支氣管哮喘的診斷

1、支氣管哮喘的診斷,,目錄,支氣管哮喘的診斷鑒別診斷臨床評估,哮喘的定義,ADD YOUR TITLE HERE,,,由多種細(xì)胞包括嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等，以及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病其臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解同時伴有可變的氣流受限和氣道高反應(yīng)性，隨著病程的延長可導(dǎo)致一系列氣道結(jié)構(gòu)的改變，

2、即氣道重構(gòu)哮喘是一種異質(zhì)性疾病,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 支氣管哮喘防治指南（2016年版）. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2016,39: 675-697.,2016版中國指南哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),,,（一）典型哮喘的臨床癥狀和體征反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥

3、狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。（二）可變氣流受限的客觀檢查支氣管舒張試驗陽性支氣管激發(fā)試驗陽性呼氣流量峰值（PEF）平均每日晝夜變異率>10%PEF周變異率>20%,符合上述癥狀和體征，同時具備氣流受限客觀檢查中的任一條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽，可以診斷為哮喘。,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 支氣管哮喘防治指南（2016年版）. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2016,39: 675-697.

4、,診斷標(biāo)準(zhǔn)—不典型哮喘,無反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽的表現(xiàn) 長期存在氣道反應(yīng)性增高 隨訪發(fā)現(xiàn)14-58%的無癥狀氣道反應(yīng)性增高者可發(fā)展為有癥狀的哮喘,咳嗽作為唯一或主要癥狀，無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征局部可變氣流受限客觀檢查中任一條 除外其它疾病所引起咳嗽,胸悶作為唯一或主要癥狀，無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征局部可變氣流受限客觀檢查中任一條 除外其它疾病所引起胸悶,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 支氣管哮

5、喘防治指南（2016年版）. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2016,39: 675-697.,呼吸道癥狀模式指導(dǎo)診斷： 存在以下特征時診斷為哮喘的概率增加,以下癥狀出現(xiàn)一種以上：喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽特別是有以下情況時： 在夜間和清晨時加重 接觸過敏原、運(yùn)動或吸入冷空氣時發(fā)作 使用阿司匹林或β受體阻滯劑后 特應(yīng)性疾病的病史 哮喘或特應(yīng)性疾病家族史 聽診及喘鳴音 原因不明的低 PEF 或 FEV1 原因不明的血液嗜酸性粒

6、細(xì)胞增多癥,British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Available from https://www.brit-thoracic.org.uk/guidelines-and-quality-standards/asthma-guideline/ (Accessed 1 November 2014),呼吸道癥狀模式指導(dǎo)診斷： 存在以

7、下特征時診斷為哮喘的概率降低,明顯頭暈、頭重腳輕、外周刺痛感 咳嗽伴咳痰，無喘息或呼吸困難 呼吸困難時，重復(fù)檢查結(jié)果正常 發(fā)音障礙 癥狀僅在感冒時出現(xiàn) 大量吸煙史(>20 包/年) 心臟病 有癥狀，但PEF或FEV1正常,British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Available from https://www.b

8、rit-thoracic.org.uk/guidelines-and-quality-standards/asthma-guideline/ (Accessed 1 November 2014),哮喘診斷依據(jù)二可變性呼氣氣流受限的確定,√,√,√,,平均PEF日變異率與PEF日變異率,陽性標(biāo)準(zhǔn)：成人：平均每日PEF晝夜變異率＞10%兒童：平均每日PEF晝夜變異率＞13%檢測方法： 1、每日早晚各重復(fù)測3次PEF，記

9、錄早晚最高值即測定值； 2、連續(xù)測定>2周，計算連續(xù)7天每日PEF日變異率；PEF日變異率= X100% （ 高值+低值）/2 3、PEF平均日變異率=連續(xù)7天PEF日變率之和/7,高值-低值,,Global Initiative for Asthma. Glob

10、al strategy for asthma management and prevention. Updated 2017,相關(guān)診斷試驗的臨床意義,肺功能測定：有助于確診支氣管哮喘，也是評估哮喘控制程度的重要依據(jù)之一氣道反應(yīng)性和PEF日內(nèi)變異率：對于有/無哮喘癥狀但肺功能正常的患者，有助于確診哮喘呼出氣一氧化氮(FeNO)：單次測量結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎判讀，目前不推薦FeNO決定對診斷或疑似哮喘的患者使用ICS治療。變應(yīng)原皮試或血清特異性

11、IgE測定：可證實哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，幫助了解導(dǎo)致個體發(fā)生和加重哮喘的危險因素，也可幫助篩選出特異性免疫治療的患者,10,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2017.,,有呼吸道癥狀的患者 這些是哮喘的典型癥狀嗎？,YES,,進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問/檢查病史/檢查支持哮喘的診斷？,Y

12、ES,,進(jìn)行肺功能測定/PEF及可逆性試驗結(jié)果支持哮喘的診斷？,,治療哮喘,YES,ICS和prn SABA的經(jīng)驗治療回顧療效1到3個月內(nèi)的試驗性治療,No,,進(jìn)一步的病史詢問和檢查，確定有無其他診斷確定其他診斷？,No,YES,治療其他診斷,再次重復(fù)或安排其他檢查確定哮喘的診斷,No,YES,No,對于最有可能的診斷，考慮治療嘗試，或轉(zhuǎn)診進(jìn)一步的檢查,No,Global Initiative for Asthma. Glob

13、al strategy for asthma management and prevention. Updated 2017.,臨床緊迫性，其他診斷不太可能,哮喘臨床診斷流程圖——初診,老年人哮喘診斷,老年人群中較多漏診： 對氣流受限的感知力較低 認(rèn)為呼吸困難是正常的 缺乏鍛煉 活動減少 詳細(xì)史和體格檢查，結(jié)合心電圖和胸部X線檢查，有助于哮喘的診斷。 結(jié)合血BNP和超聲心動圖評估心臟功能 有吸煙/生物燃料暴露史、職業(yè)暴露

14、史的老年人中，需考慮到慢阻肺及哮喘慢性阻塞性肺疾病重疊的情況,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2017.,哮喘的診斷應(yīng)基于:特征性癥狀模式的病史從支氣管擴(kuò)張劑可逆性試驗或其他試驗得到的不同程度的氣流受限的證據(jù) 在患者的備注中記錄診斷的證據(jù)，最好在開始控制藥物治療前記錄治療開始后，

15、確診往往更困難 哮喘通常以氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征，但這些并不是診斷哮喘的必要或充分條件。,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2017.,哮喘的診斷,目錄,支氣管哮喘的診斷鑒別診斷臨床評估,不同年齡段患者的鑒別診斷,原發(fā)纖毛運(yùn)動障礙 先天性心臟疾病支氣管肺發(fā)育不良,囊泡性纖維

16、癥,呼吸性功能障礙支氣管擴(kuò)張囊性纖維化,先天性心臟疾病 α1-抗胰蛋白酶缺乏異物吸入,支氣管擴(kuò)張心力衰竭藥物相關(guān)性咳嗽,薄壁組織肺疾病肺栓塞大氣道阻塞,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2017.,有哮喘樣癥狀的其他疾病,16,,慢性上氣道咳嗽綜合征聲帶功能障礙過度換氣

17、與驚恐發(fā)作支氣管擴(kuò)張癥囊性纖維化左心衰竭慢阻肺上氣道阻塞肺栓塞藥物相關(guān)咳嗽（如ACEI）,哮喘作為系統(tǒng)性疾病的一種表現(xiàn),嗜酸性肉芽腫性血管炎變應(yīng)性支氣管肺曲霉病,鑒別診斷-聲帶障礙,17,Idrees M, et al. J Asthma. 2015 May;52(4):327-35.,,吸氣時聲帶出現(xiàn)反常內(nèi)收，導(dǎo)致胸外可變性氣道阻塞，出現(xiàn)類似哮喘發(fā)作。聲帶功能障礙誤診為哮喘的幾率為32.4%，導(dǎo)致不必要的哮喘治療。

18、聲帶功能障礙在哮喘患者中的發(fā)病率為10.5%~74%不等，女性較多。,發(fā)病理論,胃食管返流和喉咽返流鼻竇炎和鼻后滴流刺激物,18,由延髓、中腦和前額皮質(zhì)中樞活動維持的自發(fā)平衡狀態(tài)發(fā)生改變。炎癥刺激引發(fā)喉高反應(yīng)性，再次刺激誘發(fā)局部突觸前反射，導(dǎo)致氣道狹窄。,誘發(fā)因素,鑒別診斷-聲帶障礙,Idrees M, et al. J Asthma. 2015 May;52(4):327-35.,運(yùn)動社會心理因素、壓力,與哮喘的關(guān)系：重癥哮

19、喘患者呼氣中晚期可能出現(xiàn)生理性聲帶內(nèi)收，以維持一定的呼氣末壓力，避免氣道塌陷。氣道高反應(yīng)性基礎(chǔ)上刺激物重復(fù)刺激誘發(fā)氣道縮窄，發(fā)生在聲門為VCD，發(fā)生在下氣道為哮喘。哮喘與聲帶自發(fā)變化高反應(yīng)性之間的關(guān)聯(lián)在重癥哮喘更加明顯。在有咳嗽、氣喘或呼吸困難癥狀的441例患者中，40.6%同時存在支氣管高反應(yīng)性（B-HR）和胸外氣道高反應(yīng)性（ET-HR）。胸外氣道病變可出現(xiàn)哮喘樣癥狀，或與哮喘共存。,19,鑒別診斷-聲帶障礙,Idrees M,

20、 et al. J Asthma. 2015 May;52(4):327-35.,什么時候考慮聲帶障礙？吸氣性呼吸困難伴響亮喘鳴音急性發(fā)作時氧飽和度正常，流量-容積環(huán)吸氣曲線扁平 輔助檢查發(fā)作時喉鏡檢查是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，呈現(xiàn)吸氣和/或呼氣時聲帶內(nèi)收。320層動態(tài)螺旋CT顯示吸氣與呼氣時聲帶直徑比<30%，吸氣或呼氣時聲帶直徑與氣管直徑之比<50%。,20,Idrees M, et al. J As

21、thma. 2015 May;52(4):327-35.,鑒別診斷-聲帶障礙,21,多學(xué)科合作治療，包括呼吸科、喉科醫(yī)生、語言治療師和心理醫(yī)生，對管理VCD患者十分重要。積極去除誘發(fā)因素急性重癥發(fā)作時通常需要鎮(zhèn)靜和氦氧混合氣治療（短期緩解癥狀）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）被認(rèn)為對呼氣性VCD和更加典型的吸氣性VCD均有效嚴(yán)重病例可局部注射利多卡因肉毒毒素使喉松弛,Idrees M, et al. J Asthma. 2015

22、May;52(4):327-35.,鑒別診斷-聲帶障礙,22,ABPA是機(jī)體對寄生于支氣管內(nèi)曲霉菌（主要是煙曲霉菌）產(chǎn)生的變態(tài)反應(yīng)性炎癥。該病常在哮喘或囊性纖維化（CF）的基礎(chǔ)上發(fā)生。一些學(xué)者認(rèn)為可將ABPA看作是哮喘的并發(fā)癥。國際人類與動物真菌學(xué)學(xué)會(ISHAM)報告ABPA在哮喘患者中患病率為2.5%～22.3％。臨床表現(xiàn)多見于20~40歲人群；病程遷延，癥狀輕重不一，常見為咳嗽咳痰、氣喘、呼吸困難、發(fā)熱，部分患者有咯血。反

23、復(fù)發(fā)作最終可形成肺纖維化，類似肺結(jié)核纖維空洞樣改變。,Shah A, et al. Eur Respir Rev. 2014 Mar 1;23(131):8-29.,鑒別診斷-變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）,23,什么時候考慮ABPA？哮喘難以控制，外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，有金棕色痰栓，高度提示ABPA。典型肺部影像學(xué)表現(xiàn)活動性肺部浸潤影中央型支氣管擴(kuò)張,鑒別診斷-變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病（ABPA）,Shah A, et a

24、l. Eur Respir Rev. 2014 Mar 1;23(131):8-29.,Greenberger主張的最少必需診斷標(biāo)準(zhǔn),24,若無中心性支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)則可定義為ABPA的血清學(xué)診斷。,支氣管哮喘煙曲霉變應(yīng)原速發(fā)性皮膚試驗陽性；血清總IgE濃度升高（＞1000 ng/ml）血清煙曲霉特異性IgE、IgG抗體升高中央型支氣管擴(kuò)張,Shah A, et al. Eur Respir Rev. 2014 Mar 1;23(

25、131):8-29.,鑒別診斷-變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）,目錄,支氣管哮喘的診斷鑒別診斷臨床評估,2016版中國指南哮喘評估的內(nèi)容,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 支氣管哮喘防治指南（2016年版）. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2016,39: 675-697.,評估未來風(fēng)險的內(nèi)容,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 支氣管哮喘防治指南（2016年版）. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2016,39: 675-697.,哮喘臨床控制水

26、平的評估,,正確評估哮喘控制水平是制定治療方案和調(diào)整治療藥物以維持哮喘控制水平的基礎(chǔ)。,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 支氣管哮喘防治指南（2016年版）. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2016,39: 675-697.,評估的方法—當(dāng)前癥狀,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 支氣管哮喘防治指南（2016年版）. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2016,39: 675-697.,評估的方法—輔助檢查,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 支氣管哮喘防治