2016支氣管哮喘防治指南兒童終稿

1、《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016版)》解讀,哮喘指南的推廣與規(guī)范化治療（兒童）,內(nèi)容,支氣管哮喘的定義兒童支氣管哮喘的診斷兒童支氣管哮喘的分期與分級難治性哮喘兒童支氣管哮喘的治療治療兒童哮喘常用的藥物兒童哮喘防治教育與管理哮喘的未來研究的方向兒童哮喘病例分享,支氣管哮喘的定義,支氣管哮喘的定義,2016版支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要

2、臨床表現(xiàn)，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度具有隨時間而變化的特點，并常伴有可變的呼氣氣流受限。,2008版支氣管哮喘是由多種細(xì)胞，包括炎性細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等)、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞(氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限，從

3、而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。,,,兒童支氣管哮喘的診斷,兒童支氣管哮喘的診斷,一、兒童哮喘的臨床特點二、＜6歲兒童喘息的特點三、哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)四、哮喘診斷的注意點五、咳嗽變異性哮喘（CAV）的診斷六、哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查,一、兒童哮喘的臨床特點,1.喘息、咳嗽、氣促、胸悶為兒童期非特異的呼吸道癥狀。2.典型哮喘的呼吸道癥狀具

4、有以下特征：誘因多樣性：上感、過敏原暴露、劇烈運動…反復(fù)發(fā)作性：當(dāng)遇到誘因時突然發(fā)作或呈發(fā)作性加重；時間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重；季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)或換季時發(fā)作或加重；可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。,3.濕疹、變應(yīng)性鼻炎等其他過敏性疾病病史，或哮喘等過敏性疾病家族史,增加哮喘診斷的可能性。4.哮喘患兒最常見異常體征為呼氣相哮鳴音，但慢性持續(xù)期和臨床緩解期患兒可能沒有異常體征。重癥哮喘急性發(fā)作時，

5、由于嚴(yán)重的氣道阻塞，呼吸音可明顯減弱，哮鳴音反而減弱甚至消失（“沉默肺”），此時通常存在呼吸衰竭的其他相關(guān)體征，甚至危及生命。5.哮喘患兒肺功能變化具有明顯的特征。,二、＜6歲兒童喘息的特點,1.按癥狀表現(xiàn)形式分為：?發(fā)作性喘息：喘息呈發(fā)作性，常與上呼吸道感染相關(guān)，發(fā)作控制后癥狀可完全緩解，發(fā)作間歇期無癥狀。?多誘因性喘息：喘息呈發(fā)作性，可由多種觸發(fā)因素誘發(fā)，喘息發(fā)作的間歇期也有癥狀（如夜間睡眠過程中、運動、大笑或哭鬧時）。臨床

6、上這兩種喘息表現(xiàn)形式可相互轉(zhuǎn)化。,,,早期一過性喘息,多見于早產(chǎn)和父母吸煙者主要原因是環(huán)境因素導(dǎo)致的肺發(fā)育延遲大多數(shù)患兒在3歲之內(nèi)喘息逐漸消失,,,早期起病的持續(xù)性喘息,3歲前起病主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在12歲時仍然有癥狀無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏史,,,遲發(fā)性喘息/哮喘,有典型的特應(yīng)癥，往往伴有濕疹哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期氣道有典型的哮喘病理特征,前兩種類型的兒童

7、喘息只能通過回顧性分析才能做出鑒別；在實際臨床工作中，上述表型分類方法通常無法實使，這些表型分類的臨床指導(dǎo)意義尚待探討。,具備典型的臨床癥狀或體征：反復(fù)喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染、運動以及過度通氣（如大笑和哭鬧）等有關(guān)，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解除外其他疾病所引起的喘息、

8、咳嗽、氣促和胸悶,三、喘息的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn)不典型者（無明顯喘息或體征）：除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽同時應(yīng)至少具備以下一項：支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；證實存在可逆性氣流受限：支氣管舒張試驗陽性：吸入速效β2受體激動劑（如沙丁胺醇壓力定量氣霧劑200～400 ug）后15 min第一秒用力呼氣量(FEVl)增加≥12%；抗炎治療后肺通氣功能改善：給予吸入糖皮質(zhì)激素和（或）抗白三烯藥物治療4～8周，F(xiàn)E

9、V1增加≥12%。3. 最大呼氣峰流量(PEF)日間變異率（連續(xù)監(jiān)測2周）≥13%。,兒童哮喘的漏診率達(dá)30%。對于臨床癥狀和體征提示哮喘，盡可能進(jìn)行肺通氣功能檢查，以獲取可變呼氣氣流受限的客觀診斷依據(jù)，避免診斷不足和診斷過度。80％以上的哮喘起始于3歲前，持續(xù)性哮喘的肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期，早期識別，早期干預(yù)有利于疾病的控制,四、哮喘診斷的注意點,哮喘預(yù)測指數(shù)可評估幼齡兒童發(fā)生持續(xù)性哮喘的危險度：在過去1年喘息≥4次

10、，并且1項主要危險因素或2項次要危險因素，為哮喘預(yù)測指數(shù)陽性。,次要危險因素：(1)有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)(2)外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4％(3)與感冒無關(guān)的喘息。,主要危險因素：(1)父母有哮喘病史(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎(3)有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù),<6歲喘息兒童如具有以下臨床特點時高度提示哮喘的診斷：多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；活動誘發(fā)的咳嗽或喘息；非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽；喘息癥狀持

11、續(xù)至3歲以后；抗哮喘治療有效，但停藥后又復(fù)發(fā)。哮喘預(yù)測陽性。,＜6歲兒童、臨床表現(xiàn)不典型、高度懷疑哮喘采取措施盡早開始試驗性治療； 定期評估治療反應(yīng)； 藥物治療4-8周無明顯反應(yīng)，建議停藥； 進(jìn)一步診斷評估。大部分學(xué)齡前喘息兒童預(yù)后良好，也可自然緩解，必須定期重新評估（3-6個月）,咳嗽變異性哮喘(CVA)是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)，不伴有明顯喘息診斷依據(jù)（1～4項為診斷基本條件）：咳嗽持續(xù)&

12、gt;4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效抗哮喘藥物診斷性治療有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性和(或)PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測2 周)≥13％個人或一、二級親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性,五、咳嗽變異性哮喘（CAV）的診斷,,六、哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查,肺通氣功能檢測,,有助于哮喘確診；是評估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù)

13、對于FEV1≥正常預(yù)計值80％的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發(fā)試驗測定氣道反應(yīng)性對于FEV113%均有助于確診,,過敏狀態(tài)檢測,,早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險性，吸入變應(yīng)原的早期致敏是預(yù)測發(fā)生持續(xù)性哮喘的高危因素。反復(fù)喘息的兒童均推薦。,,氣道炎癥指標(biāo)檢測,,誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計數(shù)；呼出氣一氧化氮(FeNO)水平。(非特異性診斷指標(biāo)),,支氣管鏡檢查,,反復(fù)喘息或咳嗽兒童，經(jīng)規(guī)范哮喘治療無效，懷疑其他疾病，或哮喘合并其

14、他疾病，如氣道異物、氣道局灶性病變（如氣道內(nèi)膜結(jié)核、氣道內(nèi)腫物等）和先天性結(jié)構(gòu)異常（如先天性氣道狹窄、食管一氣管瘺）等，應(yīng)考慮予以支氣管鏡檢查以進(jìn)一步明確診斷。,,胸部影像學(xué)檢查,,哮喘診斷評估時，不建議進(jìn)行常規(guī)胸部影像學(xué)檢查。反復(fù)喘息或咳嗽兒童，懷疑哮喘以外其他疾病，依據(jù)臨床線索，選擇進(jìn)行胸部X線平片或CT檢查。,,哮喘臨床評估工具,,兒童哮喘控制測試C-ACT，哮喘控制問卷ACQ和兒童呼吸和哮喘控制測試TRACK 。,,,兒童支氣

15、管哮喘的分期與分級,哮喘分期,突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重,,急性發(fā)作期,近3個月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀,,慢性持續(xù)期,經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上,,臨床緩解期,哮喘的分級,控制水平的分級：用于評估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達(dá)到哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮喘控制病情嚴(yán)重程度的分級：依據(jù)哮喘控制所需的的

16、治療級別進(jìn)行回顧性評估分級哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級：應(yīng)對哮喘急性發(fā)作病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療,一、哮喘控制水平的分級,1、哮喘癥狀控制水平的評估：通過評估近4周的哮喘癥狀，確定目前的控制狀況（表l、表2）分為良好控制、部分控制、未控制,2、未來危險因素評估：肺功能檢測是未來風(fēng)險評估的重要手段未來發(fā)生急性發(fā)作危險因素；未啟動ICS治療；ICS使用不當(dāng)（包括ICS劑量不足、吸入方法不正確、用藥依從性差）；頻繁使用短效

17、β2受體激動劑(SABA)。不可逆肺功能損害危險因素：未啟動ICS治療；ICS使用不當(dāng)（包括ICS劑量不足、吸入方法不正確、用藥依從性差）。藥物相關(guān)不良反應(yīng)危險因素：過度使用SABA(使用定量壓力氣霧劑>200吸／月)是哮喘相關(guān)死亡的獨立危險因素。,二、疾病嚴(yán)重程度分級,輕度持續(xù)哮喘第1級或第2級階梯治療方案治療能達(dá)到良控制的哮喘；中度持續(xù)哮喘第3極階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘重度持續(xù)哮喘需要第4級或第5級階

18、梯治療方案治療的哮喘,三、哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級,注：a（1）判斷急性發(fā)作嚴(yán)重度時，只要存在某項嚴(yán)重程度的指標(biāo)，即可歸入該嚴(yán)重度等級；（2）幼齡兒童較年長兒和成人更易發(fā)生高碳酸血癥（低通氣）；PEF：最大呼氣峰流量；SABA：短效β2受體激動劑,注：a血氧飽和度是指在吸氧和支氣管舒張劑治療前的測得值；b需要考慮兒童的正常語言發(fā)育過程；c判斷重度發(fā)作時，只要存在一項就可歸入該等級,難治性哮喘,,,,,,,難治性哮喘,概念：難治性哮喘是指采

19、用包括吸入中高劑量糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑兩種或更多種的控制藥物，規(guī)范治療至少3-6個月仍不能達(dá)到良好控制的哮喘,判斷是否存在可逆性氣流受限及其嚴(yán)重程度；,判斷藥物治療是否充分，用藥的依從性和吸入技術(shù)的掌握情況；,判斷是否存在相關(guān)或使哮喘加重的危險因素，如胃食管反流、肥胖伴（或）不伴阻塞性睡眠呼吸障礙、變應(yīng)性鼻炎或鼻竇病變、心理焦慮等；,與其他具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷,反復(fù)評估患兒的控制水平和對治療的反應(yīng),難治

20、性哮喘的診斷和評估應(yīng)遵循的基本程序,兒童支氣管哮喘的治療,一、治療的目標(biāo),達(dá)到并維持癥狀的控制維持正常活動，包括運動能力使肺功能水平盡量接近正常預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡,二、防治原則,防治原則：越早越好長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化藥物和非藥物治療相結(jié)合,治療包括：急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，并做好自我管理

21、,,,,,,,,,,,,疾病評估,預(yù)干預(yù)或間歇使用抗炎,適級（強(qiáng)化）選用長期控制藥（ICS，LTRA，聯(lián)合治療）,停藥 觀察，定期隨訪,降級治療直至最低維持劑量,評估控制狀況,良好控制,部分控制,未控制,升級治療,強(qiáng)化升級治療,＞3個月,1~3個月,未控制,控制改善,控制改善,,ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素LTRA：白三烯受體拮抗劑,兒童哮喘管理流程圖,評估—調(diào)整治療—監(jiān)測,三、哮喘的長期治療方案,見下面四圖，進(jìn)行比較。,2016版 ≥6

22、歲兒童哮喘的長期治療方案,,,2008版 ≥5歲兒童哮喘的長期治療方案,2016版 ＜6歲兒童哮喘的長期治療方案,2008版 <5歲兒童哮喘的長期治療方案,長期治療方案的選擇與調(diào)整,起始治療：根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級，選擇第2級、第3級或第4級治療方案,,,,,每1-3個月審核1次,哮喘控制,部分控制,未控制,維持至少3個月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最小劑量,可考慮升級治療以達(dá)到控制升級治療之前首先要檢查患兒吸藥

23、技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況,升級或越級治療直至達(dá)到控制,四、急性發(fā)作期的治療,主要根據(jù)急性發(fā)作的嚴(yán)重程度及對初始治療措施的反應(yīng)，在原基礎(chǔ)上進(jìn)行個體化治療危重哮喘：哮喘危重狀態(tài)(哮喘持續(xù)狀態(tài))：哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者危及生命的哮喘發(fā)作：支氣管阻塞未及時得到緩解，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，直接威脅生命對任何危重哮喘患兒應(yīng)供氧以維持血氧飽和度在0.92～0.95以上，心肺監(jiān)護(hù)、監(jiān)

24、測血氣和通氣功能,哮喘急性發(fā)作的家庭急救選擇吸入用速效β2 受體激動劑；選擇合適的裝置–壓力定量氣霧劑+儲霧罐–壓縮泵–干粉吸入劑選擇合適的劑型及劑量壓力定量氣霧劑+儲霧罐（單劑給藥，＜6歲連用3噴-6噴；≥6歲連用4噴-10噴）速效長效LALB(福莫特羅)≥6歲,,,,,哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程（1）,初始評估病史、體格與輔助檢查（聽診、輔助呼吸肌活動或三凹征、心率、呼吸頻率、PEF或PEV1、血氧飽和度、危重患

25、兒測動脈血氣以及其他必要的檢查）,初始治療吸氧使血氧飽和度≥0.94通常用霧化器吸入速效β2受體激動劑，1h內(nèi)每20分鐘1次，或用pMDI經(jīng)儲霧罐吸入無即刻反應(yīng)，或患兒近期口服糖皮質(zhì)激素，或為嚴(yán)重發(fā)作，則給予全身性糖皮質(zhì)激素禁用鎮(zhèn)靜劑,重新評估體檢、PEF或PEV1、血氧飽和度、其他必要檢查,,,,,,,哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程（2）,中度發(fā)作 PEP達(dá)預(yù)計值或個人最佳值的60%~80% 體格檢查:中度癥狀, 輔助呼吸肌

26、活動和三凹征治療 氧療 每1~4小時聯(lián)合霧化吸入速效β2受體激動劑和抗膽堿能藥物 考慮使用全身性糖皮質(zhì)激素 在有改善的情況下，繼續(xù)治療1~3h,重度發(fā)作 病史：高?；純?體格檢查：在休息時出現(xiàn)重度癥狀，三凹征明顯 PEP（預(yù)計值或個人最佳值的60%） 在初始治療后無改善治療氧療聯(lián)合霧化吸入β2受體激動劑和抗膽堿能藥物全身性糖皮質(zhì)激素靜脈給茶堿類藥物靜脈給硫酸鎂考慮靜脈使用β2受體激動劑,效果良好末次治療

27、后癥狀緩解持續(xù)60min體格檢查：正常PEF≥70%無呼吸窘迫血氧飽和度>0.95,1~2h內(nèi)療效不完全 病史：高危患兒 體格檢查：輕至中度癥狀 PEF<70% 血氧飽和度無改善,1h內(nèi)療效差 病史：高?；純?體格檢查：重度癥狀、嗜睡、煩 躁、意識模糊 PEF6 kPa PaO2<8 kPa(吸空氣時),,,,哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程（3）,回家處理 繼續(xù)吸入β2受體激動劑 大多數(shù)病例

28、可短期給予口服 糖皮質(zhì)激素，同時吸入糖皮質(zhì) 激素 教育患兒 正確用藥 執(zhí)行活動計劃 密切進(jìn)行隨訪治療,收住院 氧療 吸入β2受體激動劑或+抗膽 堿能藥物 全身性糖皮質(zhì)激素 靜脈給茶堿類藥物 監(jiān)測PEF、血氧飽和度、脈 搏及茶堿 血藥濃度,收重癥監(jiān)護(hù)病房 吸氧 每1~4小時吸入β2受體激動 劑或持續(xù)地吸入β2受體激動 劑+抗膽堿能藥物 靜脈給予糖皮質(zhì)激素 靜脈給予茶

29、堿類藥物 考慮靜脈使用β2受體激動劑 考慮氣管插管和機(jī)械通氣,出院如PEF≥預(yù)計值或個人最佳值的70%,維持用口服/吸入型藥物,,緩解,無改善（6~12h）,緩解,,,,,,,,五、臨床緩解期的處理,鼓勵患兒堅持每日定時測量PEF、監(jiān)測病情變化、記錄哮喘日記注意有無哮喘發(fā)作先兆，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時使用應(yīng)急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長期控制藥物控制治療的劑量調(diào)整和療程采取切實可行的預(yù)防措施，包括避免接觸變應(yīng)原、

30、防止哮喘發(fā)作、保持病情長期控制和穩(wěn)定治療并存疾病，如過敏性鼻炎、鼻竇炎及胃食管反流等,?1、單用低劑量ICS能達(dá)到控制時，可改用每日1次給藥。?2、單用中高劑量ICS者，在達(dá)到并維持哮喘控制3周后劑量減少25%～50%。?3、聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少ICS約50%，直至達(dá)到低劑量ICS才考慮停用LABA。?4、使用二級治療方案能維持控制，并且6個月～1年內(nèi)無癥狀反復(fù)，可考慮停藥。?5、有相當(dāng)比例的<6歲哮喘患兒

31、的癥狀會自然緩解，每年至少要進(jìn)行兩次評估以決定是否需要繼續(xù)治療，經(jīng)過3～6個月的控制治療后病情穩(wěn)定，可以考慮停藥觀察。?6、要重視停藥后的管理和隨訪。如果出現(xiàn)哮喘癥狀復(fù)發(fā)，應(yīng)根據(jù)癥狀發(fā)作的強(qiáng)度和頻度確定進(jìn)一步的治療方案。,控制治療劑量的調(diào)整和療程,AIT是通過逐漸增加劑量的變應(yīng)原提取物對過敏患兒進(jìn)行反復(fù)接觸，提高患兒對此類變應(yīng)原的耐受性，從而控制或減輕過敏癥狀的一種治療方法。AIT是目前可能改變過敏性疾病自然進(jìn)程的唯一治療方法。AI

32、T適用于癥狀持續(xù)、采取變應(yīng)原避免措施和控制藥物治療不能完全消除癥狀的輕、中度哮喘或哮喘合并變應(yīng)性鼻炎患兒。,六、變應(yīng)原特異性免疫治療(AIT),治療兒童哮喘常用的藥物,治療兒童哮喘的常用藥物,,,糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑長效β2受體激動劑（LABA）緩釋茶堿抗IgE抗體,,有效治療哮喘,控制藥物：通過抗炎控制哮喘,緩解藥物：解除支氣管痙攣，緩解癥狀,速效吸入β2受體激動劑吸入性抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服β2受體激動劑,

33、+,用藥方法,吸入給藥,口服用藥,腸道外給藥：靜脈、皮下、肌肉注射等,控制藥物：吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）,ICS是哮喘長期控制的首選藥物，可有效控制哮喘癥狀、改善生命質(zhì)量、改善肺功能、減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率,注：a此劑量非各藥物間的等效劑量，但具有一定的臨床可比性。絕大多數(shù)患兒對低劑量ICS治療有效；CFC氟利昂；HFA氫氟烷；DPI干粉吸入劑,,注：a此劑量為相對安全劑量；HFA氫氟烷；pMDI壓力定

34、量氣霧劑,控制藥物：白三烯調(diào)節(jié)劑,包括白三烯受體拮抗劑（LTRA，國內(nèi)主要用藥）和白三烯合成酶（5-脂氧化酶）抑制劑可單獨應(yīng)用于輕度持續(xù)哮喘的治療，尤其適用于無法應(yīng)用或不愿使用ICS、或伴過敏性鼻炎的患兒；可部分用于運動誘發(fā)性支氣管痙攣與ICS聯(lián)合治療中重度持續(xù)性哮喘患兒，可以減少糖皮質(zhì)激素的劑量，并提高ICS的療效有證據(jù)表明LTRA可減少2-5歲間歇性哮喘患兒的病毒誘發(fā)性喘息發(fā)作目前臨床上常用的制劑為孟魯司特鈉片：≥15歲，

35、10mg，每日1次；6-14歲，5 mg，每日1次；2-5歲，4mg，每日1次；孟魯司特鈉粒劑(4 mg)可用于1歲以上兒童。,控制藥物：吸入型長效β2受體激動劑（LABA）,包括沙美特羅和福莫特羅主要用于經(jīng)中等劑量吸入糖皮質(zhì)激素仍無法完全控制的≥5歲兒童哮喘的聯(lián)合治療福莫特羅起效迅速，按需用于治療急性哮喘發(fā)作ICS與LABA聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗炎和平喘作用，適用于中重度哮喘鑒于臨床有效性和安全性的考慮，不應(yīng)單獨使用LABA

36、,控制藥物：茶堿,茶堿與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用于中重度哮喘的長期控制茶堿的療效不如低劑量的ICS最好用緩釋（或控釋）茶堿，以維持晝夜穩(wěn)定的血藥濃度其副作用較多，過量使用可致抽搐、昏迷、死亡應(yīng)盡量避免與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、甲氰米胍、喹諾酮及酮替芬同時使用,控制藥物：長效口服β2受體激動劑,包括沙丁胺醇控釋片、特布他林控釋片、鹽酸丙卡特羅、班布特羅等可明顯減輕哮喘的夜間癥狀由于其潛在的心血管和神經(jīng)肌肉的不良反應(yīng)，不主張長期使用對運動誘

37、發(fā)性支氣管痙攣幾乎無預(yù)防作用,控制藥物：全身用糖皮質(zhì)激素,長期口服糖皮質(zhì)激素僅適用于重癥未控制的哮喘患者，尤其糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘為減少其不良反應(yīng)，可采用隔日清晨頓服長期口服糖皮質(zhì)激素副作用大，選擇最低有效劑量，避免長期使用,控制藥物：抗IgE抗體,對IgE介導(dǎo)的過敏性哮喘具有較好的效果由于價格昂貴，僅適用于血清IgE明顯升高、吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o法控制的12歲以上重度持續(xù)性過敏性哮喘患兒,控制藥物：抗過敏藥物,口服抗組胺藥物，如西替

38、利嗪、氯雷他定、酮替芬等對哮喘的治療作用有限有助于控制明顯特應(yīng)癥體質(zhì)者的哮喘，控制伴變應(yīng)性鼻炎和濕疹等患兒的過敏癥狀,控制藥物：變應(yīng)原特異性免疫治療,預(yù)防對其他變應(yīng)原的致敏不主張多種變應(yīng)原同時脫敏治療注意可能出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，包括急性全身過敏反應(yīng)(過敏性休克)和哮喘嚴(yán)重發(fā)作,緩解藥物：短效β2受體激動劑(SABA),SABA是最有效、臨床應(yīng)用最廣泛的速效支氣管舒張劑吸入型β2受體激動劑廣泛用于哮喘急性癥狀的緩解治療常用的SA

39、BA有沙丁胺醇和特布他林可吸入給藥或口服、靜脈或透皮給藥：吸入給藥：緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，適用于所有兒童哮喘。也可作為運動性哮喘的預(yù)防藥物。注意不能長期應(yīng)用?？诜o藥：一般用于輕、中度持續(xù)發(fā)作的患兒，尤其是無法吸入的年幼兒童靜脈給藥：持續(xù)霧化吸入無效或無法霧化吸入的嚴(yán)重哮喘發(fā)作者,緩解藥物：全身型糖皮質(zhì)激素,早期加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素適用于：哮喘急性發(fā)作時病情較重吸入高劑量激素療效不佳近期有口服激素病史的患兒對嚴(yán)

40、重哮喘發(fā)作應(yīng)及早靜脈給藥不推薦在哮喘治療中使用激素沖擊療法,緩解藥物：吸入抗膽堿能藥物,吸入型抗膽堿能藥物，如異丙溴托銨，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管可舒張支氣管起效較慢，長期使用不易產(chǎn)生耐藥，不良反應(yīng)少常與β2受體激動劑合用，尤其適用于夜間哮喘及痰多患兒劑量為每次250～500μg，用藥間隔同β2受體激動劑,緩解藥物：茶堿,具舒張氣道平滑肌、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動脈等作用一般不作為首選用藥適用

41、于對最大劑量支氣管擴(kuò)張藥物和糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)的重度哮喘使用時應(yīng)在ECG監(jiān)測下使用,緩解藥物：其他藥物,抗菌藥物多數(shù)哮喘發(fā)作無抗生素常規(guī)使用指征對有細(xì)菌或非典型病菌感染證據(jù)者給予針對性治療免疫調(diào)節(jié)劑反復(fù)呼吸道感染誘發(fā)喘息發(fā)作者可酌情加用中藥,兒童哮喘吸入裝置的選擇,兒童哮喘防治教育與管理,,哮喘對患兒及其家庭、社會有很大的影響。雖然目前哮喘尚不能根治，但通過有效的哮喘防治教育與管理，建立醫(yī)患之間的伙伴關(guān)系，可以實現(xiàn)哮喘臨床

42、控制。做好哮喘管理與防治教育是達(dá)到哮喘良好控制目標(biāo)最基本的環(huán)節(jié),哮喘管理,目標(biāo)是有效控制哮喘癥狀，維持正常的活動能力；減少哮喘發(fā)作的風(fēng)險，減少肺損傷及藥物不良反應(yīng)。建立醫(yī)生與患兒及家屬間的伙伴關(guān)系確定并減少與危險因素接觸建立哮喘?？撇v評估、治療和監(jiān)測哮喘,哮喘防治教育,（一）哮喘早期預(yù)防?母親懷孕及嬰兒出生后避免接觸香煙環(huán)境。?提倡自然分娩。?鼓勵母乳喂養(yǎng)。?出生1年內(nèi)嬰兒盡量避免使用廣譜抗生素。（二）患者教育內(nèi)容

43、?哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制。?避免觸發(fā)、誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素的方法。?哮喘加重的先兆、發(fā)作規(guī)律及相應(yīng)家庭自我處理方法，制定哮喘行動計劃。?自我監(jiān)測，掌握PEF的測定方法，記哮喘日記,?了解各種長期控制及快速緩解藥物的作用特點、藥物吸入裝置使用方法（特別是吸入技術(shù)）及不良反應(yīng)的預(yù)防和處理對策。?哮喘發(fā)作的征象、應(yīng)急措施和急診指征。?心理因素在兒童哮喘發(fā)病中的作用。（三）教育方式?門診教育；集中教育；媒體宣傳；網(wǎng)絡(luò)教育；定點

44、教育；醫(yī)生教育,哮喘的未來研究的方向,一、兒童哮喘群體和個體發(fā)病趨勢的流行病學(xué)研究。二、遺傳基因和環(huán)境交互作用對兒童哮喘發(fā)病的影響。三、室內(nèi)環(huán)境干預(yù)對兒童哮喘的防治作用。四、兒童哮喘防治方案的創(chuàng)新和優(yōu)化研究。五、兒童哮喘自然病程、療程及停藥指征的探討。六、吸入激素對中國兒童生長發(fā)育影響的多中心大樣本研究。七、在互聯(lián)網(wǎng)十時代，探討中國兒童哮喘的管理行動計劃。八、哮喘個體化診療。,未來研究的方向,兒童哮喘病例分享,病例摘要,現(xiàn)