哮喘診斷和分

1、,,,,,,哮喘患者,正常人,氣道炎癥,定義,由多種細(xì)胞包括氣道的炎癥細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分(cellular elements) 參與的氣道慢性炎癥性疾患慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的

2、氣道慢性炎癥疾病,IgE,,,,,,,,,,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1?,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-?,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,,IFN-?,PGD2,his

3、tamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,,,GM-CSF,,,C-kit,IL-6,,,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,,,TNF-?,IL-1?,,,,,,,,,,,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-?,,,IL-2,,,IFN-?,Th-0,GM-CSF,,,IL-2,,,IFN-?,,IL-4,,histamine,,,,,,,,,,,,c

4、ytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,,,IL-6,IL-8,,TNF-?,,,,,,,,,,,TGF-?1,PAF,LTD-4,TXA2,IL-1?,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,,LTB-4,,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,,L-selectin,,PGS,

5、TNF-?,ET-2,ET-1,IL-1,,,,,,,,,G-CSF,IL-6,,,,,,,,,,,,,,TGF-?,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I, II, V,IL-8,MCP-1,PGE2,,,,,,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IL-?,IL-5,MCP-3,MIP-1?,iNOS,PAF

6、,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1?,TNF-?,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,IL-12,IFN-?,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,,,,IL-8,protease,MCP-1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX2,iNOS,15-LT5,PGF2?,PGE2,IGF-I,CGRP,FGF,IL

7、-16,IL-8,CPLA2,adhesion molecules,GRO-?,NO,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1?,TNF-?,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,,,IL-10,MIP-1?,,ICAM-1,,RANTES,,,cytokines,,eotaxin,,GM-CSF,,IL-8,,MCP-1,,PGE2,,,MCP-2,M

8、CP-3,,,,,,,,,,,,,,,,MCP-3,MIP-1?,NO,IL-1?,TNF-?,eotaxin,PGE2,IFN-?,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA2,IL-8,cytokines,,,,IL-6,IL-10,IL-12,,,,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,,,IFN-?,B細(xì)胞,樹(shù)突狀細(xì)胞,肥大細(xì)胞,嗜酸性細(xì)胞,神經(jīng)細(xì)胞,神經(jīng)激肽,肌成纖維細(xì)胞,嗜堿性細(xì)胞,嗜中性細(xì)胞,

9、內(nèi)皮細(xì)胞,成纖維細(xì)胞,平滑肌細(xì)胞,巨噬細(xì)胞,上皮細(xì)胞,ICS+LABA介質(zhì)釋放調(diào)節(jié),,單核細(xì)胞,肥大細(xì)胞,變應(yīng)原,Th2 細(xì)胞,,,血管舒張新生血管形成,血漿滲出水腫,,嗜中性粒細(xì)胞,粘液腺分泌過(guò)多增生,痰栓,,,巨噬細(xì)胞,平滑肌痙攣肥大/增生,,,膽堿能反射,上皮脫落,,,,,,上皮下纖維化,激活感覺(jué)神經(jīng),,,,,,,,,,激活神經(jīng),Barnes PJ (2001),嗜酸性粒細(xì)胞,哮喘定義的內(nèi)在機(jī)制,危險(xiǎn)因素(造成哮

10、喘發(fā)生),,,炎　　癥,氣道高反應(yīng)性,氣流受限,危險(xiǎn)因素(造成哮喘急性發(fā)作),癥狀,,,,,,,,,GINA 2006,,炎性細(xì)胞募集,血管通透性和水腫,炎性介質(zhì)釋放,粘液分泌支氣管收縮,炎性細(xì)胞激活,刺激,氣道反應(yīng)性增高,組織損傷,凋亡減少,炎性細(xì)胞持久存在,細(xì)胞因子生長(zhǎng)因子釋放,成纖維細(xì)胞巨噬細(xì)胞激活,基質(zhì)蛋白沉積,平滑肌粘液腺增生,組織修復(fù),氣道重建,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

11、,,,氣道炎癥的發(fā)展過(guò)程,急性炎癥,重 建,慢性炎癥,,,,,,炎癥,,,,,氣道重建,呼氣,容積,吸氣,氣流,呼氣,容積,吸氣,氣流,其他因素,,氣流受限的形式,GINA 2005,氣道壁重建纖維化,粘液栓形成(粘液分泌增加和炎癥滲出),急性支氣管痙攣(平滑肌收縮),繼發(fā)于炎癥的氣道壁水腫,直接和間接的氣道高反應(yīng)性,小 結(jié),哮喘是慢性氣道炎癥性疾病氣道炎癥是導(dǎo)致氣流受限以及癥狀反復(fù)發(fā)作和遷延的根本原因,小 結(jié),慢性氣

12、道炎癥性疾病涉及多種細(xì)胞和細(xì)胞組分各種細(xì)胞和生物活性物質(zhì)網(wǎng)絡(luò)的相互作用慢性炎癥可導(dǎo)致結(jié)構(gòu)的變化上皮下纖維化氣道平滑肌增生和肥大新生血管的形成 并可導(dǎo)致不可逆的改變，發(fā)生氣道重建,診 斷,診斷標(biāo)準(zhǔn)分期分級(jí)診斷相關(guān)試驗(yàn),哮喘的臨床診斷,通?；谝韵掳Y狀陣發(fā)性的氣急喘息胸悶咳嗽,GINA 2005,哮喘的診斷,家族史癥狀特征體格檢查過(guò)敏狀況檢查發(fā)現(xiàn)過(guò)敏原,肺功能檢查FEV1PEFR支氣管激發(fā)和舒

13、張?jiān)囼?yàn),如何選擇肺功能檢查項(xiàng)目,支氣管激發(fā)試驗(yàn)－通氣功能正常支氣管舒張?jiān)囼?yàn)－通氣功能下降PEF日變率,診斷標(biāo)準(zhǔn),反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、 物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。,臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)支氣管

14、激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管 舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15 % 以上，且FEV1增加絕對(duì)值≥200 ml ]；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20 %。,符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘,診斷標(biāo)準(zhǔn),支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性的判斷標(biāo)準(zhǔn):,一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加≥12%，且FEV1增加絕對(duì)值≥200 ml,分期和分級(jí)是哮喘診斷中的一項(xiàng)重要內(nèi)容完整的診斷應(yīng)包括疾病診斷

15、 如：支氣管哮喘 分期 急性發(fā)作期（重度）分級(jí),診 斷,診斷標(biāo)準(zhǔn)分期分級(jí)診斷相關(guān)試驗(yàn),分 期,急性發(fā)作期（acute exacerbation）慢性持續(xù)期（chronic persistent）臨床緩解期 (clinical remission),哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人隆?

16、慢性持續(xù)期是指在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）,臨床緩解期,經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上,判斷標(biāo)準(zhǔn),臨床緩解＝臨床表現(xiàn)（癥狀＋體征）＋呼吸生理學(xué)指標(biāo)（肺功能）,確立緩解期概念的意義,樹(shù)立醫(yī)患戰(zhàn)勝疾病的信心在哮喘定義中，也明確提出“可經(jīng)治療或自行緩解”“臨床緩解”的概念,分 級(jí),病情嚴(yán)重程度的分級(jí)控制水平的分級(jí)急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程

17、度的分級(jí),病情嚴(yán)重程度的分級(jí),分 級(jí),主張繼續(xù)使用病情嚴(yán)重程度的分級(jí)主要用于治療前或初始治療時(shí)嚴(yán)重程度的判斷在臨床研究中更有其應(yīng)用價(jià)值強(qiáng)調(diào)應(yīng)學(xué)會(huì)在哮喘的長(zhǎng)期管理中使用按控制水平的分級(jí)這種分級(jí)方法更容易被臨床醫(yī)師掌握有助于取得更好的哮喘控制,變化較大，需要深刻理解和掌握,臨床控制,無(wú)（或≤2次/周）日間癥狀無(wú)日?；顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)受限無(wú)夜間癥狀或因哮喘夜間憋醒無(wú)需（或≤2次/周）接受緩解藥物治療肺功能正常或接近正常無(wú)哮喘急

18、性加重,判定標(biāo)準(zhǔn),控制水平的分級(jí),? 任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評(píng)估維持治療，以確保治療足夠達(dá)到控制哮喘? 任意一周內(nèi)的一次惡化即可認(rèn)為該周內(nèi)哮喘未得到控制? 對(duì)5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項(xiàng)可靠的測(cè)試指標(biāo),急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí),相關(guān)診斷試驗(yàn),肺功能測(cè)定支氣管激發(fā)試驗(yàn)PEF變異率痰液中嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)呼出氣NO檢測(cè)變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測(cè)定,相關(guān)診斷試驗(yàn)的臨床意義,肺功能測(cè)定：有助于確診支氣管哮喘，也