兒童支氣管哮喘-兒科

1、兒童支氣管哮喘,,福建省立醫(yī)院 陳巧彬,GINA對(duì)支氣管哮喘的定義 全球哮喘防治創(chuàng)議（戰(zhàn)略）,,哮喘是由許多細(xì)胞及細(xì)胞組份參與的慢性氣道炎癥，這種炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道縮窄，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和／或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生、加劇，常伴有廣泛而多變的呼氣流速受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,哮喘的定義,哮喘實(shí)質(zhì)是氣道的慢性炎癥性疾病 哮喘最顯著的病理特征

2、是氣道炎癥 氣道炎癥使得氣道產(chǎn)生高反應(yīng)性，由此導(dǎo)致各種哮喘癥狀的發(fā)生，如喘息，呼吸困難，胸悶和咳嗽等,氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性,哮喘癥狀,,,氣道高反應(yīng)性,氣道反應(yīng)性：　　指氣道對(duì)各種物理、化學(xué)、藥物或生物等刺激的收縮反應(yīng)。氣道高反應(yīng)性(AHR)：　　指氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)。 AHR：哮喘的特征、氣道炎癥反映,今天的兒童哮喘患者,他們對(duì)哮喘感到很煩惱，他們想要 知道為什么他們必須經(jīng)常去看醫(yī)生，

3、及被父母強(qiáng)迫著用藥呼吸困難，使他們很難入睡 他們渴望參加戶外的游戲或體育運(yùn)動(dòng)他們想和其他孩子一樣去上學(xué)不喜歡和別人“不一樣”,“我恨醫(yī)生，我希望我可以很快就回到學(xué)校，和我的同學(xué)一起玩。” 8歲, 小學(xué), 香港,發(fā)病機(jī)制,免疫因素：TH1/TH2失平衡神經(jīng)精神內(nèi)分泌因素遺傳學(xué)背景：明顯的遺傳傾向。遺傳過(guò)敏性體質(zhì)與本病關(guān)系很大,多數(shù)患兒有嬰兒濕疹、過(guò)敏性鼻炎、食物藥物過(guò)敏史,哮喘的危險(xiǎn)因素

4、,發(fā)病常與寒冷、呼吸道感染和接觸過(guò)敏原、運(yùn)動(dòng)、藥物、氣體等有關(guān),發(fā)病機(jī)制及病理改變,Global Initiative for Asthma(1995),哮喘,細(xì)胞激活,過(guò)敏原非免疫刺激物,,,炎癥介質(zhì)：組胺．嗜酸細(xì)胞趨化因子．淋巴細(xì)胞趨化因子．中性細(xì)胞趨化因子．白三烯等,,自主神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)肽,,上皮細(xì)胞巨噬細(xì)胞,哮喘的兩大病理生理,慢性氣道炎癥和支氣管痙攣導(dǎo)致呼吸困難、喘息、胸悶和咳嗽,慢性氣道炎癥管壁腫脹粘液分泌增加導(dǎo)

5、致管腔狹窄,支氣管痙攣氣道平滑肌收縮引起管腔狹窄,,,,,臨床表現(xiàn),癥狀：咳嗽、咳痰、胸悶、呼氣性呼吸困難、喘息　　　　　　　體征：胸廓膨隆，叩診呈過(guò)清音，呼氣延長(zhǎng)，呼氣相哮鳴音，嚴(yán)重時(shí)呼吸費(fèi)力、三凹征、大汗淋漓、紫紺、心率增快、尤其 在哮喘持續(xù)狀態(tài)由于肺通氣減少,有時(shí)甚至聽不到呼吸音. 臨床表現(xiàn)也因誘因不同而異　緩解期：可無(wú)癥狀及體征。,輔助檢查,胸部X線過(guò)敏原檢測(cè)肺功能氣道高反應(yīng)性檢查,胸部X線,胸片可除外肺實(shí)

6、質(zhì)病變、先天異常、直接間接的異物征象。哮喘急性發(fā)作時(shí)可正常，或有肺氣腫，支氣管周圍間質(zhì)浸潤(rùn)及肺不張，偶見氣胸。,過(guò)敏原檢查,．體內(nèi)法 皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)：點(diǎn)刺前先用圓珠筆在皮膚上注明抗原編號(hào)，每種抗原之間相距２ －３mm，用酒精消毒皮膚，在編號(hào)旁點(diǎn)一小滴，后將針尖垂直壓在點(diǎn)刺液中，逐個(gè)進(jìn)行，同時(shí)做一個(gè)陽(yáng)性對(duì)照和陰性對(duì)照，８分鐘觀察組胺反應(yīng)，再過(guò)１０分鐘觀察其他抗原的皮膚反應(yīng)．變應(yīng)原風(fēng)團(tuán)是組胺風(fēng)團(tuán)的１／４為＋，１／２為

7、 ＋＋，相等＋＋＋，倍為＋＋＋＋．激發(fā)實(shí)驗(yàn)：吸入，食入，注射，接觸等方法,,,過(guò)敏原檢查,體外法　　cap系統(tǒng)檢測(cè)IgE,敏感性特異性均高于皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)．,肺功能,FEV1/FVC 兒童大于85%，凡是低于70-75%提示氣流受限，PEF 有哮鳴音時(shí)已下降25%,肺功能檢查,支氣管舒張?jiān)囼?yàn)--評(píng)價(jià)氣道阻塞可逆程度,可逆性氣道阻塞 --- 哮喘特征之一吸入?2激動(dòng)劑后15分鐘，F(xiàn)EV1增加 ≥15％為陽(yáng)性;

8、PEF增加 ≥20％為陽(yáng)性 . PEFR＞20%有意義；陽(yáng)性--哮喘的有力證據(jù),PEF日間變異率,多變性、時(shí)間規(guī)律性 -- 哮喘臨床特征之一測(cè)定方法：每日清晨6-8時(shí)及晚上6-8時(shí)測(cè)PEF ，至少連續(xù)測(cè)定1周。計(jì)算方法： PEF高值 - PEF低值PEF日間變異率= ———————————— x 100%

9、 (PEF高值 + PEF低值)/2 如≥20％是支持哮喘的有力證據(jù)。,支氣管組胺激發(fā)試驗(yàn),吸入組胺累積劑量7.8?mol范圍內(nèi)FEV1下降?20％者為AHR；PD20-FEV1(使FEV1下降20%所需吸入組胺量) 重度BHR: <0.1umol(0.03mg） 中度BHR： 0.1～0.8umol(0.03～0.24mg) 輕度BHR： 0.9～3.2umol(0. 25

10、～0.98mg 極輕度BHR：3.3～7.8umol(0.99～2.20mg * 適用于FEV1≥70％預(yù)計(jì)值或以上的患者。,診斷標(biāo)準(zhǔn)—兒童哮喘,（1）反復(fù)發(fā)作的的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；（2）發(fā)作時(shí)雙肺聞及散在或彌漫性以呼氣相為 主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；（3）抗哮喘治療有效或自行緩解；（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶 或咳嗽 ；,診斷標(biāo)準(zhǔn),5．臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至

11、少具備以下1項(xiàng)：(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；(2)證實(shí)存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效β2受體激動(dòng)劑[如沙丁胺醇(Salbutamol)]后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12％或②抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸人)糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥12％；(3)最大呼氣流量(PEF)每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1～2周)20％。符合第1～4條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。,咳嗽

12、變異性哮喘 ( coung variant asthma ) 診斷標(biāo)準(zhǔn)（不分年齡）：,(1)咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重,以干咳為主；(2)臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效(3)抗哮喘藥物診斷性治療有效；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1～2周)≥20％；(6)個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。以上1～4項(xiàng)為診斷基

13、本條件。,預(yù)測(cè)指數(shù)：0-3歲喘息患兒發(fā)展為哮喘的危險(xiǎn),1、在6個(gè)月內(nèi)有過(guò)二次以上加重，需要用全身糖皮質(zhì)激素者2、在過(guò)去一年內(nèi)有過(guò)4或4次以上哮喘發(fā)作，至少持續(xù)1天以上，影響睡眠、并有下列哮喘危險(xiǎn)因素者 下列一或一條以上的因素父母有哮喘醫(yī)生診斷的過(guò)敏性皮炎對(duì)吸入性過(guò)敏原陽(yáng)性 或以下中的二條因素食物過(guò)敏外周血EC ≥4%非感冒的喘息,哮喘的分期,急性發(fā)作期：輕度、中度、重度、急性呼吸暫

14、 停慢性持續(xù)期：輕度間歇、輕度持續(xù)、中度持續(xù) 重度持續(xù)臨床緩解期：無(wú)癥狀，體征，肺功能》80%預(yù)計(jì)值,哮喘發(fā)作的嚴(yán)重度分級(jí),輕度中度重度急性呼吸暫停,,哮喘控制的水平,,2006 GINA,≤,鑒別診斷,毛細(xì)支氣管炎肺結(jié)核氣道異物肺炎支原體肺炎鼻后滴漏綜合征胃食道返流性咳嗽,毛細(xì)支氣管炎,多為呼吸道合胞病毒引起。 * 多

15、見于<2y尤其<6M * 既往無(wú)反復(fù)發(fā)作史； * 起病急，先有上感癥狀，喘憋、呼吸困難； * 體征：呼氣延長(zhǎng)，呼氣相喘鳴音及細(xì)濕羅音； * 胸片：彌漫性肺氣腫及斑片狀陰影； * 吸入β2激動(dòng)劑及全身使用激素療效不確切； * 與哮喘關(guān)系密切。,氣道異物,既往無(wú)反復(fù)咳喘史； * 本次發(fā)病前常有進(jìn)食嗆咳史或異物吸入史 * 體

16、檢：呼吸音不對(duì)稱，局限性喘鳴音； * 胸片、胸部CT可協(xié)助診斷； * 纖支鏡檢查可明確診斷并同時(shí)作異物取出術(shù)。,,,,,,,胃食道返流性咳嗽,慢性咳嗽有返流癥狀(燒心，上腹脹飽，胸悶)24小時(shí)食道 pH 監(jiān)測(cè)。積極抗返流治療有效,還要排除其他引起喉鳴和喘鳴的疾病,如喉炎，喉軟骨軟化，氣道畸形，腫瘤壓迫，肺結(jié)核的等,治療原則,堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則;發(fā)作期快速緩解癥狀：平喘、抗炎;緩解期防

17、止癥狀加重或反復(fù)：抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑、避免觸發(fā)因素、做好自我管理;,哮喘治療的目標(biāo),完全控制癥狀預(yù)防發(fā)作或加劇肺功能接近個(gè)體最佳值活動(dòng)能力正常避免藥物的不良反應(yīng)防止不可逆性氣道阻塞預(yù)防哮喘猝死,,平滑肌 功能障礙,氣道炎癥,炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)/活化粘膜水腫細(xì)胞的增殖上皮損傷基底膜增厚,,支氣管狹窄氣道高反應(yīng)性增生炎癥介質(zhì)釋放,,,,長(zhǎng)效?2受體激動(dòng)劑,激素,,,,,,,,,,,,,,現(xiàn)在認(rèn)為哮

18、喘本質(zhì)--氣道炎癥+平滑肌功能障礙,,,,,,,,,,,,,,治療策略：抗炎+解痙聯(lián)合治療,延誤治療的后果,,,,,,,,慢性炎癥,結(jié)構(gòu)改變,急性炎癥,慢性炎癥急性加重,激素反應(yīng),,,,,,,,,PC,20,時(shí)間,,,FEV,1,,,氣道重塑 不可逆肺功能損害,,常用的藥物,糖皮質(zhì)激素：吸入、口服、靜脈肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑（非糖皮質(zhì)激素抗炎劑）白三烯受體拮抗劑?2激動(dòng)劑：吸入短效、吸入長(zhǎng)效、口服短

19、效、口服長(zhǎng)效茶鹼抗膽堿藥:降低迷走神經(jīng)張力,擴(kuò)張支氣管特異性免疫治療（脫敏療法）免疫調(diào)節(jié)劑,哮喘的藥物治療,快速緩解用藥速效吸入型?2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇，特布他林）口服?2受體激動(dòng)劑吸入抗膽堿能藥物（溴化異丙托品）短效茶堿全身性皮質(zhì)激素,長(zhǎng)期控制用藥吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長(zhǎng)效?2激動(dòng)劑（沙美特羅，氟莫特羅）口服長(zhǎng)效?2激動(dòng)劑抗白三烯藥物（順爾寧）緩釋茶堿色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法,口服：不作

20、常規(guī)用藥，僅用于極個(gè)別不能吸入病人。,短效?2受體激動(dòng)劑的臨床地位,吸入：是目前最強(qiáng)的支氣管舒張劑，哮喘急性發(fā)作 首選用藥,吸入短效?2激動(dòng)劑是緩解哮喘急性發(fā)作的首選,靜脈：不作為常規(guī)緩解藥，僅用于 1) 哮喘嚴(yán)重發(fā)作，已出現(xiàn)呼吸淺弱，甚至昏 迷或呼吸心跳驟停； 2) 各多種方法均未能控制喘息癥狀。,長(zhǎng)效?2受體激動(dòng)劑（LABA)的臨

21、床地位,口服LABA：療效相當(dāng)于或低于吸入LABA ，易出現(xiàn)副作 用。僅作為ICS的聯(lián)合用藥。,吸入LABA：不推薦單獨(dú)用藥，僅作為ICS聯(lián)合用藥。 中、重度持續(xù)性哮喘:首選ICS+LABA,哮喘長(zhǎng)期預(yù)防用藥,吸入ICS+吸入LABA是中重度哮喘首選長(zhǎng)期方案,支氣管擴(kuò)張作用較吸入短效?2-激動(dòng)劑弱，起 效緩慢 吸入速效?2-激動(dòng)劑+抗膽堿能藥物：,吸入抗膽堿能藥,,緩解哮喘急性發(fā)作,增強(qiáng)

22、平喘作用延長(zhǎng)作用時(shí)間不增加不良反應(yīng),,屬緩解藥，用于緩解急性發(fā)作 支氣管舒張作用較弱，起效慢，作用時(shí)間短 治療窗窄，易出現(xiàn)明顯毒副作用 充分吸入?2-激動(dòng)劑基礎(chǔ)上再用茶堿不增加療效，增 加副作用危險(xiǎn)，,短效茶堿臨床地位,不推薦作為一線緩解藥。 吸入β2受體激動(dòng)劑+抗膽堿能藥物+全身使用 激素?zé)o明顯改善才考慮使用,緩釋茶堿臨床地位,輕度持續(xù)性哮喘：可作單一預(yù)防藥，但療效 不如ICS。 中重度持續(xù)性哮喘:僅作為IC

23、S的聯(lián)合用藥， 但療效不如ICS+LABA。,長(zhǎng)期預(yù)防用藥,白三烯參與哮喘發(fā)病過(guò)程每一環(huán)節(jié),支氣管平滑肌收縮 較組織胺強(qiáng)1000倍以上 作用持久 作用于廣泛小氣道 刺激粘液分泌增加血管通透性－粘膜水腫,中、重度哮喘：ICS聯(lián)合用藥，療效不如ICS+LABA 輕度哮喘：可單獨(dú)用藥，療效不如ICS，不推薦 常規(guī)使用，僅用于：1)患者要求使 用口服藥

24、物；2)使用ICS困難或不能 耐受者；,白三烯調(diào)節(jié)劑臨床地位,長(zhǎng)期預(yù)防用藥,哮喘急性發(fā)作：中、重度哮喘急性發(fā)作 緩解期預(yù)防治療：不推薦作為長(zhǎng)期預(yù)防用藥,全身使用激素主要臨床地位,重度持續(xù)哮喘：高劑量吸入激素+其它預(yù)防藥 未有效控制早期強(qiáng)化治療：盡快達(dá)到哮喘有效控制,,吸入激素的效價(jià)比較,吸入激素是目前最有效的抗哮喘氣道炎癥藥物,Pedersen &a

25、mp; O'Byrne, Allergy 1997; 52(39): 1–34,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,期望效果,,副作用,效應(yīng),劑 量,利：弊比值,,,,,,,,,,,吸入激素療效與副作用劑量效應(yīng)曲線,階梯治療方案,哮喘管理模式,http

26、://www.ginasthma.com,哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理,1、氧療2、補(bǔ)液，糾正酸中毒3、糖皮質(zhì)激素4、支氣管擴(kuò)張劑5、鎮(zhèn)靜劑6、抗菌素7、輔助機(jī)械通氣,控制哮喘需要,識(shí)別和避免觸發(fā)因素塵螨來(lái)自動(dòng)物皮毛的動(dòng)物變應(yīng)原煙草煙霧蟑螂變應(yīng)原霉菌和其它真菌孢子及花粉燒木材的爐子中發(fā)出的煙霧及其它空氣污染感冒和病毒性呼吸道感染體力活動(dòng)特異性免疫治療,要點(diǎn),哮喘是氣道的慢性炎癥性疾??；氣道高反應(yīng)性、氣流受阻及臨床癥