兒科學(xué)兒童支氣管哮喘八版教材

1、小兒支氣管哮喘Bronchial Asthma in Children,,,2,,美國(guó)田徑全能喬伊娜,1953~1995（42歲）因哮喘急性發(fā)作病逝泰國(guó),鄧麗君,由于哮喘和束手無策的醫(yī)生而死于維也納,1770-1827（57歲）,貝多芬,教學(xué)大綱,掌握兒童支氣管哮喘的定義、實(shí)質(zhì)掌握兒童支氣管哮喘的臨床特點(diǎn)熟悉兒童支氣管哮喘的病因、病理和治療熟悉哮喘持續(xù)狀態(tài)的定義和處理了解兒童支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)理和GINA方案。,6,提

2、綱,定義 發(fā)病機(jī)理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后,流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,7,提 綱,定義 發(fā)病機(jī)理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后,流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,8,9,是一種慢性氣道炎癥 由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）及細(xì)胞組分共同參與慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性增加

3、，導(dǎo)致可逆性氣道阻塞，并引起反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽,哮喘的定義,提 綱,定義 發(fā)病機(jī)理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后,流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,10,哮喘的流行病學(xué),0～14歲兒童哮喘的患病率:全國(guó)1988～1990年0.11%～2.03%，2000年0.12%～3.34%；首次發(fā)?。?gt;80%<5歲,50%<3歲性別：男:女為2:1,11,

4、,12,,,新西蘭:32%,澳大利亞:18%,中國(guó):0.1%～4.36%(平均1.97%),加拿大:4%,美國(guó):3.1%～7.6%,歐洲:2%～18%,支氣管哮喘 一個(gè)全球性的嚴(yán)重健康問題,全球哮喘患者約2億兒童哮喘占35%以上中國(guó)估計(jì)有哮喘患者約3,000萬(wàn),1994年,WHO17個(gè)國(guó)家提出全球哮喘防治創(chuàng)議-GINA哮喘是氣道慢性炎癥性疾病具有氣道高反應(yīng)性特征提倡吸入療法以吸入激素抗炎為主的防治措施

5、以PEF為主的自我管理方法該方案不斷更新，目前已有GINA2009,2011,2016,提 綱,定義 發(fā)病機(jī)理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后,流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,14,發(fā) 病 機(jī) 理,發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尚未完全清楚，免疫因素神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素遺傳學(xué)背景神經(jīng)信號(hào)通路,15,16,,,Th亞群失衡Th1: IL-2,IFN-?,TNF-?Th2: IL-

6、3,IL-4,IL-5,IL-13 等,Th1,Th2,Th1,Th2,,,正常,哮喘,,IFN-?,IL-4IL-5,,,,免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制,,17,粘液分泌過多,嗜酸性細(xì)胞,Th2 細(xì)胞,,,血管擴(kuò)張新血管形成氣道重塑,血漿滲出水腫形成,,主要堿基蛋白嗜酸細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白嗜酸細(xì)胞趨化因子嗜酸細(xì)胞過氧化物酶血小板活化因子白三烯,粘 液 栓,,,巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞,平滑肌收縮肥大 / 增生,上皮脫落,,,,,,神經(jīng)激

7、活,抗原,肥大細(xì)胞,B細(xì)胞,,IgE,IL-4,組胺白三烯前列腺素緩激肽，血小板激活因子,慢性炎癥氣道高反應(yīng),,IL-5、3,,VCAM-1,免疫發(fā)病機(jī)制,18,IgE介導(dǎo)I型變態(tài)反應(yīng),,,肥大細(xì)胞,IgE,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,各種炎癥因子組胺、5-羥色胺、白三烯、前列腺素D2,致敏原,,,,哮喘發(fā)作,平滑肌收縮,粘膜水腫,粘液腺分泌亢進(jìn),19,IL-5-嗜酸性粒細(xì)胞,IL-5 嗜酸性粒細(xì)胞分化

8、，成熟，存活 嗜酸性粒細(xì)胞堿性蛋白，過氧化酶 氣道慢性炎癥與高反應(yīng)性,,,,20,氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)：膽堿能,腎上腺素能, 非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)(NANC)?-腎上腺素能受體功能?,迷走神經(jīng)張力亢進(jìn),神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素,21,遺傳因素,Atopy-特應(yīng)質(zhì)多基因遺傳,遺傳度70%~80%目前研究較多的是染色體5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受體基因的突變或多態(tài)性,22,神經(jīng)信號(hào)通路,哮喘患者體內(nèi)存在絲裂素活

9、化蛋白激酶等神經(jīng)信號(hào)通路的細(xì)胞因子、粘附因子和炎癥介質(zhì)對(duì)機(jī)體的作用，參與氣道炎癥和氣道重塑。,,23,,遺傳傾向,環(huán)境因素,,,氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性,氣道狹窄,臨床癥狀,,,,,免疫因素,神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素,,,提 綱,定義 發(fā)病機(jī)理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后,流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,24,25,危險(xiǎn)因素,吸入變應(yīng)原食入變應(yīng)原呼吸道感染強(qiáng)烈的情緒變化運(yùn)動(dòng)和

10、過度通氣冷空氣藥物（如阿司匹林等）職業(yè)粉塵及氣體,26,26,提 綱,定義 發(fā)病機(jī)理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后,流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,27,28,病理（pathological）,肺表面顯示過度膨脹和萎陷區(qū)，肺切面見軟而膠凍狀或灰色橡皮樣黏液栓，常見于中等到小支氣管腔內(nèi),29,支氣管平滑肌顯著增厚黏膜下水腫、血管擴(kuò)張充血和炎癥免疫細(xì)胞浸潤(rùn)黏膜下分泌腺增生，杯狀

11、細(xì)胞增多，纖毛細(xì)胞減少纖毛上皮變性、碎裂和基底膜上剝脫氣道重塑,哮喘,正常,病理（pathological）,30,正常人,哮喘病人,支氣管鏡下的哮喘本質(zhì),31,病理生理,氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性AHR,氣流受阻,臨床癥狀,,支氣管痙攣管壁炎癥性腫脹粘液栓形成氣道重塑,,,,提 綱,定義 發(fā)病機(jī)理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后,流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,32,臨床表現(xiàn)（

12、clinical manifestations）,癥狀：咳嗽、喘息（陣發(fā)性發(fā)作，夜間清晨著）、伴有流鼻涕、打噴嚏、胸悶、呼吸困難、呼氣相延長(zhǎng)伴喘鳴；嚴(yán)重者端坐呼吸、大汗淋漓，面色蒼白青灰，言語(yǔ)不能等。,33,,34,,體征: 桶狀胸、三凹征，肺部哮鳴音（呼氣相），嚴(yán)重者氣道廣泛堵塞，出現(xiàn)“閉鎖肺”，最危險(xiǎn)的體征。反復(fù)發(fā)作可有胸廓畸形、發(fā)育落后。,35,臨床表現(xiàn)（clinical manifestations）,提 綱,定義 發(fā)病

13、機(jī)理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后,流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,36,37,肺功能檢查：5歲以上 　1. 舒張?jiān)囼?yàn)（FEV1 <正常預(yù)計(jì)值70%，疑似哮喘患兒） 　2. 激發(fā)試驗(yàn)（ FEV1≥正常預(yù)計(jì)值70%，疑似哮喘患兒 ）激發(fā)試驗(yàn)和舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，均有助于哮喘診斷。,輔助檢查,38,呼氣峰流速（PEF）日間變異率是診斷哮喘和反映哮喘嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)>20%

14、（用支氣管擴(kuò)張劑后其值增加20%），可診斷為哮喘。,39,肺通氣功能檢測(cè)是診斷哮喘的重要手段，也是評(píng)估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù)。哮喘患兒主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，且為可逆性。多數(shù)患兒，尤其在哮喘發(fā)作期間或有臨床癥狀或體征時(shí)，常出現(xiàn)FEV1(正常≥80%預(yù)計(jì)值)和FEV1/FVC(正?！?0%)等參數(shù)的降低。對(duì)疑診哮喘兒童，如出現(xiàn)肺通氣功能降低，可考慮進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，評(píng)估氣流受限的可逆性；如果肺通氣功能未見異常，則可考

15、慮進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)，評(píng)估其氣道反應(yīng)性；或建議患兒使用峰流量?jī)x每日兩次測(cè)定峰流量，連續(xù)監(jiān)測(cè)2周。如患兒支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或PEF日間變異率≥13%均有助于確診。,40,胸部X線檢查：急性期正?；蜷g質(zhì)性改變，可有肺氣腫、肺不張，排除其他疾病。血清特異性IgE皮膚變應(yīng)原點(diǎn)刺試驗(yàn)血?dú)夥治龊舫鰵庖谎趸獫舛葴y(cè)定和誘導(dǎo)談技術(shù)（誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)）,輔助檢查,肺功能：FEV1%?,FRC?,小氣道阻力增加胸片

16、：肺充氣過度，繼發(fā)感染可有斑片影外周血：EOS?、IgE?過敏原皮試血?dú)猓篜aO2?、后期 PaCO2?、PH?,41,正常胸片,哮 喘,提 綱,定義 發(fā)病機(jī)理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后,流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,42,43,哮喘診斷,診斷哮喘,44,兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1．反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物或、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以

17、及運(yùn)動(dòng)、過度通氣(如大笑和哭鬧)等有關(guān)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。 2．發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3．上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。 4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。,45,5．臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；(2)證實(shí)存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速

18、效β2受體激動(dòng)劑(如沙丁胺醇?jí)毫Χ繗忪F劑200～400 μg)后15 min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12%；②抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療1～2周，F(xiàn)EV1增加≥12%；（給予吸入糖皮質(zhì)激素和(或)抗白三烯藥物治療4～8周，F(xiàn)EV1增加≥12%）(3)呼氣峰流量(PEF)日間變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1-2周)≥20%（ 最大呼氣峰流量(PEF)日間變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)2周)≥13%

19、 ）。符合第1～4條或第4、5條者，可診斷為哮喘。,46,CVA是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)。診斷依據(jù)： 1．咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主； 2．臨床上無感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無效； 3．抗哮喘藥物診斷性治療有效； 4．排除其他原因引起的慢性咳嗽； 5．支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)PEF日間變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)1

20、-2周)≥20%； 6．個(gè)人或一、二級(jí)親屬有特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。 以上第1～4項(xiàng)為診斷基本條件。,咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),47,哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)能有效地用于預(yù)測(cè)3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)性。哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：在過去1年喘息≥4次，具有1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素。主要危險(xiǎn)因素包括：(1)父母有哮喘病史； (2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎；

21、 (3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。次要危險(xiǎn)因素包括：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)； (2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4％； (3)與感冒無關(guān)的喘息。如哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽(yáng)性，建議按哮喘規(guī)范治療。,48,急性發(fā)作期（exacerbation)慢性持續(xù)期 (persistent)臨床緩解期 (remission)：癥 狀和體征消失,肺功能恢復(fù)（FEV1 或P

22、EF ?80％預(yù)計(jì)值，維持3個(gè)月以上）。,臨 床 分 期,49,,控制水平的分級(jí),50,51,哮喘發(fā)作在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)，status asthmaticus）,哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)）,52,鑒別診斷(differential diagnosis),毛細(xì)支氣管炎肺結(jié)核氣道異物支氣管狹窄或軟化心源性哮喘縱隔疾病咽喉部疾病,提 綱,定義 發(fā)病機(jī)理

23、病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后,流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,53,治療目標(biāo)（goal of treatment）,54,(1)達(dá)到并維持癥狀的控制；(2)維持正?；顒?dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng)能力；(3)維持肺功能水平盡量接近正常；(4)預(yù)防哮喘急性發(fā)作；(5)避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；(6)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡,55,治療原則,原 則：堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化發(fā)作期

24、：快速緩解癥狀、抗炎、平喘 持續(xù)期：長(zhǎng)期控制癥狀、抗炎、降低氣 　　　 體高反應(yīng)性、防止氣道重建、 避免觸發(fā)因素、自我保健,哮喘的藥物治療,短效吸入型?2受體激動(dòng)劑全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服?2受體激動(dòng)劑,56,快速緩解藥物,吸入型糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)效?2激動(dòng)劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉口服激素,長(zhǎng)期預(yù)防藥物,糖皮質(zhì)激素的種類,吸入治療常用的糖皮質(zhì)激素有3種：丙酸

25、倍氯米松 必可酮、必酮碟丁地去炎松 普米克令舒、都保丙酸氟替卡松 輔舒酮,口服用藥潑尼松(強(qiáng)的松)靜脈用藥琥珀酸氫化可地松或氫化可地松甲基氫化潑尼松(甲基強(qiáng)的松龍)地塞米松,57,其他常用藥物,肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 色甘酸鈉白三烯受體拮抗劑 是新一代非糖皮質(zhì)激素類抗炎藥物，如孟魯斯特、扎魯斯特 茶堿 氨茶堿,β2激動(dòng)劑 沙丁胺醇和特布他林抗膽堿藥 溴化異丙托品 其他抗過敏藥物 如酮

26、替芬或氯雷他定,58,急性發(fā)作期治療,1 ß2受體激動(dòng)劑(ß2-AG) 2 全身性糖皮質(zhì)激素 3 抗膽堿能藥物 4 短效茶堿,59,慢性持續(xù)期治療,吸入型糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿長(zhǎng)效ß2受體激動(dòng)劑肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑全身性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療,60,6歲及以上兒童哮喘長(zhǎng)期治療方案,61,6歲以下兒童哮喘長(zhǎng)期治療方案,62,

27、63,1.吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）,速效性：直接作用達(dá)靶細(xì)胞，被表面積大、運(yùn)轉(zhuǎn)距離短、血供豐富的肺泡和氣道粘膜吸收安全性：無第一關(guān)卡效應(yīng)，劑量?jī)H為口服的1/20～1/3方便：比注射、口服方便,吸入皮質(zhì)激素的代謝途徑,64,全身循環(huán),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,全身性副作用,,,,,,,,全身生物活性,,,80～90%咽下,10 ～ 20 % 在肺部沉積,胃腸吸收,經(jīng)肝臟首過效應(yīng)失活,65,各種吸入裝置示意圖

28、,66,常用的吸入劑型,壓力定量吸入氣霧劑（pMDI)　干粉吸入劑　溶液霧化吸入,2.白三烯調(diào)節(jié)劑,白三烯合成酶抑制劑白三烯受體拮抗劑孟魯司特扎魯司特,67,3.緩釋茶堿,協(xié)助ICS抗炎每日分1～2次服用,68,4.長(zhǎng)效?2受體激動(dòng)劑,藥物包括： －福莫特羅 －沙美特羅 －幫布特羅 －丙卡特羅,69,5.肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑,色甘酸鈉

29、 －預(yù)防運(yùn)動(dòng)及其他刺激誘發(fā)的哮喘 －效果較好 －副作用小,70,6.全身性糖皮質(zhì)激素,適應(yīng)證： 短期用于慢性持續(xù)期 重度持續(xù)患兒長(zhǎng)期使用高劑量ICS 加吸入型長(zhǎng)效ß2-AG及其他控制藥 物療效欠佳時(shí)使用,71,7.聯(lián)合治療,適應(yīng)證：常用聯(lián)合重度持續(xù)單用病情控制不佳的中度持續(xù)ICS聯(lián)合吸入型長(zhǎng)效ß2-AGICS聯(lián)合白三烯調(diào)節(jié)劑ICS聯(lián)合緩釋茶堿,72,哮喘持

30、續(xù)狀態(tài)的處理,給氧：40%，PaO2達(dá)70～90mmHg糾酸補(bǔ)液：GCS靜滴：鎮(zhèn)靜：10%CH、安定，慎用魯米那、復(fù)冬，禁用嗎啡。,73,哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理,支氣管擴(kuò)張劑的使用： －吸入型速效?2 受體激動(dòng)劑 －氨茶堿靜脈滴注 －抗膽堿能藥物 －腎上腺素皮下注射抗生素酌情使用,74,75,機(jī)械通氣的指征,持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難呼吸音減低過度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運(yùn)動(dòng)受限意識(shí)障礙

31、吸入40%的氧發(fā)紺無改善PaCO2≥65mmHg,提 綱,定義 發(fā)病機(jī)理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后,流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,76,預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理,1、去除誘因2、特異性免疫治療3、哮喘的教育與管理,77,78,哮喘的管理和教育(daily management and education）,鼓勵(lì)哮喘患兒與醫(yī)護(hù)人員建立伙伴關(guān)系醫(yī)患雙方共同制定治療方案日常自