支氣管哮喘診斷與鑒別診斷

1、支氣管哮喘診斷與鑒別診斷,,第一節(jié) 概述,是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組份參與的氣道慢性炎癥性疾患,支氣管哮喘(哮喘)定義,這種慢性炎癥導(dǎo)致:,氣道高反應(yīng)性的增加通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶 或咳嗽等癥狀,常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解,支氣管哮喘防治指南中華結(jié)核和呼吸雜志2003年3月第26卷第3期,全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2002年),速效吸入型?2受體激

2、動(dòng)劑短效口服?2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素,吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長(zhǎng)效?2激動(dòng)劑口服長(zhǎng)效?2激動(dòng)劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法,哮喘的藥物治療,快速緩解用藥,長(zhǎng)期控制用藥,推薦的每日控制用藥,吸入皮質(zhì)激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP),吸入長(zhǎng)效?2激動(dòng)劑沙美特羅(Salmeterol)福莫特羅(Formoterol),吸入激素使

3、用劑量換算表(成人),,,藥物,二丙酸倍氯米松布地奈德 丙酸氟替卡松,低劑量,中劑量,200–500 µg200–400 µg100–250µg,高劑量,,500–1000µg400–800 µg250–500 µg,> 1000 µg> 800 µg> 500 µg,應(yīng)根據(jù)病人對(duì)治療的反應(yīng)來(lái)決定給

4、予藥物的劑量，這是最重要的。,全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2002年),第二節(jié)、 支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（3-1） 1、病史：反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難，胸悶或咳嗽， 多與接觸變應(yīng)原、病毒性 上呼吸道感染、冷空氣、 運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 2、體征：發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣期 為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 3、可逆性：上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。,支氣

5、管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（3-3）,4、排除可引起喘息、胸悶和咳嗽 的其他疾病-----鑒別診斷,,5、癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）， 應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)陽(yáng)性： ①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性 ②最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率≥20％ ③支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性,支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（3-2）,支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(氣道阻塞可逆性測(cè)定)　 （1）定義： （2）適應(yīng)證 （3）試

6、驗(yàn)方法 （ 4）計(jì)算方法  （5）結(jié)果判斷： 陽(yáng)性：改善率≥15%且絕對(duì)值>200ml （6）、臨床意義,(1)藥物： 乙酰甲膽堿、組織胺 (2)意義-----輔助診斷 AHR是哮喘的共同特征 99％～100％ 注意：假陽(yáng)性：

7、 △ 長(zhǎng)期吸煙 △ 病毒性上呼吸道感染 △ COPD,氣道反應(yīng)性測(cè)定方法(支氣管激發(fā)試驗(yàn)),（1）、測(cè)定方法：（2）、計(jì)算方法： PEF晝夜波動(dòng)率=

8、 {(日內(nèi)最高-日內(nèi)最低)/[1/2(同日內(nèi)最高+最低)]}×100%（3）、意義 了解病情晝夜變化情況，評(píng)價(jià)病情,最大呼氣流量（PEF）晝夜波動(dòng)率 (日內(nèi)變異率),符合1～4條或4、5條者,可以診斷為支氣管哮喘,咳嗽變異型哮喘CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn),①反復(fù)發(fā)作的頑固性咳嗽②有過(guò)敏性疾病史或家族過(guò)敏史;③支氣擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素治療有效;④支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性; ⑤支

9、氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。⑥除外其它引起咳嗽的疾病和原因 具備第①項(xiàng),加上第②～⑥中的任何2項(xiàng)[其中第④或第⑤是必備項(xiàng)],即可診斷。,新分期,急性發(fā)作期(ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎ) 慢性持續(xù)期(ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔ) 緩解期,第三節(jié) 支氣管哮喘鑒別診斷,People who seem to have asthma but who do not respond after one or two rounds of treatm

10、ent may not have asthma.,DIAGNOSTIC CHALLENGES,? Localized obstruction of airways? Laryngeal dysfunction? Gastroesophageal reflux? Chronic bronchitis? Pulmonary emphysema? Cystic fibrosis,Consider the following alte

11、rnative diagnoses:,,A Practical Guide for Public Health Officials and Health Care Professionals (GINA 2002年),Asthma attacks may be difficult to diagnose.For example, acute shortness of breath, chest tightness and wh

12、eezing can also be caused by,,croupbronchitisheart attacksvocal cord dysfunction,POCKET GUIDE GINA 2002,DIAGNOSTIC CHALLENGES,喘息,支氣管哮喘： 常見(jiàn) 其他疾?。?常見(jiàn) 不常見(jiàn)-----誤診誤治,（一）、心原性哮喘

13、 （二）、喘息型慢性支氣管炎 （三）、支氣管肺癌 （四）、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn) （五）、其它,第三節(jié) 支氣管哮喘鑒別診斷,(五) 其他 1、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌?。ˋBPA） 2、支氣管內(nèi)膜結(jié)核（EBTB） 3、彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB） 　4 、聲帶功能障礙（VCD） ５、其他,肉牙腫性肺部疾病 Churg-strauss綜合征 復(fù)發(fā)性多軟

14、骨炎 氣胸 高通氣綜合征 肺栓塞 氣道異物 囊性肺纖維化，cystic fibrosis,CF 不動(dòng)纖毛綜合征 immotile cilia syndrom 等,５ 、其他,變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病　Allergic Bronchcopulmonary Aspergullosis　　　 （ABPA),支氣管哮喘鑒別診斷(一),變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌?。ˋBPA),是機(jī)體對(duì)

15、寄生于支氣管內(nèi)的煙曲菌(Af) 發(fā)生以變態(tài)反應(yīng)為主的一種非感染性的炎癥性肺部疾病病名長(zhǎng)但有助于了解病機(jī)、病變部位、致敏原為嗜酸粒細(xì)胞肺炎的一種如為其他真菌（mycoses）引起則稱(chēng)為　　變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺真菌病（ABPM）近年來(lái)發(fā)病率有增高趨勢(shì),ABPA,與曲菌引起的變應(yīng)性哮喘區(qū)別變應(yīng)原來(lái)自生長(zhǎng)在支氣管官腔分泌物中的真菌，并不斷脫離抗原（菌絲）進(jìn)入組織發(fā)病與環(huán)境關(guān)系小，而與宿主有重要關(guān)系,ABPA診斷標(biāo)準(zhǔn),(1)哮喘史(

16、2)Af抗原皮內(nèi)試驗(yàn)即刻反應(yīng)陽(yáng)性(3)血清總lgE水平升高（>1 000 μg/L）(4)Af沉淀抗體陽(yáng)性(5)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部浸潤(rùn)影(6)在出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)影時(shí)，外周血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(7)IgE-Af,IgG-Af水平升高(8)中心性支氣管擴(kuò)張,ABPA診斷標(biāo)準(zhǔn),滿(mǎn)足其中7項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)（必須包括第7項(xiàng)）則可確診滿(mǎn)足其中6項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)則診斷為ABPA的可能性很大為區(qū)別有無(wú)進(jìn)展至中心性支氣管擴(kuò)張階段，分兩型：,ABPA

17、-血清陽(yáng)性型(ABPA-S)：符合第1～7項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)ABPA -中心性支氣管擴(kuò)張型(ABPA-CB)：符合全部8項(xiàng),ABPA與哮喘鑒別,大多具有哮喘癥狀，其與支氣管哮喘的鑒別要點(diǎn)（1）曲菌抗原皮膚試驗(yàn)呈速發(fā)型陽(yáng)性反應(yīng)（2）曲菌抗原皮試可出現(xiàn)Arthus現(xiàn)象（3）曲菌抗原特異性沉淀抗體測(cè)定結(jié)果呈陽(yáng)性（4）咳出棕褐色硬性痰塊 （內(nèi)含少量嗜酸性粒細(xì)胞和熏煙色曲菌絲）（5）多次痰培養(yǎng)或鏡檢發(fā)現(xiàn)熏煙色曲菌（6）肺部可出現(xiàn)游

18、走性或固定性浸潤(rùn)影（7）中心性支氣管擴(kuò)張,支氣管內(nèi)膜結(jié)核,支氣管哮喘鑒別診斷(二),EBTB特點(diǎn)： （1）結(jié)核毒血癥狀 （2）局限性喘鳴音 （3）支氣管擴(kuò)張劑效不佳 （4）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(一) （5） 支氣管反應(yīng)性不高 ? （6） 病原學(xué)、影像學(xué)、纖維支氣管鏡,與支氣管哮喘鑒別,彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB） Diffuse Panbronchiolitis,支氣管哮喘鑒別診斷(

19、三),DPB,支氣管哮喘,性別既往史氣急咳痰哮喘紫紺杵狀指捻發(fā)音,男：女=5：1鼻竇炎、鼻息肉必有必有常有常有常有常有,男：女=1：1過(guò)敏史發(fā)作時(shí)有可有發(fā)作時(shí)有少見(jiàn)無(wú)無(wú),,,,DPB與支氣管哮喘鑒別表（2-1）,DPB,支氣管哮喘,肺部病灶通氣功能障礙PaO2↓PaCO2↑病變部位肺部感染藥物療效預(yù)后,小結(jié)節(jié)影輕度限制+重度阻塞經(jīng)常性呼吸性細(xì)支氣管后期常伴有綠膿桿菌感染

20、平喘差，紅霉素效好不定,發(fā)作時(shí)阻塞性?xún)H見(jiàn)于重度發(fā)作時(shí)各級(jí)氣道重度發(fā)作時(shí)有平喘好好,,,,,DPB與支氣管哮喘鑒別表（2-2）,聲帶功能障礙（vocal cord dysfunction，VCD）,支氣管哮喘鑒別診斷(四),一 、VCD概況（3-1）,是一種由于吸氣時(shí)聲帶矛盾性?xún)?nèi)收而導(dǎo)致氣道阻塞癥狀的非器質(zhì)性呼吸系統(tǒng)疾患主要表現(xiàn)為喘鳴或喘息，常常來(lái)呼吸內(nèi)科就診易誤診為哮喘從而導(dǎo)致許多嚴(yán)重后果，如：,過(guò)多長(zhǎng)期應(yīng)用系統(tǒng)性類(lèi)固

21、醇激素而引起副作用頻繁急診反復(fù)多次住院甚至施行了本不必要的氣管插管、氣管切開(kāi)等,一 、VCD概況（3-2）,早在十八世紀(jì)中葉Dunglison RD、Flint A 和 Mackennize M等描述了該病的臨床表現(xiàn)， 但直至1974年P(guān)atterson等才再次對(duì)其進(jìn)行較詳細(xì)報(bào)道。 近年來(lái)，國(guó)外報(bào)道逐漸增多。,發(fā)病率： 不明確，但有調(diào)查研究表明,在懷疑為哮喘或COPD的成人患者中有2.5%為VCD 在難治性哮喘中，后

22、來(lái)診斷為VCD占10% 并存: 據(jù)Newman等報(bào)道，,診斷為VCD的95例患者中53例同時(shí)患有哮喘(56%）在難治性哮喘中，哮喘與VCD并存也達(dá)30%。,一 、VCD概況（3-3）,性別：VCD可發(fā)生于各種年齡，尤好發(fā)于年輕女性。,二、病因,心理： 導(dǎo)致VCD的主要原因非心理方面因素：所有能引起哮喘發(fā)作的各種誘因如灰塵、吸煙、運(yùn)動(dòng)、上呼吸道感染等也可誘發(fā)VCD,,三、 臨床表現(xiàn)（2-1）,（一）癥狀： 主要癥狀是由氣道阻塞引

23、起主要癥狀：喘鳴、氣促、咳嗽喘鳴可與氣促并存、也可單獨(dú)存在有時(shí)僅表現(xiàn)為慢性咳嗽也可感頸部疼痛、聲音嘶啞、喉和胸部發(fā)緊有時(shí)吞咽困難。VCD癥狀常常因睡眠而緩解，但少數(shù)患者可因夜間發(fā)作而驚醒。,三、 臨床表現(xiàn)（2-2）,（二）體征發(fā)作時(shí)于吸氣期或呼氣期出現(xiàn)喘鳴或喘息聲門(mén)產(chǎn)生的高調(diào)喘息音在全肺均可聞及而以喉部和大氣道附近最響有時(shí)最響部位不在喉部和大氣道附近，喘息也不具有高調(diào)的特點(diǎn)，這時(shí)極似哮喘。 無(wú)發(fā)作時(shí)無(wú)體征,（一） 血

24、氣分析： 盡管有上氣道阻塞的表現(xiàn)，但PaO2、SaO2 A-aDO2均正常 大多數(shù)PaCO2正常，也有報(bào)道存在高碳酸血癥或低碳酸血癥,（二）X線(xiàn)檢查：與哮喘不同，無(wú)通氣過(guò)度,四、輔助檢查（6-1）,四、輔助檢查（6-2）,（三）肺功能檢查：發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為可變的胸腔外氣道阻塞，吸氣流速-容量環(huán)變得扁平，V50與VI50之比升高,,四、輔助檢查（6-2）,如果伴有呼氣期聲門(mén)關(guān)閉或同時(shí)伴有哮喘則可見(jiàn)呼氣流速-容量環(huán)下降支凹

25、向橫軸。,（三）肺功能檢查（續(xù)）：,,四、輔助檢查（6-2）,流速-容量曲線(xiàn)是VCD的主要檢查之一，即使在無(wú)癥狀時(shí)仍有23%異常,（三）肺功能檢查（續(xù)）：,四、輔助檢查（6-2）,VCD 單獨(dú)存在時(shí)FEV1、FVC、 FEV1/FVC、PEF 正常，伴哮喘時(shí)則下降。,（三）肺功能檢查（續(xù)）,,,,,,,,,,升,FEV1,FVC,FVC,FEV1,正常FEV1 = 4.0FVC = 5.0 % = 80,阻塞性

26、FEV1 = 1.3FVC = 3.1 % = 42,,四、輔助檢查（6-2）,另外，肺功能檢查結(jié)果的可變性 也是VCD的特點(diǎn),(三）肺功能檢查（續(xù)）,四、輔助檢查（6-3）,四、喉鏡（2-1）發(fā)作時(shí)聲帶矛盾性運(yùn)動(dòng)是診斷VCD的金標(biāo)準(zhǔn)。,,表現(xiàn)為吸氣時(shí)因聲帶內(nèi)收而使聲門(mén)前2/3閉合而聲門(mén)后部呈鉆石狀裂隙,但這種特征性表現(xiàn)并不見(jiàn)于每個(gè)患者，因此無(wú)此征象不排除VCD的可能,喉鏡結(jié)合閃頻觀(guān)測(cè)儀（閃

27、頻喉鏡） 不僅能觀(guān)察聲帶運(yùn)動(dòng)，還可評(píng)價(jià)聲帶振動(dòng)，在無(wú)癥狀時(shí)可觀(guān)察到粘膜波動(dòng)減弱、聲帶振幅降低等微細(xì)的改變，這些結(jié)果提示VCD存在喉部持續(xù)的異常，只是在加重時(shí)才出現(xiàn)癥狀。,聲門(mén)異?；顒?dòng)還可表現(xiàn)為,四、喉鏡（2-2）,吸氣期聲門(mén)完全閉合 吸氣期和呼氣期兩期聲門(mén)均內(nèi)收（雙相VCD）,四、輔助檢查（6-4）,四、輔助檢查（6-5）,（五）熒光透視法： 也可顯示聲帶矛盾性運(yùn)動(dòng)

28、 這為診斷VCD提供了一條非侵入性方法,四、輔助檢查（6-6）,（六）激發(fā)試驗(yàn)：由于VCD發(fā)病快、持續(xù)時(shí)間短，因此發(fā)作時(shí)往往來(lái)不及進(jìn)行肺功能和喉鏡檢查，因此有學(xué)者提出對(duì)懷疑VCD者應(yīng)進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)刺激物：可為運(yùn)動(dòng)、乙酰甲膽堿、組胺或嗅覺(jué)刺激等但由于VCD多由心理因素引起，因此激發(fā)試驗(yàn)陰性不能除外VCD。,五、 診斷,存在精神刺激因素特別是年輕女性，出現(xiàn)喘鳴而動(dòng)脈血?dú)庹＃聪委熜Ч患颜撸?應(yīng)懷疑VCD或合并VCD,確診

29、需作喉鏡檢查、肺功能檢查,1.支氣管哮喘：VCD特點(diǎn)：在精神刺激因素下突發(fā)喘鳴或喘息按哮喘治療無(wú)效發(fā)作時(shí)血?dú)庹＃篜aO2、SaO2、 A-aDO2和PaCO2X線(xiàn): 無(wú)通氣過(guò)度當(dāng)哮喘患者出現(xiàn)喘息時(shí)，若其誘因、特點(diǎn)和嚴(yán)重程度發(fā)生變化、以往有效的抗炎藥物無(wú)法控制時(shí)需考慮伴發(fā)VCD,2.重癥肌無(wú)力,3. 喉頭水腫和腫瘤,4.雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹,5.聲門(mén)下狹窄,六