01 哮喘的診斷和分級(jí)

1、哮喘的診斷和分級(jí),內(nèi)容提要,,,,,,疾病基礎(chǔ),診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷,分期及分級(jí),哮喘是一種常見病，多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生活,在一年中，因哮喘而需要住院或急診治療的患者33%,因哮喘而失去就業(yè)機(jī)會(huì)的患者58%,因哮喘而無法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和休閑活動(dòng)的患者79%,因哮喘而有睡眠障礙的患者68%,因哮喘而改變自己原來生活方式的患者63%,因哮喘而無法進(jìn)行正常的體力活動(dòng)的患者74%,Lai et al. J All

2、ergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268,目前,全球范圍的哮喘控制現(xiàn)狀不容樂觀,Presented from ERS07, ATS07, ATS08,哮喘的定義,是由多種細(xì)胞，包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如：嗜酸粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，平滑肌細(xì)胞，氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限并引起反復(fù)發(fā)作的喘息

3、，氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,哮喘病人,正常人,哮喘本質(zhì)：氣道炎癥,,哮

4、喘發(fā)病機(jī)制,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,炎癥是哮喘發(fā)病的核心,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,炎癥細(xì)胞通過炎

5、癥介質(zhì)介導(dǎo)的作用,炎癥細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞Th2 細(xì)胞嗜堿粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞血小板結(jié)構(gòu)細(xì)胞上皮細(xì)胞平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞,介質(zhì)組胺白三烯類前列腺素類PAF 激肽類腺苷內(nèi)皮縮血管肽類 一氧化氮 細(xì)胞因子炎癥趨化因子類生長因子,效應(yīng)支氣管痙攣血漿滲出黏液分泌AHR結(jié)構(gòu)改變,,,Asthma and COPD (Second Edition), 2009, Pages 3

6、99-423,成人或兒童期發(fā)病的哮喘具有相似的氣道炎癥改變,Respiratory Medicine (2006) 100, 1442–1450,典型或咳嗽變異性哮喘具有相似的氣道炎癥改變,Yoo, Y., et al. Allergy 2004: 59(10): 1055–1062.,急性炎癥,時(shí)間,,,,哮喘炎癥發(fā)展過程,哮喘的病理生理改變,氣流受限的形式,Global Initiative for Asthma. Global

7、 strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,,氣道重塑,,,,,,,呼氣,容積,吸氣,呼氣,容積,吸氣,流量,其他因素,,炎癥,流量,,,,,哮喘發(fā)病金字塔,炎癥是哮喘發(fā)病的核心因素,小 結(jié),慢性氣道炎癥性疾病多種細(xì)胞和細(xì)胞組分共同作用慢性炎癥可導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)的變化－氣道重塑上皮下纖維化氣道平滑肌增生和肥大新生血管的形成,內(nèi)容提要,,,,,,疾病

8、基礎(chǔ),診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷,分期及分級(jí),哮喘的臨床診斷,通常反復(fù)陣發(fā)性出現(xiàn)以下癥狀,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,哮喘的診斷,家族史癥狀特征體格檢查過敏狀況檢查:發(fā)現(xiàn)過敏原,肺功能檢查FEV1PEF變異率支氣管激發(fā)和舒張?jiān)囼?yàn),中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣

9、管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,如何選擇肺功能檢查項(xiàng)目,氣道反應(yīng)性及氣道可逆性是氣道功能改變的兩個(gè)重要的病理生理特征,支氣管舒張?jiān)囼?yàn),支氣管舒張?jiān)囼?yàn)方法：,新的陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：一秒鐘用力呼氣容積（F

10、EV1）增加≥12% 且FEV1增加絕對(duì)值≥200 ml,林江濤,殷凱生.哮喘防治新進(jìn)展專題筆談,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:98-99,支氣管激發(fā)試驗(yàn),林江濤,殷凱生.哮喘防治新進(jìn)展專題筆談,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:98-99,支氣管激發(fā)試驗(yàn),結(jié)果評(píng)價(jià)：定性判斷：當(dāng)FEV1較基礎(chǔ)值下降≥20%時(shí)， 判為激發(fā)試驗(yàn)陽性，即氣道反應(yīng)性（AHR）增高定量判斷：

11、PD20是指FEV1較基線下降20％時(shí)累積吸入刺激物的劑量PC20是使FEV1較基線下降20％的累積激發(fā)濃度,鄭勁平，陳榮昌，肺功能學(xué)，廣東科技出版社，2007,PEF變異率,PEF晝夜波動(dòng)率主要用于觀察病情變化許多哮喘患者在夜間～清晨發(fā)作或加劇，每天定時(shí)測(cè)定PEF有助于了解病情晝夜變化情況，評(píng)價(jià)病情輕重，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理減少猝死。測(cè)定方法：每日清晨及睡前定時(shí)測(cè)定PEF，每次測(cè)三個(gè)值，取最高值計(jì)算，連續(xù)監(jiān)測(cè)2周后（至少1周），計(jì)算

12、每日PEF晝夜波動(dòng)率。計(jì)算方法： 在連續(xù)觀察中，若PEF晝夜波動(dòng)率增加或PEF曲線有進(jìn)行性下降趨勢(shì),提示近期內(nèi)可能有急性發(fā)作或病情加重的潛在危險(xiǎn)陽性：PEF變異率≥20％,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and

13、prevention. Updated 2009.,診斷標(biāo)準(zhǔn),反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、 物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急,胸悶和咳嗽。,臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；支氣管 舒張?jiān)囼?yàn)陽性[一秒鐘

14、用力呼氣容積（FEV1）≥12 % 以上，且FEV1增加絕對(duì)值≥200 ml ]；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20 %。,符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management a

15、nd prevention. Updated 2009.,內(nèi)容提要,,,,,,疾病基礎(chǔ),診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷,分期及分級(jí),哮喘的鑒別診斷,兒童哮喘的鑒別診斷,相關(guān)檢查,肺通氣功能測(cè)定支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或激發(fā)試驗(yàn)PEF變異率痰液中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)呼出氣NO檢測(cè)變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測(cè)定,相關(guān)診斷試驗(yàn)的臨床意義,內(nèi)容提要,,,,,,疾病基礎(chǔ),診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷,分期及分級(jí),哮喘的分期,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治

16、指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,哮喘的分期—急性發(fā)作期,是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人?中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分

17、會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,哮喘的分期—慢性持續(xù)期,是指在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和(或)不同程度出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等),中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管

18、哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,哮喘的分期—臨床緩解期,經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上,判斷標(biāo)準(zhǔn):,臨床緩解＝ 臨床表現(xiàn)(癥狀＋體征)＋呼

19、吸生理學(xué)指標(biāo)(肺功能),中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,確立緩解期概念的意義,樹立醫(yī)患戰(zhàn)勝疾病的信心在哮喘定義中，也明確提出“可經(jīng)治療或自行緩解”和“臨床緩解”

20、的概念,哮喘的分級(jí),哮喘的分級(jí),中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,,病情嚴(yán)重程度的分級(jí),中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 20

21、08,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,兒童哮喘 —— 病情嚴(yán)重程度的分級(jí),病情嚴(yán)重程度分級(jí)主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級(jí)別的依據(jù),,注：（1）評(píng)估過去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒，應(yīng)急緩解藥使用

22、和活動(dòng)受限情況；（2）患兒只要具有某級(jí)嚴(yán)重程度的任一項(xiàng)特點(diǎn)，就將其列為該級(jí)別；（3）任何級(jí)別嚴(yán)重程度，包括間歇狀態(tài)，都可以出現(xiàn)嚴(yán)重的急性發(fā)作,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.,2006GINA控制水平的分級(jí),? 任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評(píng)估維持治療，以確保治療足夠達(dá)到控制哮喘? 任意一周內(nèi)的一次惡化即可認(rèn)為該周內(nèi)哮喘未得到控制? 對(duì)5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項(xiàng)可靠的

23、測(cè)試指標(biāo),,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2006,GINA 2009: 哮喘控制評(píng)估,Global Initiative for Asthma. Global strate

24、gy for asthma management and prevention. Updated 2009.,兒童哮喘 —— 控制水平的分級(jí),哮喘控制水平分級(jí)用于評(píng)估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達(dá)到哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮喘控制,,注：（1）評(píng)估過去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒，應(yīng)急緩解藥使用和活動(dòng)受限情況； （2）出現(xiàn)任何一次急性發(fā)作都應(yīng)復(fù)核維持治療方案是否需要調(diào)整,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組,

25、兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.,臨床控制,無（或≤2次/周）日間癥狀無日常活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)受限無夜間癥狀或因哮喘夜間憋醒無需（或≤2次/周）接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o哮喘急性加重,復(fù)合指標(biāo),,,,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.

26、Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,分 級(jí),應(yīng)在哮喘的長期管理中使用按控制水平的分級(jí)這種分級(jí)方法更容易被臨床醫(yī)師掌握有助于取得更好的哮喘控制病情嚴(yán)重程度的分級(jí)主要用于治療前或初始治療時(shí)嚴(yán)重程度的判斷在臨床研究中更有其應(yīng)用價(jià)值“嚴(yán)重程度”應(yīng)當(dāng)同時(shí)考慮病情的嚴(yán)重程度以及對(duì)當(dāng)前治療的反應(yīng)基于以上第三點(diǎn)的考慮, GINA2006

27、不推薦以嚴(yán)重程度作為調(diào)整治療的唯一依據(jù),變化較大，需要深刻理解和掌握,哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí),中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185,兒童哮喘 —— 哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí),中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組,兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.,總結(jié),分期和分級(jí)是哮喘診斷中的一項(xiàng)重要內(nèi)容完整的診斷應(yīng)包括疾病診

28、斷 如：支氣管哮喘 分期 如：急性發(fā)作期分級(jí) 如：未控制所有的哮喘患者診斷均應(yīng)包含上述三項(xiàng),中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention.