuàng)傷 T - Trauma中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理學(xué)改變 C – CNS pathology缺氧 H - Hypoxia營(yíng)養(yǎng)缺乏 D – Deficiencies內(nèi)分泌疾病 E - Endocrinopathies急性血管性病變 A – Acute vascular毒素和藥物 T – Toxins and drugs重金屬 H – Heavy metals

12、 Andrew F. Angelino,老年性譫妄的易感因素,血管損傷(16)認(rèn)知損害(MMSE>24)日光(SUN)/鉻(Cr)>18 低危 ：0因素 中危 ：1-2個(gè)因素 高危 ：3-4個(gè)因素

13、 Inouye SK,etal JAMA 1996,老年性譫妄的促發(fā)因素,軀體約束 ˇ營(yíng)養(yǎng)不良（體重下降>5公斤）醫(yī)療急救3次以上膀胱導(dǎo)管使用 ˇ任何醫(yī)源性事件 低危：0因素 中危：1－2個(gè)因素 高危：3－4個(gè)因素

14、 Inouye SK,etal JAMA 1996,老年譫妄的促發(fā)類型,低風(fēng)險(xiǎn)類型： 所有促發(fā)因素危險(xiǎn)組的發(fā)生率為0％者中度風(fēng)險(xiǎn)類型： 1、低促發(fā)因素組的發(fā)生率為0％者 2、中等促發(fā)因素的發(fā)生率為3.2％者 3、高等促發(fā)因素的發(fā)生率為13.6％者高風(fēng)險(xiǎn)類型： 1、低促發(fā)因素的發(fā)生率為1.4％者 2、中等促發(fā)因素的發(fā)生率為4.9

15、％者 3、高等促發(fā)因素的發(fā)生率為26.3％者,引發(fā)或惡化老年譫妄的藥物,具有抗膽堿能特征的制劑： cogentin（苯甲托品 ）、安坦、benedryl（苯海拉明）、三環(huán)類抗抑郁藥鎮(zhèn)靜安眠劑： 苯二氮卓類藥、巴比妥類藥、ambien（思諾思） 、抗心律失常劑： 地高辛、普魯卡因酰胺、利多卡因麻醉止痛劑： Percocet撲熱息痛 , Darvocet, Oxycodone（羥考酮 ） 可待因其

16、它： 鋰鹽、丙戊酸鈉、卡馬西平、5－羥色胺再攝取抑制劑,四 、發(fā)病機(jī)理,四種假說神經(jīng)生化假說應(yīng)激假說信息輸入障礙假說睡眠--覺醒周期障礙假說,一）神經(jīng)生化假說,1）譫妄發(fā)生的基礎(chǔ)是腦代謝的普遍降低（認(rèn)知功能廣泛損害，EEG彌漫性慢波活動(dòng)） 2）凡使氧化代謝基質(zhì)的供應(yīng)、吸收和利用減少的各種因素均可引起譫妄。（Blass認(rèn)為腦氧化代謝的損害引起神經(jīng)遞質(zhì)，特別是乙酰膽堿的合成減少，致使腦內(nèi)相對(duì)缺乏是譫妄發(fā)生的主

17、要機(jī)制） 3）震顫性譫妄患者的中樞性NE能活動(dòng)增加，使患者腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿和NE的平衡失調(diào)導(dǎo)致譫妄?！?二）應(yīng)激假說,Kral （1975）提出的：老年譫妄是一種急性應(yīng)激反應(yīng)，這種反應(yīng)是由血循環(huán)中皮質(zhì)類固醇水平的異常上升和/或丘腦下部對(duì)皮質(zhì)類固醇作用的易損性增加所介導(dǎo)的。有以下兩種證據(jù)：,二）應(yīng)激假說（證據(jù)一）,1）老年癡呆在應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，血漿中可的松水平較正常老年人明顯增高，且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，更易發(fā)生譫妄。因?yàn)榭傻乃蓪?duì)

18、中樞腦系統(tǒng)的毒害作用引起譫妄。,二）應(yīng)激假說（證據(jù)二）,2）老年人在應(yīng)激時(shí)，腎上腺素及去甲腎上腺素水平升高，且持續(xù)時(shí)間較青年人更長(zhǎng)，這些遞質(zhì)導(dǎo)致腦血流加速和氧的消耗增加，進(jìn)一步降低氧的張力，促使譫妄的發(fā)生。,三）信息輸入障礙假說,1）完整的認(rèn)知活動(dòng)，需要一定的感覺興奮水平，隨著衰老，這一水平逐漸下降，使老年人對(duì)超負(fù)荷的感覺過于敏感，致使認(rèn)知解體。反之，有人對(duì)老年人進(jìn)行感覺剝奪也能引起譫妄?！?2）Cameron發(fā)現(xiàn)，夜間

19、容易發(fā)生譫妄者，白天讓呆在黑暗中，也可引發(fā)譫妄。是由于記憶損害時(shí)，患者只依靠連續(xù)不斷的視覺信息輸入，黑暗中此種視覺信息輸入消失，故可引起空間定向障礙、焦慮和譫妄。ˇ,四）睡眠-覺醒周期障礙假說,1）夜間發(fā)生的譫妄是因患者突然從夢(mèng)期睡眠轉(zhuǎn)到覺醒狀態(tài)，夢(mèng)與覺醒交融在一起而引起譫妄。老年癡呆者夜間的譫妄是由1--REM（無肌肉松弛的眼快動(dòng)睡眠）引起的。 2）老年人特別是有腦器質(zhì)性疾病時(shí)，常有睡眠--覺醒周期的破壞，這在譫妄的病因

20、學(xué)中起重要作用。ˇ,五、老年性譫妄的臨床特征,一）是老年人相當(dāng)常見的病理綜合征和最常見的就診原因之一。 二）幾乎每種軀體疾患均可引起老年譫妄。 三）起病突然，病程較短（通常少于一個(gè)月） 四）主要臨床表現(xiàn)：廣泛的認(rèn)知功能損害、注意障礙、睡眠-覺醒周期障礙、和精神運(yùn)動(dòng)行為障礙；附加癥狀。 五）病程短暫且呈波動(dòng)性； 六）結(jié)局：診療及時(shí)多可恢復(fù)，否則死亡率高。,一）認(rèn)知功能障礙,1）廣泛的認(rèn)知功能損害是譫妄的核心癥狀

21、 2）認(rèn)知功能損害主要包括知覺、思維和記憶，其次是輕度的時(shí)間定向障礙，嚴(yán)重時(shí)有地點(diǎn)定向障礙。 3）認(rèn)知功能障礙的特點(diǎn)： ①  同一天中嚴(yán)重程度具有波動(dòng)性； ②  期間有明顯的間歇期； ③  夜間癥狀常常最嚴(yán)重； ④  自身識(shí)別能力一直存在?！?一）

22、認(rèn)知功能障礙（ 知覺障礙 ）,特點(diǎn)：知覺的鑒別力和整合力均降低，不能清楚區(qū)別知覺和意象、夢(mèng)與幻覺； 常見癥狀：視物顯大、顯小癥，變形癥；各種形式的錯(cuò)覺和幻覺，幻覺常以視、聽幻覺混合存在；老年譫妄只有40%的患者出現(xiàn)幻覺，且一半在夜間出現(xiàn)；可體驗(yàn)到立體的、運(yùn)動(dòng)的、鮮明逼真的、自然大小的人或物體的意象；多數(shù)患者對(duì)幻覺有恐懼、憤怒的表情，并企圖或作出逃避行為反應(yīng)?！?一）認(rèn)知功能障礙（思維障礙）,思維結(jié)構(gòu)解體、言語支離破碎，常見

23、有： ①夢(mèng)樣意象體驗(yàn)； ②思維貧乏與不連貫； ③推理能力、抽象概括能力、判斷及處理問題的能力，有計(jì)劃的活動(dòng)能力均困難或完全不能； ④常見有明顯類偏執(zhí)癥狀，40--50%的老年譫妄患者有不易查出、短暫、易變、與外界刺激相關(guān)聯(lián)的被害妄想。ˇ,一）認(rèn)知功能障礙（記憶障礙）,①記憶過程的識(shí)記、保持、再現(xiàn)和認(rèn)知均可發(fā)生損害； ②注意力廣泛降低使瞬時(shí)記憶受損； ③近記憶損害比遠(yuǎn)記憶損害更常

24、見； ④可有不同程度的逆行性或順行性遺忘； ⑤如不共患癡呆，遠(yuǎn)記憶可保持完整。,二）注意和覺醒障礙,過去習(xí)慣于將譫妄與意識(shí)障礙或意識(shí)模糊的概念相聯(lián)系，并認(rèn)為意識(shí)模糊是譫妄的基本癥狀； Lipowski（1983）認(rèn)為意識(shí)模糊這一概念不確切，應(yīng)以注意和覺醒障礙取代之。,二）注意和覺醒障礙（注意障礙）,主要是對(duì)刺激的警覺（警戒）、準(zhǔn)備、注意的選擇和指導(dǎo)均有障礙。表現(xiàn)為： ①對(duì)刺激選擇性反應(yīng)的能力降低；

25、 ②保持注意的能力降低； ③隨意改變注意和指導(dǎo)精神活動(dòng)過程的能力降低; ④警覺（警戒）可異常提高或降低，選擇性、有目的性運(yùn)用注意力的能力持續(xù)降低； ⑤以上異常，成為認(rèn)知功能解體的基礎(chǔ)。,二）注意和覺醒障礙（覺醒與睡眠--覺醒周期障礙）,覺醒周期障礙是譫妄的主要特征，表現(xiàn)為： ①覺醒狀態(tài)在白天減少，夜間異常增多； ②夜間睡眠斷續(xù)而減少； ③睡眠與覺醒之間，夢(mèng)與幻覺之間游移不定。,三）精

26、神運(yùn)動(dòng)行為障礙：,具體表現(xiàn)為: ①活動(dòng)過多或活動(dòng)過少，同一天內(nèi)可以從一個(gè)極端轉(zhuǎn)向另一個(gè)極端； ②一般是白天活動(dòng)減少，夜間活動(dòng)過多； ③震顫，如撲翼樣震顫和舞蹈樣運(yùn)動(dòng)均可發(fā)生，特別是代謝性疾病或藥物戒斷時(shí)的譫妄更多見。,四）附加癥狀,①各種情感障礙：恐懼、淡漠、憤怒、 抑郁；ˇ ②植物神經(jīng)系統(tǒng)、特別是交感神經(jīng)系統(tǒng) 過度興奮在恐懼或活動(dòng)過度時(shí)可附帶 發(fā)生，表現(xiàn)有面色

27、潮紅、瞳孔散大、 心動(dòng)過速、出汗、大小便失禁等。,老年性譫妄病程與結(jié)局的特點(diǎn),①老年譫妄多在夜間起??； ②一旦譫妄發(fā)生，數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)急劇進(jìn)展，重者短期內(nèi)死亡，殘存者1月內(nèi)康復(fù)； ③少數(shù)病例進(jìn)入癡呆狀態(tài)； ④入院時(shí)認(rèn)知功能損害嚴(yán)重者，結(jié)局差；反之,早期發(fā)現(xiàn)、早期治療預(yù)后較好。,六、鑒別診斷（ 與老年癡呆的鑒別）,老年癡呆與老年譫妄明顯不同，鑒別要點(diǎn)為： 1）老年癡呆是慢性腦

28、器質(zhì)綜合征，老年譫妄為急性腦器質(zhì)綜合征； 2）前者隱漸起病，病期長(zhǎng)，常歷至數(shù)月、數(shù)年；后者病期短，數(shù)小時(shí)、數(shù)天，最長(zhǎng)一個(gè)月； 3）前者病程進(jìn)行性加重，一天內(nèi)癥狀相對(duì)穩(wěn)定，無起伏波動(dòng)，后者與此相反； 4）前者注意、警覺常無損害，定向力完整，后者相反； 5）前者有遠(yuǎn)記憶力及一般常識(shí)損害，后者有瞬間及近記憶損害； 6）前者有睡眠障礙，但無后者的睡眠--覺醒周期失調(diào)；

29、 7）在原發(fā)性退行性癡呆患者中，常缺乏軀體疾病或藥物中毒的證據(jù)，但后者常有。,老年癡呆所伴譫妄的特點(diǎn),1）無復(fù)雜的幻覺、夢(mèng)樣心理活動(dòng)及虛構(gòu) 癥； 2）常表現(xiàn)情感淡漠、陣陣吵鬧不安； 3）記憶及一般常識(shí)和思維能力有些缺陷； 4）癡呆患者的認(rèn)知功能如出現(xiàn)急性或波動(dòng) 性惡化，提示有譫妄發(fā)生。,六、鑒別診斷（與假性譫妄鑒別）,1）假性譫妄是指無器質(zhì)性原因的類譫妄樣暫時(shí)性認(rèn)知功能障礙，如“急性精神錯(cuò)亂性精神病

30、或狀態(tài)”、“急性譫妄性躁狂”、“心因性譫妄”等均屬假性譫妄。 特別是既往有精神病史的老年人，容易以假性譫妄作為諸多精神病的癥狀表現(xiàn)，如情感性精神障礙、精神分裂癥，急性應(yīng)激障礙等。,六、鑒別診斷（與假性譫妄鑒別）,2）假性譫妄的臨床特征： ①臨床上可具有譫妄的特點(diǎn)和特征，但缺乏軀體疾患和神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，缺乏相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)； ②假性譫妄患者可表現(xiàn)出認(rèn)知功能的矛盾現(xiàn)象，如稱不知身在何

31、處，但時(shí)間定向完好，還能分清周圍道路； ③在阿米妥催眠下，詢問時(shí)患者顯示認(rèn)知功能正常； ④EEG檢查正常。,七、治療原則（一）,一）首先針對(duì)基礎(chǔ)的病因進(jìn)行治療； 二）減量或停服原有各種藥物； 三）對(duì)癥及支持療法，維持水、電解質(zhì)平 衡及營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)； 四）保證患者所需的適當(dāng)環(huán)境感覺刺激， 但應(yīng)避免同時(shí)輸入兩種劇烈的感覺信號(hào)；,七、治療原則（二）,五）良好的護(hù)理； 六）用羥

32、基安定15--30mg協(xié)助睡眠，但因所有鎮(zhèn)靜催眠劑均可加劇精神錯(cuò)亂，故劑量要?。?七）對(duì)伴激越患者，可給氟哌啶醇0.5--5mg肌注或口服，每日兩次，以控制興奮； 八）對(duì)伴有幻覺或妄想等精神癥狀者，可短期小劑量使用非典型抗精神病藥物，如思瑞康、奧氮平、維思通等。,七、治療原則（三）,九）正確理解抗精神病作用與鎮(zhèn)靜作用概念的區(qū)別 十）正確運(yùn)用具有正靜作用的藥物

33、 十一）避免使用抗膽堿能藥物,,,,阻斷,5HT,2A,受體,:,-,調(diào)節(jié)多巴胺的釋放,,,減輕,EPS,-,改善陰性癥狀,情感癥狀,,,,,-,副反應(yīng),:,EPS,高催乳素血癥,,阻斷,D2,受體,:,-,抗精神病作用,,,,,D,2,,,新型抗精,神病藥物,,5HT,2A,,,,,û,,新型抗精神病藥物的作用機(jī)制,Stahl SM， Martin Dunitz Ltd. 1999,主要通過拮抗D2受體及5-羥色胺受體

34、，發(fā)揮抗精神病作用,鎮(zhèn)靜作用在譫妄治療中的地位,對(duì)譫妄狀態(tài)的治療，一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識(shí)障礙。但對(duì)于躁動(dòng)或有其他精神癥狀的患者則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生。鎮(zhèn)靜藥使用不當(dāng)可能會(huì)加重譫妄癥狀需要鎮(zhèn)靜時(shí)，推薦使用的鎮(zhèn)靜劑為：苯二氮卓類：咪唑安定(midazolam)、勞拉西泮(羅拉， Lorazepam) 及安定(diazepam)丙泊酚(廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物 ),《中國(guó)重癥治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(2006)

35、》,抗精神病藥鎮(zhèn)靜作用的比較,Richelson E, 《臨床精神病學(xué)雜志》1996; 57(suppl 11) : 4-11,親和力,,,,,,,,,,,,,,7.1,0.053,4.8,9.1,11,14,36,0,10,20,30,40,苯海拉明,氟哌啶醇,維思通,奮乃靜,喹硫平,氯丙嗪,奧氮平,氯氮平,2.0,,,,,,,,,,,,,,H1受體阻斷比較,八、奎硫平治療譫妄綜合癥,是有效的藥物選擇多種藥物同時(shí)使用時(shí)安全性高起始

36、劑量為25－50mg/d，平均劑量100mg－200mg/d不良反應(yīng)主要是過渡鎮(zhèn)靜（與劑量相關(guān)）,九、奎硫平治療譫妄綜合癥的臨床研究（一）,Pae等人的前瞻性研究治療22例譫妄患者平均劑量127.1±72.2mg/d平均治療時(shí)間8.5±4.5d結(jié)果:DRS-R-98評(píng)分治療前后有顯著改善,21.8±3.2對(duì)9.3±3.8 CGI-s評(píng)分治療前后亦有顯著改善,4.9&

37、#177;0.8對(duì)2.1±1.1沒有病例出現(xiàn)EPS,僅有兩例出現(xiàn)輕微的過渡鎮(zhèn)靜 Pae CU,Lee SJ,Lee CU,et al.A pilot trial of quetiapine for the treatment of patients with delirium. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2004;19(2):125-127,奎硫平治療譫妄綜合癥的臨床研究(二),T

38、orres 等人的兩個(gè)個(gè)案報(bào)告一例為63歲男性白人,因同時(shí)使用多種藥物發(fā)生藥源性譫妄,漸停各種藥物,并通過胃管給奎硫平25mg bid。5 天后臨床癥狀緩解，并停用奎硫平。第二例是37歲女性患者，因顱腦外傷合并尿路感染發(fā)生譫妄，給奎硫平25mg/qn,必要時(shí)每6小時(shí)口服或肌注氟哌啶醇1mg以控制激越癥狀。第二天患者睡眠周期即恢復(fù)正常，第三天患者病情穩(wěn)定，未再使用氟哌啶醇，1周后DRS評(píng)分明顯下降停用奎硫平。以上病例顯示,小劑量奎硫

39、平可用于治療譫妄 Torres R, Mittal D,Kennedy R. Use of quetiapine in deliriunm: case reportis. Psychosomatics 2001: 42(4):347-349,奎硫平治療譫妄綜合癥的臨床研究(三),Kim等人的研究觀察了奎硫平治療老年譫妄（平均年齡74±7歲）的療效結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有軀體疾病的老年患者，即使在合并多種治療藥

40、物的同時(shí)加用奎硫平治療譫妄，同樣也是安全有效的，并且在精神癥狀控制后繼續(xù)奎硫平維持治療仍是必要和安全的。 Kim KY, Bader GM, Kotlyar V, et al. Treatment of deliriunm in older adults with quetiapine. J Geriatr Psychiatry Neurol 2003: 16:29-31.,奎硫平治療譫妄綜

41、合癥的臨床研究(四),Lee等人的前瞻性、開放、隨機(jī)研究比較阿米舒必利與奎硫平治療譫妄的療效結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在評(píng)分、療程等方面無組間差異，且都安全有效。Lee等發(fā)現(xiàn)，藥物治療時(shí)間的長(zhǎng)短與患者的睡眠質(zhì)量與數(shù)量呈負(fù)相關(guān)，提示可通過觀察睡眠情況來預(yù)判奎硫平的給藥時(shí)間，以此調(diào)節(jié)藥物劑量。另一發(fā)現(xiàn)，個(gè)別患者采用氟哌啶醇或利培酮治療效果不佳或有較嚴(yán)重的EPS，提示與CYP450酶通道代謝基因缺陷有關(guān)，而換用奎硫平后有效（因?yàn)樵撍幹饕?A4通道代