支氣管哮喘

1、支氣管哮喘支氣管哮喘（bronchialasthma，簡(jiǎn)稱哮喘）是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。支氣管哮喘如診治不及時(shí)，隨病程的延長(zhǎng)可產(chǎn)生氣道不可逆性縮窄和氣道重塑。而當(dāng)哮喘得到

2、控制后，多數(shù)患者很少出現(xiàn)哮喘發(fā)作，嚴(yán)重哮喘發(fā)作則更少見。來(lái)自全球哮喘負(fù)擔(dān)的數(shù)據(jù)表明，盡管從患者和社會(huì)的角度來(lái)看，控制哮喘的花費(fèi)似乎很高，但不正確的治療可導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作，治療費(fèi)用將會(huì)更高。因此，合理的防治至關(guān)重要。為此，世界各國(guó)的哮喘防治專家共同起草，并不斷更新了全球哮喘防治倡議(GlobalInitiativefAsthma，GINA)。GINA目前已成為防治哮喘的重要指南。【流行病學(xué)】全球約有1.6億患者。各國(guó)患病率不等，國(guó)際兒童哮

3、喘和變應(yīng)性疾病研究顯示13～14歲兒童的哮喘患病率為0～30%，我國(guó)五大城市的資料顯示同齡兒童的哮喘患病率為3%～5%。一般認(rèn)為兒童患病率高于青壯年，老年人群的患病率有增高的趨勢(shì)。成人男女患病率大致相同，發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家，城市高于農(nóng)村。約40%的患者有家族史?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】（一）病因哮喘的病因還不十分清楚，患者個(gè)體過(guò)敏體質(zhì)及外界環(huán)境的影響是發(fā)病的危險(xiǎn)因素。哮喘與多基因遺傳有關(guān)，同時(shí)受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。許多調(diào)查資料表

4、明，哮喘患者親屬患病率高于群體患病率，并且親緣關(guān)系越近，患病率越高；患者病情越嚴(yán)重，其親屬患病率也越高。目前，哮喘的相關(guān)基因尚未完全明確，但有研究表明存在有與氣道高反應(yīng)性、IgE調(diào)節(jié)和特應(yīng)性反應(yīng)相關(guān)的基因，這些基因在哮喘的發(fā)病中起著重要作用。環(huán)境因素中主要包括某些激發(fā)因素，如塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、二氧化硫、氨氣等各種特異和非特異性吸入物；感染，如細(xì)菌、病毒、原蟲、寄生蟲等；食物，如魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等；藥物，如普萘洛爾（心得安

5、）、阿司匹林等；氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠等都可能是哮喘的激發(fā)因素。（二）發(fā)病機(jī)制哮喘的發(fā)病機(jī)制不完全清楚，可概括為免疫炎癥反應(yīng)、神經(jīng)機(jī)制和氣道高反應(yīng)性及其相互作用。1.免疫炎癥機(jī)制免疫系統(tǒng)在功能上分為體液（抗體）介導(dǎo)的和細(xì)胞介導(dǎo)的免疫，均參與哮喘的發(fā)病。(1)抗原通過(guò)抗原遞呈細(xì)胞激活T細(xì)胞，活化的輔助性T細(xì)胞（主要是Th2細(xì)胞）產(chǎn)生白細(xì)胞介素(IL)4、IL5、IL10和IL13等進(jìn)一步激活B淋巴細(xì)胞，后者合成特異性IgE，并結(jié)合于肥大細(xì)胞

6、和嗜堿性粒細(xì)胞等細(xì)胞表面的IgE受體。若變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)，可與結(jié)合在細(xì)胞的IgE交聯(lián)，使該細(xì)胞合成并釋放多種活性介質(zhì)導(dǎo)致平滑肌收縮、黏液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等。炎癥細(xì)胞在介質(zhì)的作用下又可分泌多種介質(zhì)，使氣道病變加重，炎癥浸潤(rùn)增加，產(chǎn)生哮喘的臨床癥狀，這是一個(gè)典型的變態(tài)反應(yīng)過(guò)程。根據(jù)變應(yīng)原吸入后哮喘發(fā)生的時(shí)間，可分為速發(fā)型哮喘反應(yīng)(IAR)、遲發(fā)型皮細(xì)胞脫落，基底膜露出，杯狀細(xì)胞增殖及支氣管分泌物增加等病理改變。若哮喘

7、長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為支氣管平滑肌肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化、基底膜增厚等，致氣道重構(gòu)和周圍肺組織對(duì)氣道的支持作用消失?！九R床表現(xiàn)】（一）癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺等，有時(shí)咳嗽可為唯一的癥狀（咳嗽變異型哮喘）。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管舒張藥或自行緩解。某些患者在緩解數(shù)小時(shí)后可再次發(fā)作。在夜間及凌晨發(fā)作和加重常是

8、哮喘的特征之一。有些青少年，其哮喘癥狀表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難（運(yùn)動(dòng)性哮喘）。（二）體征發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)。心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺常出現(xiàn)在嚴(yán)重哮喘患者中。非發(fā)作期體檢可無(wú)異常?！緦?shí)驗(yàn)室和其他檢查】1.痰液檢查如患者無(wú)痰咳出時(shí)可通過(guò)誘導(dǎo)痰方法進(jìn)行檢查。涂片在顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細(xì)胞。2.呼吸功能檢查(1)通氣功能檢測(cè)在哮喘發(fā)作時(shí)呈

9、阻塞性通氣功能改變，呼氣流速指標(biāo)均顯著下降，1秒鐘用力呼氣容積(FEV↓1)、1秒率(1秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV↓1FVC%)以及最高呼氣流量(PEF)均減少。肺容量指標(biāo)可見用力肺活量減少、殘氣量增加、功能殘氣量和肺總量增加，殘氣占肺總量百分比增高。緩解期上述通氣功能指標(biāo)可逐漸恢復(fù)。病變遷延、反復(fù)發(fā)作者，其通氣功能可逐漸下降。(2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)(bronchialprovocationtest，BPT)用以測(cè)定氣道反應(yīng)性

10、。常用吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿、組胺、甘露糖醇等。吸入激發(fā)劑后其通氣功能下降、氣道阻力增加。運(yùn)動(dòng)亦可誘發(fā)氣道痙攣，使通氣功能下降。一般適用于通氣功能在正常預(yù)計(jì)值的70%以上的患者。如FEV↓1下降≥20%，可診斷為激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。通過(guò)劑量反應(yīng)曲線計(jì)算使FEV↓1下降20%的吸入藥物累積劑量(PD↓（20）FEV↓1)或累積濃度（PC↓（20）FEV↓1），可對(duì)氣道反應(yīng)性增高的程度作出定量判斷。(3)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(bronchialdila

11、tiontest，BDT)用以測(cè)定氣道可逆性。有效的支氣管舒張藥可使發(fā)作時(shí)的氣道痙攣得到改善，肺功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)。常用吸入型的支氣管舒張劑如沙丁胺醇、特布他林及異丙托溴銨等。舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：①FEV1較用藥前增加12%或以上，且其絕對(duì)值增加200ml或以上；②PEF較治療前增加60Lmin或增加≥20%。(4)呼氣峰流速(PEF)及其變異率測(cè)定PEF可反映氣道通氣功能的變化。哮喘發(fā)作時(shí)PEF下降。此外，由于哮喘有通氣功能時(shí)間節(jié)律變化的