兒科學基本支氣管哮喘與臨床進展

1、,,哮喘診斷的相關檢查,,肺功能檢測,,有助于哮喘確診對于FEV1≥正常預計值70％的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗測定氣道反應性對于FEV1<正常預計值70％的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張試驗評估氣流受限的可逆性,,過敏狀態(tài)檢測,,,氣道無創(chuàng)炎癥指標檢測,,有助于制定環(huán)境干預措施和確定變應原特異性免疫治療方案對于所有反復喘息懷疑哮喘的兒童，尤其無法配合進行肺功能檢測的學齡前兒童，均推薦進行變應原皮膚點刺試驗或血清變應原

2、特異性IgE測定,有助于評估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治療方案痰或誘導痰中嗜酸性粒細胞、呼出氣一氧化氮(水平,喘息反復發(fā)作發(fā)作時肺部可聞及哮鳴音支氣管舒張劑有效除外其他疾病致喘息、胸悶或咳嗽符合上述所有項激發(fā)試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性：喘樂寧吸入15分鐘FEV1上升率?12%；PEF每日變異率?20%。符合其中之一條,兒童哮喘診斷標準,5歲以下兒童喘息的分類,,,早期一過性喘息,多見于早產(chǎn)和父母吸煙者主要原因是環(huán)境因

3、素導致的肺發(fā)育延遲大多數(shù)患兒在3歲之內喘息逐漸消失,,,早期起病的持續(xù)性喘息,3歲前起病主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關的反復喘息喘息癥狀一般持續(xù)至學齡期，部分患兒在12歲時仍然有癥狀無特應癥表現(xiàn)，也無家族過敏史,,,遲發(fā)性喘息/哮喘,有典型的特應癥，往往伴有濕疹哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期氣道有典型的哮喘病理特征,5歲以下兒童喘息的分類,哮喘預測指數(shù)：識別持續(xù)性哮喘高?；純?哮喘預測指數(shù)：在過去1年喘息≥4次，并且1項主要

4、危險因素或2項次要危險因素如果哮喘預測指數(shù)陽性，則建議開始哮喘規(guī)范治療,次要危險因素：(1)有食物變應原致敏的依據(jù)(2)外周血嗜酸性粒細胞≥4％(3)與感冒無關的喘息。,主要危險因素：(1)父母有哮喘病史(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應性皮炎(3)有吸入變應原致敏的依據(jù),咳嗽持續(xù)或反復發(fā)作>1月；無感染征象或長期抗生素無效；支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽緩解（基本診斷條件）；輔診：個人或家庭過敏史、家族哮喘病史、

5、變應原檢測（+）；除外其他原因引起的慢性咳嗽。,CVA診斷標準,突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重,,急性發(fā)作期,近3個月內不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀,,慢性持續(xù)期,經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復（FEV1 或PEF）?80％預計值，并維持3個月以上,,臨床緩解期,臨床分期,哮喘急性發(fā)作嚴重度分級,2009GINA-5歲以下,控制水平的分級,*任何急性加重都應引起注

6、意，審視維持治療是否適宜。盡管現(xiàn)在使用臨床監(jiān)測，急性加重的幾率較小，但是病人在發(fā)生呼吸道病毒感染時就有一定的風險并且每年仍可能發(fā)生一次或更多。,2009GINA-5歲以下,毛細支氣管炎肺結核氣道異物支氣管狹窄或軟化心源性哮喘縱隔疾病咽喉部疾病,鑒別診斷,內容,哮喘的本質與特征哮喘加重的誘因哮喘的臨床表現(xiàn)哮喘的診斷與鑒別診斷哮喘的治療SCI文獻鑒賞,哮喘治療目標,沒有癥狀最少發(fā)作肺功能接近正常體力不受限避免藥

7、物不良反應防止死亡,治療原則,原 則：堅持長期、規(guī)范、個體化發(fā)作期：快速緩解癥狀------抗炎、平喘 持續(xù)期：長期控制癥狀------抗炎、降低氣 　　　 體高反應性、避免觸發(fā)因素、防止 氣道重塑,治療兒童哮喘的常用藥物,,,吸入糖皮質激素白三烯調節(jié)劑長效β2受體激動劑（LABA）緩釋茶堿抗IgE抗體,,有效治療哮喘,控制藥物：通過抗炎控制哮喘,緩解藥物：解除支氣管痙攣，緩解癥

8、狀,速效吸入或口服β2受體激動劑全身使用糖皮質激素吸入性抗膽堿能藥物短效茶堿,+,,,,,哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程（1）,初始評估病史、體格與輔助檢查（聽診、三凹征、心率、呼吸頻率、PEF或PEV1、血氧飽和度、危重患兒測動脈血氣以及其他必要的檢查）,初始治療吸氧使血氧飽和度≥0.95通常用霧化器吸入速效β2受體激動劑，1h內每20分鐘1次無即刻反應/患兒近期口服糖皮質激素/嚴重發(fā)作，全身性糖皮質激素禁用鎮(zhèn)靜劑,重新評

9、估體檢、PEF或PEV1、血氧飽和度,,,中度發(fā)作 PEP達預計值或個人最佳值的60%~80%治療 氧療 每1~4小時聯(lián)合霧化吸入速效β2受體激動劑和抗膽堿能藥物 考慮使用全身性糖皮質激素 在有改善的情況下，繼續(xù)治療1~3h,重度發(fā)作體格檢查：在休息時出現(xiàn)重度癥狀，三凹征明顯 PEP（預計值或個人最佳值的60%） 在初始治療后無改善治療在中度發(fā)作治療的基礎上靜脈給茶堿類藥物靜脈給硫酸鎂考慮靜脈使用β2受體激

10、動劑,,,,,哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程（2）,效果良好末次治療后癥狀緩解持續(xù)60min體格檢查：正常PEF≥70%無呼吸窘迫血氧飽和度>0.95,1~2h內療效不完全 病史：高危患兒 體格檢查：輕至中度癥狀 PEF<70% 血氧飽和度無改善,1h內療效差 病史：高?；純?體格檢查：重度癥狀、嗜睡、煩 躁、意識模糊 PEF6 kPa PaO2<8 kPa(吸空氣時),,,,回家處理 繼續(xù)

11、吸入β2受體激動劑 大多數(shù)病例可短期給予口服 糖皮質激素，同時吸入糖皮質 激素 教育患兒 正確用藥 執(zhí)行活動計劃 密切進行隨訪治療,收住院 氧療 吸入β2受體激動劑或+抗膽 堿能藥物 全身性糖皮質激素 靜脈給茶堿類藥物 監(jiān)測PEF、血氧飽和度、脈 搏及茶堿 血藥濃度,收重癥監(jiān)護病房 吸氧 每1~4小時吸入β2受體激動 劑或持續(xù)地吸入β2受體激動 劑+抗膽堿能藥物

12、靜脈給予糖皮質激素 靜脈給予茶堿類藥物 考慮靜脈使用β2受體激動劑 考慮氣管插管和機械通氣,緩解,出院如PEF≥預計值或個人最佳值的70%,維持用口服/吸入型藥物,緩解,無改善（6~12h）,,,,,,,,,≥5歲兒童哮喘的長期治療方案,3聯(lián),<5歲兒童哮喘的長期治療方案,3聯(lián),長期治療方案的選擇與調整,起始治療：根據(jù)病情嚴重程度分級，選擇第2級、第3級或第4級治療方案,,,,,每1-3個月審核1次,哮喘控制,部分控制

13、,未控制,維持至少3個月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最小劑量,可考慮升級治療以達到控制升級治療之前首先要檢查患兒吸藥技術、遵循用藥方案的情況、變應原回避和其他觸發(fā)因素等情況,升級或越級治療直至達到控制,哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理,給氧：40%，PaO2達70～90mmHg糾酸補液：GCS靜滴：支氣管擴張劑的使用： －吸入型速效?2 受體激動劑 －氨茶堿靜脈滴注 －抗膽堿能藥物