兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)

1、兒童支氣管哮喘診斷與防治指南兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版年版)2016年3月中華兒科雜志，第54卷第3期第167頁(yè)第181頁(yè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組|《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)支氣管哮喘(以下簡(jiǎn)稱哮喘)是兒童時(shí)期最常見的慢性氣道疾病。20余年來(lái)我國(guó)兒童哮喘的患病率呈明顯上升趨勢(shì)。1990年全國(guó)城市14歲以下兒童哮喘的累積患病率為1.09%，2000年為1.97%，2010年為3.02%[123]。哮喘嚴(yán)重影響兒童的身心

2、健康，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前我國(guó)兒童哮喘的總體控制水平尚不理想[4]，這與哮喘兒童家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)知不足、臨床醫(yī)師的規(guī)范化管理水平參差不齊有關(guān)[5]。眾多研究證明，兒童哮喘的早期干預(yù)和規(guī)范化管理有利于控制疾病，改善預(yù)后。2008年修訂的《兒童支氣管哮喘診斷和防治指南》[6]充分體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)原則，對(duì)提高我國(guó)兒童哮喘的防治發(fā)揮了重要的作用。自2008年以來(lái)兒童哮喘的研究又取得了新的進(jìn)展，本指南在2008年指南的基礎(chǔ)上，

3、參照近年來(lái)國(guó)外發(fā)表的哮喘防治指南[7891011]以及國(guó)內(nèi)的哮喘診治共識(shí)[1213141516]，汲取新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，同時(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)防治兒童哮喘的重要臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行修訂，使其更具有實(shí)用性和可操作性，為兒童哮喘的規(guī)范化診斷和防治提供指導(dǎo)性建議?！径x】支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度具有隨時(shí)間而

4、變化的特點(diǎn)，并常伴有可變的呼氣氣流受限?！驹\斷】?jī)和幱谏L(zhǎng)發(fā)育過(guò)程，各年齡段哮喘兒童由于呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫、病理等特點(diǎn)不同，哮喘的臨床表型不同，哮喘的診斷思路及其具體檢測(cè)方法也有所差異。一、兒童哮喘的臨床特點(diǎn)1喘息、咳嗽、氣促、胸悶為兒童期非特異性的呼吸道癥狀，可見于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道癥狀具有以下特征：(1)誘因多樣性：常有上呼吸道感染、變應(yīng)原暴露、劇烈運(yùn)動(dòng)、大笑、哭鬧、氣候變化等誘因；(2)反復(fù)發(fā)作性：當(dāng)遇到

5、誘因時(shí)突然發(fā)作或呈發(fā)作性加重；(3)時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重；(4)季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)或換季時(shí)發(fā)作或加重；(5)可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。認(rèn)識(shí)這些特征，有利于哮喘的診斷與鑒別診斷。2濕疹、變應(yīng)性鼻炎等其他過(guò)敏性疾病病史，或哮喘等過(guò)敏性疾病家族史，增加哮喘診斷的可能性。3哮喘患兒最常見異常體征為呼氣相哮鳴音，但慢性持續(xù)期和臨床緩解期患兒可能沒有異常體征。重癥哮喘急性發(fā)作時(shí)，由于氣道阻塞嚴(yán)重，呼吸音可明

6、顯減弱，哮鳴音反而減弱甚至消失(“沉默肺“)，此時(shí)通常存在呼吸衰竭的其他相關(guān)體征，甚至危及生命。4哮喘患兒肺功能變化具有明顯的特征，即可變性呼氣氣流受限和氣道反應(yīng)性增加，前者主要表現(xiàn)在肺功能變化幅度超過(guò)正常人群，不同患兒的肺功能變異度很大，同一患兒的肺功能隨時(shí)間變化亦不同。如患兒肺功能檢查出現(xiàn)以上特點(diǎn)，結(jié)合病史，可協(xié)助明確診斷。二、4周，常在運(yùn)動(dòng)、夜間和(或)凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息；2臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素

7、治療無(wú)效；3抗哮喘藥物診斷性治療有效；4排除其他原因引起的慢性咳嗽；5支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)PEF日間變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)2周)≥13%；6個(gè)人或一、二級(jí)親屬過(guò)敏性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。以上第1～4項(xiàng)為診斷基本條件。六、哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查(一)肺通氣功能檢測(cè)肺通氣功能檢測(cè)是診斷哮喘的重要手段，也是評(píng)估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù)。哮喘患兒主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，且為可逆性。多數(shù)患兒，尤其在哮喘發(fā)作期間或有

8、臨床癥狀或體征時(shí)，常出現(xiàn)FEV1(正?！?0%預(yù)計(jì)值)和FEV1FVC(正常≥80%)[71521]等參數(shù)的降低。對(duì)疑診哮喘兒童，如出現(xiàn)肺通氣功能降低，可考慮進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，評(píng)估氣流受限的可逆性；如果肺通氣功能未見異常，則可考慮進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)，評(píng)估其氣道反應(yīng)性；或建議患兒使用峰流量?jī)x每日兩次測(cè)定峰流量，連續(xù)監(jiān)測(cè)2周。如患兒支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或PEF日間變異率≥13%均有助于確診[7]。(二)過(guò)敏狀態(tài)檢測(cè)吸入

9、變應(yīng)原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險(xiǎn)因素，兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險(xiǎn)性，吸入變應(yīng)原的早期致敏(≤3歲)是預(yù)測(cè)發(fā)生持續(xù)性哮喘的高危因素[19]。因此，對(duì)于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性IgE測(cè)定，以了解患兒的過(guò)敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷。也有利于了解導(dǎo)致哮喘發(fā)生和加重的個(gè)體危險(xiǎn)因素，有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案。但必須強(qiáng)調(diào)過(guò)敏狀態(tài)檢測(cè)陰性不能作為排除哮喘診