兒科學(xué)毛細(xì)支氣管炎-0

1、毛細(xì)支氣管炎的診治,概念,1、毛細(xì)支氣管的炎癥；2、2歲以下嬰幼兒特有；3、呼吸急促、三凹征和咳憋喘鳴為主要臨床特點(diǎn)。,a1ec08fa513d26973ebcfb0355fbb2fb42166d224f4ae03d.jpg,病因,呼吸道合胞病毒是常見的病原體，占50%以上副流感病毒、流感病毒、人類偏肺病毒、腺病毒、鼻病毒亦為病原體。支原體、衣原體等病原體引起毛支等有上升趨勢。兩種病毒或混合感染致毛支的可能性存在。,流行病學(xué),

2、RSV等通過飛沫或社區(qū)感染的呼吸道分泌物傳播。有明顯季節(jié)性，我國北方冬季和初春發(fā)病率升高，南方則以春夏或夏秋為多。多為散發(fā)，亦可流行,發(fā) 病 機(jī) 理,病變主要浸及直徑為75—300um細(xì)支氣管,同時(shí)常見肺泡與肺泡間壁的累及,也有人稱其是一種特殊類型的肺炎。RSV侵入細(xì)支氣管上皮細(xì)胞，引起上皮細(xì)胞壞死、脫落；細(xì)支氣管周圍淋巴細(xì)胞浸潤，粘膜下充血、水腫和腺體增生、粘膜分泌增多；加上上皮細(xì)胞壞死脫落形成活栓。部分或完全堵塞管腔。導(dǎo)致肺氣

3、腫，肺不張，從而出現(xiàn)通氣、換氣功能障礙。,發(fā)病機(jī)理,同時(shí)該年齡組支氣管的解剖特點(diǎn)又促進(jìn)氣道更狹窄，誘發(fā)喘息和氣道高反應(yīng)?；純河羞^敏史（濕疹）及/或特應(yīng)性家族史占58%，遺傳因素在發(fā)病中有重要作用。血清IgE增高占63%，IgE增高是特異性體質(zhì)的有力標(biāo)志----因此認(rèn)為毛支與哮喘在發(fā)病機(jī)制上有相似之處。,病理總結(jié),肺氣腫及斑點(diǎn)狀肺不張小氣道阻力增加低氧血癥，高碳酸血癥，酸堿平衡紊亂。,毛細(xì)支氣管炎小氣道病理改變,spasm sw

4、elling Secretion,毛細(xì)支氣管炎時(shí)小氣道被阻塞,正常小氣道,臨床表現(xiàn),持續(xù)性干咳和發(fā)作性喘憋，咳嗽與喘憋同時(shí)發(fā)生為本病特點(diǎn)。呼吸快而淺，60-80次/分，脈快而細(xì)。鼻翼扇動，三凹征，呼氣性呼吸困難，胸部叩診為鼓音，呼氣相延長，伴呼氣性喘鳴；肺氣腫，可合并脫水，呼吸衰竭，心力衰竭等,臨床表現(xiàn),危險(xiǎn)期：呼吸困難發(fā)生后的48-72小時(shí)；死因多為過長的呼吸暫停，嚴(yán)重的失代償性呼吸性酸中毒，嚴(yán)重脫水。病程一般為1到2周

5、，平均為10日。,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：1、白細(xì)胞及分類多在正常范圍。 2、血?dú)夥治隹捎械脱跹Y、 CO2潴留、代謝性酸中毒。 3、ELISA法等進(jìn)行病毒學(xué)檢測。 4、痰培養(yǎng)X線檢查：不同程度的梗阻性肺氣腫或肺不張，也可見支氣管周圍炎及肺紋理增粗。,診斷,1、2歲以內(nèi)發(fā)病，多發(fā)生于6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒。2

6、、急性發(fā)作性喘憋和肺部哮鳴音為本病的特點(diǎn)，發(fā)病常見有上呼吸道感染表現(xiàn)．３、發(fā)作時(shí)煩燥不安，呼吸、心率增快，鼻扇，三凹征，可出現(xiàn)發(fā)紺、面色蒼白，發(fā)熱或不發(fā)熱;雙肺聽診廣泛哮鳴音，喘憋緩解時(shí)可聽到中、細(xì)濕啰音或捻發(fā)音。４、進(jìn)行病毒學(xué)，或 特異性抗體檢測協(xié)助病原學(xué)診斷。５、Ｘ線檢查出現(xiàn)不同程度的肺氣腫或肺不張和炎癥征象,鑒別診斷,1、嬰幼兒哮喘：第一次感冒后喘息發(fā)作，多數(shù)是毛支，如有反復(fù)多次喘息發(fā)作，親屬有變態(tài)反應(yīng)史或個(gè)人特異性體質(zhì)史，

7、則哮喘可能。2、粟粒性肺結(jié)核：有時(shí)呈發(fā)作性喘憋，但一般聽不到啰音，尚有其他結(jié)核病征象，如ＰＰＤ試驗(yàn)陽性，結(jié)核中毒癥狀及Ｘ線表現(xiàn)等。3、其他：如百日咳，充血性心力衰竭，心彈，氣管異物等都可發(fā)生喘憋，需加以鑒別。,治療原則,至今對毛支沒有令人滿意的特效治療．解除呼吸道梗阻，改善通氣，控制喘息，防止合并心衰、呼衰是提高毛支療效的關(guān)健。目前仍以抗病毒，支氣管擴(kuò)張劑，抗炎治療為主。原則主要為氧療、控制喘憋、病原治療及免疫治療,治療,1.支持

8、治療： ①吸氧，抬高頭部和胸部，必要時(shí)CPAP或機(jī)械通氣； ②補(bǔ)液以口服為主，靜脈入量需限制，50ml/Kg.d； ③濕化氣道后拍背吸痰，保持氣道通暢； ④鎮(zhèn)靜：非那根、魯米那、水合氯醛等2.治療合并癥：呼吸衰竭，心力衰竭3.抗感染治療：病原學(xué)治療4.支氣管擴(kuò)張劑及腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用,RSV特異治療,呼吸道合胞病毒免疫蛋白（ RSV-IVIG）呼吸道合胞病毒單克隆抗體,治療——丙球,是近年來廣泛應(yīng)用于體液免

9、疫缺陷,重癥感染及自身免疫相關(guān)性疾病的有效制劑.治療毛支的機(jī)理是:迅速提高血清IgG補(bǔ)充大量中和抗體,加速呼吸道病毒消除效應(yīng)，提高氧分壓.功能性封閉單核巨噬細(xì)胞FC受體與病毒自身抗體結(jié)合,中和其作用或形成免疫復(fù)合物被內(nèi)系皮統(tǒng)清除。抑制補(bǔ)體介導(dǎo)的免疫損傷。抑制細(xì)胞因子L-6、L-8的產(chǎn)生。從而減輕機(jī)體炎癥性損傷。有明顯的抗炎作用和改善宿主防御功能。具有免疫調(diào)控作用，增強(qiáng)免疫功能，促進(jìn)低下的免疫功能恢復(fù)正常。用法：200—40

10、0mg/kg，靜脈滴注1—2天。,擴(kuò)張喘憋治療常用藥物,1、糖皮質(zhì)激素：作用機(jī)制：1）干擾花生四稀酸代謝、白三烯、前列腺素合成；2）減少微血管滲漏；3）抑制細(xì)胞因子合成；4）增加氣道平滑肌對？-激動劑的敏感性；5）降低氣道高反應(yīng)性；可通過靜脈、口服或吸入等不同途徑給藥！2、？2-受體激動劑：可通過激活腺苷酸環(huán)化酶增加細(xì)胞合成cAMP，使1）氣道平滑肌松弛而導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張；2)穩(wěn)定肥大細(xì)胞；3）增加氣道的粘液纖毛清除力；4）改善呼吸機(jī)的

11、收縮力?？诜蜢F化吸入。短效有：4-6小時(shí)，舒喘寧、喘康速、特步他林；長效有：8-12小時(shí)，美喘清、施力穩(wěn)，幫備等。,擴(kuò)張喘憋治療常用藥物,3、茶堿：作用1）對支氣管平滑肌有直接松弛作用；2）改善氣道纖毛清除作用；3）增強(qiáng)呼吸機(jī)收縮力；4）興奮呼吸中樞；5）增強(qiáng)心肌收縮力。3-5mg/Kg。維持血藥濃度5-15ug/ml。4、抗膽堿藥：溴化異丙托品霧化 5、白三稀受體拮抗劑：孟魯斯特納是一種選擇性白三稀受體拮抗劑。,控制喘憋治療用藥

12、——霧化吸入,霧化吸入：氧氣驅(qū)動的霧化器是目前臨床最常用的霧化吸入方法原理：高速運(yùn)動的壓縮氣體通過狹小開口后突然減壓，在局部產(chǎn)生負(fù)壓將藥液吸出并形成藥霧微粒，其中大藥霧微粒通過擋板回落至貯藥池，小藥霧微粒則隨氣流輸出。噴出物顆粒直徑約2-3um,,霧化吸入常用藥物,糖皮質(zhì)激素 普米克令舒（布地奈德混懸液）1mg/2mlβ2 受體激動劑 博利康尼（硫酸特布他林霧化液）5mg/2ml

13、 萬托林霧化溶液（硫酸沙丁胺醇溶液） 100mg/20ml抗膽堿能藥物 愛全樂（異丙托溴銨溶液 ）0.5mg/2ml 可比特（異丙托溴銨+硫酸沙丁胺醇溶液） 0.5