支氣管哮喘94

1、嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞、細(xì)胞組分氣道慢性炎癥易感者氣道高反應(yīng)性廣泛多變的可逆性氣流受限,,,,臨床癥狀,,表現(xiàn)： 反復(fù)發(fā)作的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀 長期發(fā)作可產(chǎn)生不可逆性氣道狹窄和氣道重塑 全球性哮喘防治創(chuàng)議（Global Initiative for Asthma，GINA）成為防治哮喘的重要指南,流行病學(xué),全球有1.6億患者，各國患

2、病率1～13%我國的患病率1～4%我國13～14歲學(xué)生的哮喘發(fā)病率為3～5%發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家城市高于農(nóng)村約40%的患者有家族史,病因,遺傳因素:多基因遺傳親緣關(guān)系：越近患病率越高研究表明存在著： 氣道高反應(yīng)性 IgE調(diào)節(jié) 特異性反應(yīng) 相關(guān)的基因,環(huán)境因素—激發(fā)因素吸入物：塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、SO2、NH3等感染：如細(xì)菌、病毒、原蟲、寄生蟲等食物：如魚、蝦蟹、蛋類、

3、牛奶等藥物：如心得安、阿司匹林等氣候變化、運動、妊娠等,哮喘的發(fā)病機制,一、變態(tài)反應(yīng)：抗原激活T細(xì)胞(Th2)，產(chǎn)生白介素(4、5、10、13），再激活B淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生IgE速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR） 立即發(fā)生—15～30min達(dá)高峰——2h后恢復(fù)遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（LAR） 6h左右發(fā)病—數(shù)天 是由于氣道慢性炎癥反應(yīng)的結(jié)果雙相型哮喘反應(yīng)（DAR）,二、氣道炎癥—哮喘的本質(zhì)啟動機制：(1.活化的Th2細(xì)胞分泌的

4、細(xì)胞因子，激活多種炎癥細(xì)胞（肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞），再分泌50多種炎性介質(zhì)、25以上細(xì)胞因子，構(gòu)成復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)：氣道反應(yīng)性增高、氣道收縮，粘液增加，血管滲出增多 （2.氣道上皮細(xì)胞受到刺激，分泌內(nèi)皮素—1、基質(zhì)金屬蛋白酶，活化TGF-β，引起氣道重塑 (3.由血管內(nèi)皮、氣道上皮細(xì)胞，產(chǎn)生黏附分子，介導(dǎo)WBC與血管內(nèi)皮黏附，WBC移至炎癥部位 哮喘的炎癥反應(yīng)是涉

5、及多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參與的相互作用一種氣道慢性炎癥反應(yīng)的結(jié)果,三、氣道高反應(yīng)性（AHR）表現(xiàn)為氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強或過早的收縮反應(yīng)氣道炎癥 上皮損傷、上皮下N末梢裸露AHR不等于哮喘四、神經(jīng)機制膽堿能N功能亢進(jìn)、 β腎上腺素能N低下非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經(jīng)釋放的神經(jīng)介質(zhì)，VIP（血管活性腸肽）、NO/P物資、神經(jīng)激肽平衡失調(diào),,,環(huán)境因素,,遺傳易感個體,炎細(xì)胞、細(xì)胞因子、介質(zhì),神經(jīng)調(diào)節(jié)

6、失衡、上皮細(xì)胞及平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常,氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性,,環(huán)境激發(fā)因子,癥狀性哮喘,,,,,,,,,哮喘發(fā)病機制示意圖,哮喘的發(fā)病機制,變應(yīng)原,,IgE、肥大細(xì)胞,組胺、ECF,速發(fā)哮喘反應(yīng)（IAR）,支氣管平滑肌收縮,,,AAI,通氣障礙,,,遲發(fā)哮喘反應(yīng)（LAR）,PAFECFLTSPGS,炎性細(xì)胞（巨噬、嗜酸、中性粒細(xì)胞）,,,,微血管滲漏,,AHR,,上皮受損、脫落神經(jīng)末稍暴露,滲出物阻塞,粘膜充血水腫,神經(jīng)肽、P物質(zhì),,,

7、,,支氣管哮喘發(fā)病機制示意圖,病理,早期：較少器質(zhì)性改變?nèi)庋郏?肺膨脹及肺氣腫，支氣管內(nèi)有大量粘液栓鏡檢： 上皮下的炎癥細(xì)胞浸潤 粘膜下水腫，微血管通透性增加 支氣管平滑肌痙攣，纖毛上皮脫落、基底膜露出，杯狀細(xì)胞增殖及支氣管分泌物增加等 長期發(fā)作致氣道重構(gòu),臨床表現(xiàn),癥狀：典型發(fā)作咳嗽變異型哮喘運動性哮喘體檢：胸部過度充氣狀態(tài)，哮鳴音，呼氣延長嚴(yán)重哮喘：心率增快、奇脈、胸腹反常運動、發(fā)紺

8、輕度或嚴(yán)重哮喘－寂靜胸,實驗室和其他檢查,一、血液常規(guī)檢查二、痰液檢查：嗜酸粒細(xì)胞、粘液栓和透明的哮喘珠。合并感染，痰涂片、細(xì)菌培養(yǎng)等三、呼吸功能檢查：1秒鐘用力呼氣量（FEV1）↓（FEV1/FVC%）↓最大呼氣中期流速（ MMFR）↓呼氣流速峰值（PEFR）↓,支氣管激發(fā)試驗(bronchial provocation test) FEV1下降>20%,陽性支氣管舒張試驗(bronchial dilat

9、ion test) FEV1增加>15%，絕對值增加>200ml,陽性PEF晝夜變異率?20%,四、血氣分析：哮喘發(fā)作時PaO2↓ PaCO2↓ pH↑ (呼吸性堿中毒)重癥哮喘PaO2↓ PaCO2 ↑ pH ↓(呼吸性酸中毒或代謝性酸中毒),五、胸部X線檢查：早期兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)并發(fā)感染，可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影要注意肺不張、氣胸或縱膈氣腫等并發(fā)癥的存在六、特異性變應(yīng)原檢測：

10、血清特異性IgE增高緩解期作皮膚或吸入變應(yīng)原檢測,診斷,一、診斷標(biāo)準(zhǔn)：1 反復(fù)發(fā)作哮喘史2 雙肺有彌漫性、呼氣性哮鳴音，呼氣延長3 自行緩解或經(jīng)治療能緩解4除外其他疾病引起的胸悶、氣急5臨床癥狀不典型者,有下列三項中一相： 支氣管激發(fā)試驗陽性 支氣管擴張試驗 PEF日內(nèi)變異率≥20%符合1～4或4、5條，可診斷哮喘,二、支氣管哮喘的分期及病情嚴(yán)重程度分級1.急性發(fā)作期：

11、 氣促、咳嗽、胸悶突然發(fā)生或加劇哮喘急性發(fā)作時嚴(yán)重程度評估,哮喘急性發(fā)作病情嚴(yán)重程度的分級,臨床特點 輕 中 重 危重氣短 步行時 稍活動 休息時 體位 可平臥 喜坐位

12、 前弓位談話 成句 常中斷 單字 不能講話呼吸頻率 輕度 增加 增加 常＞30次/分哮鳴 中度 響亮 常響亮 減弱脈率 ＜100

13、 100~120 ＞120 心動徐緩PEF ＞ 70% 50~70% ＜50% PaO2 正常 60~80mmHg ＜60mmHgPaCO2 ＜40mmHg ≤45mmHg ＞ 45mmHg,,2.慢性持續(xù)期：

14、 在相當(dāng)長的時間內(nèi)有不同頻度和不同程度的癥狀,哮喘慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重程度的分級,間歇 輕度 中度 嚴(yán)重,＜1次/周夜間＜ 2次/月PEF≥80%pred≥1/周夜間＞2次/月PEF≥80%pred每日發(fā)作夜間＞1/周PEF＞60，＜80%pred頻繁發(fā)作， PEF ＜ 60%pred,吸入短效β2腎上腺素受體激動劑或激素長期預(yù)防藥物長效支氣管舒張藥每日用長期預(yù)防藥物、激素β2腎上

15、腺素受體激動劑大劑量吸入長效支擴劑、口服激素,病情 臨床特點 控制癥狀所需藥物,,,緩解期： 經(jīng)過治療或未經(jīng)過治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，維持4周以上,鑒別診斷,心原性哮喘喘息型慢性支氣管炎支氣管肺癌變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤,并發(fā)癥：發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱膈氣腫、肺不張反復(fù)發(fā)作和感染可并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺原性心臟病,

16、治療,目前尚無特效的治療方法治療目的：能控制癥狀、減少復(fù)發(fā)或不發(fā)；長期使用最少量或不用藥物能與正常人一樣生活、工作和學(xué)習(xí)一、脫離變應(yīng)原 防治哮喘最有效的方法,二、藥物治療（一）支氣管舒張藥,1 β2腎上腺素受體激動劑：機理：通過興奮β受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP的含量增加，游離Ca2+減少，從而松弛支氣管平滑肌，是首選藥物。過去常用如：麻黃素、腎上腺素、異丙腎上腺素等。常用的β2受體興奮劑

17、：沙丁胺醇（salbutamol）2~ 4mg tid、丙卡特羅（procaterol）沙美特羅、班布特羅,β2腎上腺素受體激動劑的用藥方法：霧化吸入、口服、靜脈注射長期使用： 引起β2受體功能下調(diào),2、茶堿（黃嘌呤）類藥物：機理： ①抑制磷酸二脂酶，提高cAMP的濃度 ②拮抗腺苷受體 ③剌激腎上腺分泌腎上腺素，增強呼吸肌的收縮，增強氣道纖毛清除功能 ④抗炎作用 ⑤抑制炎性介質(zhì)、誘導(dǎo)B細(xì)胞凋亡

18、安全濃度為6~15μg/ml 常用口服量0.1g tid 0.25g加于10%GS 20 ~ 40ml 靜注 每日總量不超過1.0g,3、抗膽堿藥 機理：阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性，起舒張支氣管作用 藥物：異丙托溴銨霧化吸入,（二）抗炎藥,1 糖皮質(zhì)激素；機制： 抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化 抑制細(xì)胞因子的生成 抑制炎癥介質(zhì)的釋放 增強平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性。吸入普米克、必

19、可酮口服劑：強的松30 ~ 40mg/d；靜脈用藥：氫化可的松100 ~ 400mg/d 地塞米松10 ~ 30mg/d,2 色苷酸鈉：機制：抑制IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，對其他炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)亦有選擇性抑制作用20mg tid干粉吸入,（三）其他藥物：1、酮替芬：1~2mg Bid 抑制釋放炎性介質(zhì)、降低氣道高反應(yīng)性 2、白三烯（LT）調(diào)節(jié)劑： 半胱氨酰白三烯受體拮抗劑 如扎

20、魯司特等,三、急性發(fā)作期的治療,1 輕度：吸入β2受體激動劑口服β2受體激動劑、茶堿吸入激素2 中度：吸入、口服β2受體激動劑、茶堿靜注、激素,3 重度哮喘的處理,β2受體興奮劑吸入氨茶堿：0.75mg/kg/h糖皮質(zhì)激素： 琥珀酸氫化可的松300~600mg/d補液2500~3000ml/d抗生素,糾正酸中毒:5%SB=[正常BE-測定BE]× 體重 (kg)×0.4氧療機械通

21、氣糾正電介質(zhì)紊亂,四、哮喘非急性發(fā)作期的治療,1 間歇至輕度： 控制癥狀，吸入或口服β2受體興奮劑，茶堿，小劑量激素2 中度：按需，吸入或口服β2受體興奮劑加用白三烯拮抗劑，茶堿，激素3 重度：應(yīng)規(guī)律吸入或口服β2受體興奮劑，茶堿，白三烯拮抗劑，激素個體化，聯(lián)合應(yīng)用，以最小量、最簡單的聯(lián)合，副作用最少，達(dá)到最佳控制癥狀為原則,哮喘的教育與管理,樹立信心了解促發(fā)因素了解哮喘的本質(zhì)和發(fā)病機制熟悉發(fā)作先兆及處理自行監(jiān)測，記

22、哮喘日記學(xué)會緊急自我處理方法了解常用平喘藥物正確吸入技術(shù)去醫(yī)院就診與醫(yī)生共同制定防治方案,預(yù)后,兒童哮喘，臨床控制率可達(dá)95%輕癥易恢復(fù)病情重，氣道反應(yīng)性高的，伴有過敏性疾病不易控制伴發(fā)慢支、COPD、肺心病，預(yù)后不良,思考題,1、簡述支氣管哮喘的發(fā)病機制2、何謂寂靜胸3、試述支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)4、簡述支氣管哮喘的分期及急性發(fā)作期的分級5、試述支氣管哮喘急性發(fā)作期的治療6、試述支氣管哮喘急性發(fā)作期的并發(fā)癥,E