兒科支氣管哮喘

1、支氣管哮喘（asthma）,武漢大學醫(yī)學部第二臨床學院 兒科教研究室 谷小華,對支氣管哮喘的認識,哮喘是當今世界最常見的慢性呼吸道　疾病之一全球已有哮喘患者3億，近20年來美國、　英國、澳大利亞等國發(fā)病率上升，我國　相似，尤其在兒童2002年我國兒童哮喘流行病學調(diào)查結果　顯示：（31省市43城市0～14歲兒童）2年　內(nèi)患病率為：0.5%～3.3%較10年前上升了　64.8%，全國估計有哮喘患者2千萬之多,G

2、IN A,lobal itiative for sthma,認識 GINA,（全球哮喘防治創(chuàng)議）,,定　　義,支氣管哮喘是由多種細胞 （如嗜酸性粒細胞、肥大細胞 T淋巴細胞、中性粒細胞及 氣道上皮細胞等）和細胞組分 共同參與的氣道慢性炎癥 導致氣道高反應性,,哮 喘 特 征,常表現(xiàn)為反復發(fā)作的咳嗽 胸悶、喘息、呼吸困難 常在夜間或清晨發(fā)作患兒可經(jīng)治療緩解或自行 緩解,

3、,發(fā)病機理,變態(tài)反應學說氣道炎癥學說神經(jīng)受體失衡學說遺傳學說其他機制,發(fā)　病　機　理,變態(tài)反應學說　 特異反應性體質(zhì) —特應質(zhì)（atopy） 為最確定的危險因素 包括嬰兒濕疹、過敏性鼻炎等,,發(fā)　病　機　理,變態(tài)反應學說　 特異反應性體質(zhì)—特應質(zhì)（atopy）為最確定的危險因素。(嬰兒濕疹、過敏性鼻炎等）當變應源進入機體內(nèi)，產(chǎn)生的

4、IgE抗體吸附在肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面，當此變應源再入體內(nèi)，并與IgE抗體結合，肥大細胞脫顆粒，釋放組胺、白三烯（LTS）、血小板活化因子（PAF）和嗜酸性粒細胞趨化因子（ECF）等許多介質(zhì) 使支氣管平滑肌痙攣、微血管滲漏、黏膜水腫 分泌增多、管腔狹窄、導致速發(fā)相哮喘反應,發(fā)病機理---變態(tài)反應學說,肥大細胞,嗜酸性細胞,嗜堿性細胞,,,,合成與釋放各種生物活性介質(zhì),組胺,白三稀(LTS),血小板活化因子（PAF）,前列腺

5、素,,,支氣管平滑肌痙攣　微血管滲漏 粘膜水腫 腺體分泌增多,氣喘、呼吸困難,咳嗽,分泌增加,氣道狹窄,,,,,,,,,,,,,,,ECF…..,,,,,,,,,,發(fā)　病　機　理,氣道炎癥學說 哮喘患兒I型樹突狀細胞成熟障礙，TH1/TH2細胞功能失衡TH2促進B細胞產(chǎn)生大量IgE和分泌炎癥性細胞因子，刺激產(chǎn)生炎癥介質(zhì)（白三烯、內(nèi)皮素、前列腺素、血栓素A2等），誘發(fā)速發(fā)型變態(tài)反應和慢性氣道炎癥,發(fā)　病　機　理,神

6、經(jīng)受體失衡學說 哮喘患者β腎上腺素能神經(jīng)的β受體　　膽堿能神經(jīng)的M2受體，非腎上腺素能神經(jīng)　　VIP受體功能低下，而腎上腺素能α受體 膽堿能神經(jīng)的M1 M3受體、非腎上腺素能　　非膽堿能神經(jīng)的P物質(zhì)功能增強，迷走神經(jīng) 張力亢進，故氣道對各種免疫和 理化刺激因子呈現(xiàn)高反應性,發(fā)　病　機　理,遺傳學說 哮喘為多基因遺傳性疾病　　約2/3病兒有過敏性疾病家族史

7、　　先天遺傳因素和后天遺傳因素　　均起重要作用,發(fā)　病　機　理,其他機制（部分病人）感染 呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒藥物（阿斯匹林），食物（蛋、魚、蝦等）運動，情緒變化，氣候變化非特異性刺激物（灰塵、煙、氣體、油漆、　　　　　　　　　冷空氣）胃—食道返流,引起哮喘的常見觸發(fā)因素,塵螨,花粉,動物皮毛,還 有,煙霧,煙草,,食物,呼吸道感染,運動,情感變化,還 有,藥物,氣候變化,還 有,病　　理,大

8、體觀　哮喘死亡患兒肺組織呈肺氣腫 氣道內(nèi)填滿粘液栓 鏡下觀 支氣管及毛細支氣管的上皮細胞　　　　　　 脫落，管壁嗜酸性細胞和單核細胞　 一 廣泛浸潤，血管擴張及微血管滲漏　　　　　　 細胞和粘膜下腺體增生,,病　理　生　理,氣流受阻是哮喘病理生理改變 原因　 支氣管痙攣　　　　　　 管壁炎癥性腫脹　　　　　　　　　

9、　 粘液栓形成　　　　　　 氣道重塑氣道高反應是哮喘的基本特征,臨　床　表　現(xiàn),典型表現(xiàn) 　 咳嗽、胸悶、喘息及 呼吸困難呈陣發(fā)性發(fā)作，常 于夜間或（和）清晨為重,臨　床　表　現(xiàn),典型表現(xiàn) 癥狀 發(fā)作前有流涕、打噴嚏 發(fā)作時呼氣相延長伴喘鳴聲 重者端坐呼吸、惶恐不安 大汗淋漓、面色青灰、

10、口唇紫紺,臨　床　表　現(xiàn),典型表現(xiàn) 體征 三凹征，肺部滿布哮鳴音 嚴重者氣道廣泛堵塞，哮鳴音 反可消失， 因肺通氣量減少 兩肺幾乎聽不到呼吸音 稱“閉鎖肺”見于哮喘持續(xù)狀態(tài),臨　床　表　現(xiàn),哮喘持續(xù)狀態(tài)（哮喘危重狀態(tài)） 哮喘發(fā)作常規(guī)治療后，仍有嚴重 或進行性呼吸困難。表現(xiàn)為端坐呼吸 語言不連貫、嚴重紫紺、意識障礙 心肺

11、功能不全,臨 床　表 現(xiàn),咳嗽變異性哮喘 兒童哮喘可無喘息癥狀 僅有慢性或反復咳嗽 常于夜間和清晨發(fā)作 運動可加重咳嗽,輔　助　檢　查,肺功能檢查（≥5歲） 方法　　?、俨捎靡幻胗昧魵馊莘e（FEV1）　　　/用力肺活量（FVC）比率?、诤魵夥辶魉伲≒EF）,,,,,,,,哮喘患者的肺功能檢查,兒童肺功能測定管理,要求患者合作(≤ 5歲 比較困難)

12、 需要一個了解兒童需求 的技術人員 多實踐 安靜的環(huán)境（決定成功的 條件）,要求患者最大程度深呼吸（短暫停留） 盡力呼氣至少3秒 吹滅所有生日蠟燭,兒童肺功能測定管理,輔　助　檢　查,肺功能檢查　目的?、俅_定是否有氣流受限　　　 ②支氣管擴張劑使用前后確定　　　　　支氣管收縮的可逆性　　　 ③監(jiān)測病情變化及晝夜改變　　　 ④哮喘加重時判斷氣流梗阻　　　　　程度及其對治療的反應,輔　

13、助　檢　查,胸部X線檢查 胸片可正常或呈間質(zhì)性改變 可有肺氣腫或肺不張 還可除外肺炎、先天異?！　?支氣管異物、肺結核,胸 部 X 線 檢 查,,正常胸片,哮 喘,輔　助　檢　查,過敏原測試　?、儆米儜髌ぴ嚢l(fā)現(xiàn)可疑的過敏原　?、诓檠逄禺愋訧gE　?、厶祷虮欠置谖镎沂人峒毎?哮 喘 診 斷,肺功能檢查,,,診斷哮喘,哮喘評價氣流受阻導致的各種癥狀,病史,除外其他喘息性疾病,,,,診

14、 斷,兒童哮喘①反復發(fā)作喘息、氣促、胸悶、咳嗽，多 與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性 刺激、呼吸道感染、運動等有關②發(fā)作時雙肺聞呼氣相哮鳴音，呼氣相延長③支氣管舒張劑有明顯療效④除外其他引起喘息的疾病,,診 斷,兒童哮喘 ⑤對癥狀不典型者，肺部聞哮鳴音，采用以下任何一項支氣管舒張試驗協(xié)助診斷，陽性可診斷哮喘 ⑴β2 受體激動劑溶液或氣霧劑吸入； ⑵0.1%腎上腺素0.01ml/kg皮下注射

15、； 任何一項試驗15分鐘后喘息明顯緩解，肺部哮鳴音明顯減少，＞5歲PEF或FEV1上升≥15％為陽性 如雙肺未聞及哮鳴音，且FEV1 ＞ 75 ％者，做支氣管激發(fā)試驗，陽性可診斷哮喘,,診 斷,咳嗽變異性哮喘 ①咳嗽持續(xù)＞1個月，常在夜間和（或） 清晨發(fā)作，臨床上無感染征象，或經(jīng) 較長時間抗生素治療無效 ②支氣管擴張劑可緩解發(fā)作（基本診斷條件） ③有個人或家族過敏史、家族哮喘史 過

16、敏原檢測陽性 ④支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）PEF每日 變異率≥20% ⑤除外其他引起慢性咳嗽的疾病,,診 斷,哮喘的分期急性發(fā)作期慢性持續(xù)期臨床緩解期,哮喘急性發(fā)作期病情嚴重程度分級,哮喘慢性持續(xù)期病情嚴重程度分級,,鑒 別 診 斷,毛細支氣管炎 ①＜1歲，冬春季發(fā)病 ②喘憋，呼吸困難 ③呼吸道合胞病毒或 副流感病毒引起,鑒 別 診 斷,氣管、支氣

17、管異物 ①有突然劇烈嗆咳病史 ②持久或間斷的哮喘樣呼吸 困難隨體位變化加重或減輕 ③X線透視可見縱隔擺動 ④支氣管鏡可診斷及治療,鑒 別 診 斷,先天性喉喘鳴 ①喉軟骨軟化致 ②出生時或生后數(shù)天出現(xiàn)持續(xù)性 吸氣性喘鳴 ③俯臥位或被抱起喘鳴可有消失 ④6月～2歲消失,鑒 別 診 斷,胃食管返流

18、 ①嬰兒進食后返流，引起反射性　　　氣管痙攣而咳嗽喘息　?、谕啼^X線檢查，食管黏膜有　　 炎癥改變　?、凼彻?4小時PH值檢測有助診斷,治 療,三早： 早診斷 早治療 早預防,四化：（原則） 長期化 持續(xù)化 規(guī)范化 個體化,治　　療,發(fā)作期　 抗炎、平喘 快速緩解癥狀緩解期　 堅持長期抗炎 避免觸發(fā)因素

19、 自我保健,治　　療,目標　最少或沒有癥狀，包括夜間癥狀　最少的哮喘發(fā)作 肺功能接近正?！◇w力活動和運動不受限　最少或沒有藥物副作用 預防發(fā)展為不可逆氣道阻塞　 防止因哮喘而死亡,哮 喘 常 用 藥 物,快速緩解藥(支氣管擴張劑) 吸入型速效β2受體激動劑靜脈糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥短效茶堿控制藥吸入型糖皮質(zhì)激素白三烯受體調(diào)節(jié)劑長效β2受體激動劑緩釋茶堿肥大細胞膜穩(wěn)定劑,吸入療法的各種用具,定量

20、氣霧劑 (pMDI)定量氣霧劑+儲霧罐干粉劑準納器霧化溶液吸入器,吸入治療的方法可能比較難以掌握,吸 入 治 療,<2歲?、儆谢畎甑膸嬲值膬F罐（spacer）　　　　 吸入壓力定量氣霧劑 （ pMDI ）　 ②氣流量 6L/min的氧氣或壓縮空氣（空 氣壓縮泵）作動力，通過霧化器吸入溶液2～5歲 ①霧化溶液吸入 ②有活瓣的

21、儲霧罐 輔助吸入pMDI ③干粉吸入器5～7歲 ①旋碟式吸入器（diskhaler）舒利迭 ②旋轉(zhuǎn)式吸入器（spinhaler）吸入干粉劑＞7歲 ①直接用pMDI ②也可用干粉劑或 有活瓣的儲霧罐吸入 pMDI,哮喘急性發(fā)作期藥物,β2激動劑 可迅速擴張氣道平滑肌 緩解氣道高反應性 增加黏液纖毛清除功能

22、調(diào)節(jié)肥大細胞、嗜堿性 粒細胞介質(zhì)的釋放,哮喘急性發(fā)作期藥物,吸入用藥 短效β2激動劑 沙丁胺醇、喘康速 通過氣霧劑或干粉劑吸入 ５～１０分鐘即可見效 維持４～６小時

23、 用于哮喘急性發(fā)作,哮喘急性發(fā)作期藥物,急性發(fā)作因呼吸困難，MDI使用受限可用其溶液，以氧氣或空氣壓縮泵為動力霧化吸入給藥注意 長期使用β2激動劑，可致其功能下調(diào)，效應降低，甚至加重氣道炎癥和氣道高反應性。不可長期規(guī)律用藥，間斷用或盡可能不用,哮喘急性發(fā)作期藥物,靜脈用糖皮質(zhì)激素　嚴重哮喘發(fā)作時盡早用　甲基強的松龍　　每次1～２mg／Kg或琥珀酸氫化考地松　每次5～10mg/Kg　　每日2～3次

24、，一般使用1～７天　　　 癥狀緩解即停藥。若需持續(xù)使用糖皮質(zhì) 激素者　　改口服潑尼松,哮喘急性發(fā)作期藥物,抗膽堿藥 溴化異丙托品　對氣道平滑肌有較強的松弛作用　　作用于大、中氣道，而β2激動劑　　作用于小氣道兩者有協(xié)同作用　　嬰幼兒哮喘效果好　愛全樂氣霧劑　20ug／撳　?。薄矒?次，３～４次/日,哮喘急性發(fā)作期藥物,短效茶堿 擴張支氣管平滑肌

25、 強心、利尿 擴張冠狀動脈作用 興奮呼吸中樞 抗炎、調(diào)節(jié)免疫 （調(diào)節(jié)TH1/TH2細胞因子）,哮喘急性發(fā)作期藥物,靜脈用藥 氨茶堿針急性發(fā)作者首次劑量3～5mg／Kg加入 5%葡萄糖30ml中，20～30分鐘靜脈滴注 6小時可重復原劑量一次有效安

26、全的茶堿血濃度5～15ug／ml， 如果大于20ug／ml，不良反應明顯增多口服用藥 氨茶堿片,哮喘慢性持續(xù)期治療,吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS） —目前哮喘長期控制的首選藥物 優(yōu)點 吸入藥物直接達氣道粘膜　　 起效迅速，用藥劑量較小　　 極少量藥物進入血液循環(huán) 局部抗炎作用強　　 全身不良反應少,哮喘慢性持續(xù)期治療,吸入型糖皮質(zhì)激素藥物 ——為最有效的

27、抗炎藥物 　　 布地奈德（普米克） 氟替卡松（輔舒酮） 倍氯米松（必可酮）　　　依嚴重程度不同劑量不同，安全劑量為每日200～400ug，輕～中度以上哮喘患兒吸入治療至少6個月。每3個月評估療效后進行降、升級 以最小而又有效的并隨病情而變化的劑量，長期治療——哮喘的階梯治療方案,哮喘慢性持續(xù)期治療,吸入治療局部不良反應　　咽部念珠菌感染　　聲嘶啞

28、　　上呼吸道不適　加用儲霧罐，吸藥后清水漱口　　　——可減輕局部反應和胃腸吸收,哮喘慢性持續(xù)期治療,白三烯受體拮抗劑劑 孟魯司特 (順爾寧)　有效抑制白三烯所致氣道嗜酸性 粒細胞浸潤及支氣管痙攣　減少氣道因變應原刺激引起的炎癥物質(zhì)　抑制氣道高反應，提高吸入激素的療效　　　 兒童 ２～5歲　 ４毫克　　 ６～14歲　 ５毫克　　　　　 >14歲 10毫克　　

29、　　 每日一次，睡前服,哮喘慢性持續(xù)期治療,緩釋茶堿用于協(xié)助ICS抗炎 每日分1~2次服用維持晝夜的穩(wěn)定血液濃度,哮喘慢性持續(xù)期治療,長效β2激動劑 沙美特羅、福莫特羅 丙卡特羅、班布特羅 持續(xù)8～12小時～24小時

30、 用于防治夜間和 清晨哮喘發(fā)作,哮喘慢性持續(xù)期治療,肥大細胞膜穩(wěn)定劑 色甘酸鈉 抑制肥大細胞等釋放介質(zhì) 防止１型變態(tài)反應和運動誘發(fā)哮喘 氣霧劑 ２毫克、５毫克／撳 每次２撳，每日３－４次吸入,哮喘慢性持續(xù)期治療,聯(lián)合治療適應癥 哮喘重

31、度持續(xù) 哮喘中度持續(xù)ICS單用控制差方法 ICS＋吸入型長效β2激動劑 ICS＋白三烯受體拮抗劑 ICS＋緩釋茶堿,哮喘慢性持續(xù)期治療,其他藥物 免疫調(diào)節(jié)劑反復呼吸道感染誘發(fā)喘息 可酌情用胸腺肽、黃芪、槐耳等 特異性免疫治療對過敏原脫敏治療 中藥急性發(fā)作期辨證施治，緩解期 健脾，補腎，扶正預防治療,

32、哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療,維持保持患兒安靜(必要時水合氯醛灌腸，慎用或禁用 其他鎮(zhèn)靜劑)吸氧，補充液體和糾正酸中毒靜脈用甲基強的松龍，可在２～３天內(nèi)控制氣道炎癥支氣管擴張劑—吸入型速效β2受體激動劑 氨茶堿靜脈點滴；抗膽堿能藥持續(xù)呼吸困難者 ＰaCO2≥65mmHg（≥８.6KPa） 行機械呼吸,哮 喘 常 用 藥 物,抗生素 過敏因素致哮喘發(fā)作