支氣管哮喘防治指南何權(quán)瀛

1、本次講授的主要內(nèi)容,支氣管哮喘的定義、本質(zhì)哮喘的病因及發(fā)病機制哮喘的臨床表現(xiàn)及診斷、鑒別診斷哮喘的治療哮喘的教育和管理特殊人群哮喘處理哮喘的三級預(yù)防,患者劉??，男，33歲，漢族，已婚，警察，北京籍。主因“咳嗽、咳痰伴發(fā)作性喘憋10余年”于2005年10月27日收入院。,病歷摘要,患者于10余年前于天氣轉(zhuǎn)涼時出現(xiàn)咳嗽、咳痰發(fā)作性喘憋，痰量較少，為白粘痰，不易咳出，發(fā)作性喘憋，活動后及聞刺激性氣味后加重，休息后減輕。發(fā)作時無發(fā)

2、熱、胸痛、咳血，無心慌、大汗，無惡心、嘔吐，無雙下肢水腫。夜間發(fā)作較白天嚴重，但無夜間陣發(fā)性呼吸困難。發(fā)作嚴重時患者自己可聞及哮鳴音，最長可持續(xù)數(shù)天，無口唇、甲床紫紺，言語可連貫，未予治療。 1周前天氣轉(zhuǎn)涼后患者再次出現(xiàn)上述癥狀，咳嗽、咳少量白痰，伴喘憋，活動后喘憋加重，無其他癥狀，為進一步診治收入院。,現(xiàn)病史:,15年前發(fā)現(xiàn)高血壓，血壓最高150/110mmHg，未予系統(tǒng)治療。否認冠心病、糖尿病、腎病病史，否認結(jié)核病及親密接觸史。

3、 對煙霧及刺激性氣味過敏，否認藥物食物過敏史，不吸煙，不飲酒，家中養(yǎng)有三只小貓。,既往史：,T36.5℃，P84次/分，R20次/分，BP130/90 mmHg口唇無發(fā)紺，胸廓對稱無桶狀胸，雙側(cè)語顫對稱，無胸膜摩擦感。雙肺叩清音。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及哮鳴音、濕羅音及胸膜摩擦音，雙肺語音傳導(dǎo)無異常。心界不大，心率66次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部檢查(-)。雙下肢無水腫，杵狀指趾(-)。輔助檢查：1、X線胸片：雙肺紋理

4、增粗2、肺功能測定：肺通氣功能大致正常，彌散功能正常,查體：,1、該患者初步診斷是什么？2、此患者確診需要做哪些檢查？3、確診后如何進行治療及如何評估療效？,問題：,重要性,1.哮喘是一種常見病、多發(fā)病2.嚴重危害人民群眾的健康和社會勞動力，造　　成沉重的經(jīng)濟負擔(dān)3.認真貫徹相關(guān)診治指南可以收到令人滿意的　效果4.目前防控哮喘中存在許多問題，診治不規(guī)　　范，假藥泛濫,定義,支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細

5、胞和T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會 支氣管哮喘防治指南 2002.10）,引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽 等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解 （中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會 支氣管哮喘防治指南 2002.10）,定義,特征,可逆性氣道阻塞、

6、氣道反應(yīng)性增高和支氣管黏膜的慢性變應(yīng)性炎癥是哮喘的病理學(xué)基礎(chǔ)氣道高反應(yīng)性和氣道阻塞的主要原因是氣道炎癥,由于哮喘的本質(zhì)為氣道炎癥因而最根本的治療是抗炎而且應(yīng)當(dāng)貫徹在哮喘治療的全過程,特征,病理,早期表現(xiàn)支氣管黏膜腫脹、充血、分泌物增多氣道內(nèi)炎癥細胞浸潤氣道平滑肌痙攣等,后期表現(xiàn)氣道重塑 基底膜增厚 支氣管平滑肌增生 血管增生,病理,哮喘病人,正常人,哮喘本質(zhì)：氣道炎癥,病因

7、和發(fā)病機制,易感者,環(huán)境危險因素,誘因,氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性,氣道阻塞,氣道癥狀,激發(fā)因子,,,,,,,,,誘因（一）,室塵螨（成蟲、分泌物、尸體）恒溫動物，如貓、狗、鳥 （皮屑、毛發(fā)、羽毛、羽絨制品）蟑螂蠶絲,誘因（二）,風(fēng)媒花粉 真菌,誘因（三）,香煙煙霧、燃煤、燒柴、煤油爐煙、烹飪油煙二氧化硫、氨氣涂料、汽油、油漆滅蟲藥氣霧（DDV）、蚊香、來蘇水化妝品（香水、發(fā)膠、爽身粉）,誘因（四）,冷空氣 氣候驟

8、然變化,誘因（五）,病毒性上呼吸道感染（如感冒）胃食管反流月經(jīng)期、月經(jīng)期前、妊娠極度的精神波動（大哭、大笑）心理因素（不良心理精神刺激）劇烈運動（打球、跑步）、過度通氣,誘因（六）,阿司匹林或含有阿司匹林的復(fù)方制劑（APC、克感敏、速效感冒膠囊）消炎痛、布洛芬、芬必得心得安、氨酰心安、倍他樂克,誘因（七）,魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶、腰果、芝麻、桃子食品添加劑：酒石黃 亞硝酸鹽,哮喘的病理生理,氣道慢性炎癥

9、 氣道高反應(yīng)性 氣流受限的可逆性 氣道重構(gòu),氣道炎癥學(xué)說,炎癥相關(guān)細胞,單核-巨噬細胞、樹突狀細胞（APC）淋巴細胞 Th1、Th2、 調(diào)節(jié)T淋巴細胞嗜酸性粒細胞嗜堿細胞、肥大細胞氣道上皮細胞,炎癥介質(zhì),組織胺 前列腺素（PG） 血小板活化因子（PAF） 白三烯LT（LTC4、LTD4、LTE4） 緩激肽 腺苷 趨化因子,細胞因子,白介素（IL4、IL5、IL13等）粒細胞、巨噬細胞集落刺激因子　?。℅

10、M-CSF）? 干擾素（IFN-? ）細胞間粘附分子（ICAM-1）內(nèi)皮素（ET）腫瘤壞死因子（TNF-?）,變態(tài)反應(yīng)學(xué)說,外源性變應(yīng)原進入病人體內(nèi)產(chǎn)生的IgE抗體吸附在肥大細胞和嗜堿性粒細　胞表面變應(yīng)原再次進入體內(nèi)并與IgE抗體結(jié)合后肥大細胞脫顆粒，釋放出組胺、白三烯（LTs）、血小板活化因子（PAF）和嗜酸性　　　粒細胞趨化因子（ECF）等介質(zhì),（immediate asthmatic reaction,IAR）

11、,變態(tài)反應(yīng)學(xué)說,支氣管腔狹窄,速發(fā)相哮喘反應(yīng),微血管滲漏,黏膜水腫,分泌增多,支氣管平滑肌痙攣,,,,,,神經(jīng)－受體失衡學(xué)說,,,腎上腺素能神經(jīng)?受體膽堿能神經(jīng)M2受體VIP受體,腎上腺素能神經(jīng)?受體膽堿能神經(jīng)M1和M3受體 P物質(zhì)受體,收縮氣道平滑肌的受體,舒張氣道平滑肌的受體,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),外源性過敏性哮喘 發(fā)作先兆 噴嚏、流清鼻涕、眼癢、干咳 典型哮喘發(fā)作癥狀 呼

12、氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽 有時咳痰,癥狀,雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音呼吸頻數(shù)嚴重者張口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、發(fā)紺、奇脈晝夜節(jié)律：部分患者在夜間、清晨發(fā)作或加重,臨床表現(xiàn),體征,特殊類型哮喘,咳嗽變異型哮喘阿司匹林性哮喘運動性哮喘職業(yè)性哮喘月經(jīng)性哮喘妊娠期哮喘老年哮喘,,癥狀,肺功能受損,氣道高反應(yīng)性 氣流受限,氣道炎癥（粘液分泌、水腫、血漿滲出）,引起慢性氣道炎癥的危險因素,,,,,,,,,哮喘發(fā)

13、病金字塔,實驗室和其他檢查,1.血液常規(guī) 嗜酸粒細胞增多（＜10％） 合并感染時WBC或嗜中性粒細胞增多 全身使用GCS后可使WBC、Ne%增多,2.痰檢 嗜酸粒細胞較多、尖棱結(jié)晶、粘液栓 透明的哮喘珠,實驗室和其他檢查,實驗室和其他檢查,3.血氣分析 早期、輕度 晚期、重度 PaO2 ↓ PaO2 ↓

14、 PaCO2↓ 呼堿→ PaCO2↑呼酸或呼堿＋代酸 PH ↑ PH ↓,,,實驗室和其他檢查,4.肺功能測定FEV1%pred、 FEV1 /FVC%、PEFR下降相當(dāng)數(shù)量患者的FEV1 、 PEFR呈明顯晝夜節(jié)律（4～6AM最低、4～6PM最高） PEFR晝夜波動率﹥20%,400 ～320Diurnal variation=

15、 X100%=22% 360,,實驗室和其他檢查,支氣管舒張試驗 FEV1 或 PEFR改善率﹥15%支氣管激發(fā)試驗 FEV1 占預(yù)計值﹥70%者方可進行激發(fā)物：特異、非特異性藥物，運動指標(biāo)：PC20- FEV1 （使FEV1下降20%所需吸入激發(fā)物濃度 ）PD20- FEV1 H

16、is 　PC20﹤7.8mmol,實驗室和其他檢查,5.胸部X線檢查發(fā)作期：呈過度充氣狀態(tài)，雙肺透光度增加緩解期：可無異常,6.皮膚敏感試驗　用于確定引起哮喘發(fā)作的過敏源　?。▌澓?、皮內(nèi)試驗）,實驗室和其他檢查,診　斷,診斷步驟和要求,1.明確有無支氣管哮喘2.確定其病因、誘因、分型3.臨床分期、分度,診斷標(biāo)準(zhǔn),1.反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，　多與接觸變應(yīng)原、病毒感染、運動或某些　刺激物有關(guān)2.發(fā)作時，雙

17、肺可聞及散在，或彌漫性，以　呼氣相為主的哮鳴音,3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困難,診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn),5.癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）　至少具備以下一項試驗結(jié)果陽性①基礎(chǔ)FEV1(PEFR)﹤80%預(yù)計值　支氣管舒張試驗陽性②PEFR日變率≥20%③支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性,哮喘分型過去分為 外源型 內(nèi)源型 混合型

18、 特殊型 分型的局限性，目前少用,支氣管哮喘分期,急性發(fā)作期患者出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀其發(fā)作持續(xù)時間及程度各異,支氣管哮喘分期,慢性持續(xù)期,在相當(dāng)長一段時間內(nèi)不同頻率、不同程度地出現(xiàn)哮喘發(fā)作,經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失后　至少維持4周并且肺功能恢復(fù)到發(fā)作前水平,支氣管哮喘分期,緩解期,哮喘病情評估,治療前哮喘病情嚴重度的分級,間歇發(fā)作,輕度持續(xù),,,,間歇出現(xiàn)癥狀，80%個人最佳值，PEF或FEV1 變異率

19、<20%,病情分級 臨床特點,癥狀?每周1次，但每月2次，但<每周1次，F(xiàn)EV1?80%預(yù)計值 或PEF?80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率20%~30%,治療前哮喘病情嚴重度的分級,中度持續(xù),嚴重持續(xù),,,每日有癥狀，發(fā)作影響活動和睡眠，夜間哮喘癥狀≥每周1次， FEV1為60-79%預(yù)計值或PEF為60-79%個人最佳值。PEF或FEV1變異率>30%,病

20、情分級 臨床特點,每日有癥狀，癥狀頻繁發(fā)作，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘發(fā)作，影響睡眠，體力活動受限， FEV130%,,治療期間哮喘病情嚴重程度的分級,目前患者的癥狀和肺功能分級,,原設(shè)定的治療級別,間歇發(fā)作,輕度持續(xù),中度持續(xù),間歇發(fā)作(第1級),輕度持續(xù)(第2級),中度持續(xù)(第3級),重度持續(xù)(第4級),間歇發(fā)作,輕度持續(xù),中度持續(xù),輕度持續(xù),中度持續(xù),重度持續(xù),中度持續(xù),重度持續(xù),重度

21、持續(xù),重度持續(xù),重度持續(xù),重度持續(xù),,,,,,,哮喘急性發(fā)作期病情嚴重程度分級,,,,臨床特點,輕度,中度,重度,危重,氣短,體位,講話方式,精神狀態(tài),出汗,呼吸頻率,步行、上樓時,可平臥,連續(xù)成句,可有焦慮尚安靜,無,輕度增加,稍事活動,喜坐位,常有中斷或單詞,時有焦慮或煩躁,有,增加,休息時,端坐呼吸,單字,常有焦慮、煩躁,大汗淋漓,常＞30次/分,哮喘急性發(fā)作期病情嚴重程度分級,,,,臨床特點,輕度,中度,重度,危重,輔助呼

22、吸肌活動及三凹征,哮鳴音,脈率,奇脈,常無,散在呼吸末期,<100次/分,無<10mmHg,可有,響亮彌漫,100～120次/分,可有10～25mmHg,常有,響亮彌漫,>120次/分,常有>25mmHg,減弱乃至無,變慢,哮喘急性發(fā)作期病情嚴重程度分級,,,,臨床特點,輕度,中度,重度,危重,使用?2激動劑后PEF占正常預(yù)計值或個人平時最佳值%,PaO2（吸空氣）,PaCO2,SaO2（吸

23、空氣）,>80%,正常,<45mmHg,>95%,可有,≥60mmHg,91%～95%,常有,≤90%,PH,>45mmHg,≤45mmHg,<60mmHg,降低,鑒別診斷,支氣管哮喘與慢性支氣管炎的鑒別,,,,支氣管哮喘,慢性支氣管炎,起病年齡,多嬰幼兒時期,中老年,病史,哮喘反復(fù)發(fā)作其他過敏性疾病史家族史,長期吸煙冬春季反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰史,發(fā)病誘因,接觸過敏原、上感、激烈運動等,上感,起病方式,

24、多突然發(fā)作,起病緩慢,發(fā)病季節(jié),夏秋交季或晚秋,秋冬或冬春交季,癥狀,喘息、呼吸困難，胸悶,咳嗽、咳痰,支氣管哮喘與慢性支氣管炎的鑒別,,,,支氣管哮喘,慢性支氣管炎,體征,雙肺彌漫性哮鳴音,干啰音或散在濕啰音,緩解規(guī)律,經(jīng)治療或自行緩解，緩解期與正常人一樣,緩解速度緩慢，或緩解期仍有癥狀,支氣管哮喘與慢性支氣管炎的鑒別,,,,支氣管哮喘,慢性支氣管炎,外周血,EOS增高,發(fā)作期WBC增多或中性粒細胞增高,痰檢,EOS增高,發(fā)作期

25、WBC增多或中性粒細胞增高,其他檢查,過敏原皮試陽性血清總IgE，特異IgE水平升高,無或不明顯,肺功能,支氣管舒張試驗陽性PEF波動率>20%,支氣管舒張試驗陰性PEF波動率<15%,支氣管哮喘與肺氣腫的鑒別要點,,,,支氣管哮喘,肺氣腫,起病年齡,多數(shù)于嬰幼兒,中老年,病史,反復(fù)發(fā)作喘息，其他過敏疾病過敏史，家族史,長期大量吸煙者,發(fā)病季節(jié),誘因,緩解辦法,可有一定季節(jié)性,多無明顯季節(jié)冬春季加重,一般體力活

26、動,脫離過敏原、平喘藥物,接觸過敏原，上感劇烈運動,休息,支氣管哮喘與肺氣腫的鑒別要點,,,,支氣管哮喘,肺氣腫,癥狀,體征,X線檢查,肺功能,喘息、呼吸困難,氣短，氣不夠用,雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音發(fā)作期可有過度充氣征緩解期則消失,肺氣腫體征長期不消失,發(fā)作期有過度充氣征緩解期可正常,肺氣腫征象,支氣管舒張試驗陽性PEF晝夜波動率>20%Dlco多正常,多陰性，<15%RV、TLC、RV/TLC%升高Dlc

27、o降低,支氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點,,,,支氣管哮喘,急性左心衰,起病年齡,病史,發(fā)病季節(jié),誘因,嬰幼兒時期多,中老年人,哮喘發(fā)作病史其它過敏疾病史、過敏史、家庭史,高血壓、冠心病糖尿病、風(fēng)心病以及多次心衰史,多有季節(jié)性,不明顯,接觸過敏原、上感、劇烈運動、吸入非特異性刺激物,感染、勞累過量或過快輸液,,,,支氣管哮喘,急性左心衰,緩解辦法,體征,心電圖,超聲心動圖,呼氣相延長雙肺彌漫性哮鳴音,雙肺底濕羅音左心擴

28、大、奔馬律　心臟雜音,脫離過敏原吸入平喘藥,坐起，應(yīng)用快速洋地黃利尿劑、擴血管藥物,可有一過性肺型P波,心律失?；蚍渴覕U大,正常,心臟解剖學(xué)上異常,支氣管哮喘與急性左心衰竭鑒別要點,支氣管哮喘與其他疾病鑒別,1.上氣道內(nèi)良、惡性腫瘤，上氣道內(nèi)異物，其他原因引起的上氣道阻塞2.肺嗜酸性粒細胞增多癥（PIE），變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病，嗜酸細胞性支氣管炎、肉芽腫性肺病3.彌漫性泛細支氣管炎（DPB）、肺栓塞4.支氣管肺癌、縱隔腫

29、瘤等,治 療,治療目標(biāo),哮喘是一種對患者及其家庭和社會都有明顯影響的慢性疾病 氣道炎癥是所有類型哮喘的共同病理特征， 是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ) 存在于哮喘的所有時段 雖然目前尚無根治辦法 以抑制氣道炎癥為主的適當(dāng)治療通?？梢允共∏榈玫娇刂?治療目標(biāo),1．有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥 狀，甚至無任何癥狀2．防止哮喘的加重3．盡可能使肺功能維持在接近正常水平4．保持正?；顒樱òㄟ\

30、動）的能力5．避免哮喘藥物的不良反應(yīng)6．防止發(fā)生不可逆的氣流受限7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率,哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn),1. 最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間2．哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少3．無需因哮喘而急診4．最少（或最好不）按需使用?2激動劑5．沒有活動(包括運動)限制6．PEF晝夜變異率<20％7．PEF正?；蚪咏?．最少或沒有藥物不良反應(yīng),目前常用于哮喘藥物,緩解癥狀：β2激動劑、抗膽堿能藥物控制氣道炎癥：

31、糖皮質(zhì)激素（基本藥物） 茶堿類 白三烯調(diào)節(jié)藥物,糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機制,抑制多種炎癥細胞的趨化、聚集和活化，并促進凋亡抑制炎癥介質(zhì)（白三烯、前列腺素）的釋放減輕微血管滲漏降低氣道高反應(yīng),抑制支氣管腺體的過度分泌, 增強粘液、纖毛系統(tǒng)的清除功能促使哮喘患者已發(fā)生“向下調(diào)節(jié)”的β2 受體數(shù)目和功能的恢復(fù),從而增強β2 激動劑的支氣管

32、擴張作用吸入GCS不良反應(yīng)：聲音嘶啞、咽部發(fā)癢、真菌性咽炎,糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機制,治療—腎上腺糖皮質(zhì)激素,常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系,治療—腎上腺糖皮質(zhì)激素,口服劑 強的松（5mg) 強的松龍（5mg) 甲強龍(4mg),治療—腎上腺糖皮質(zhì)激素,靜脈用針劑 甲基強的松龍(40mg) 氫化可的松(20mg) 地塞米松（0.75mg）,

33、治療—?2受體激動劑,舒張氣道平滑肌，增加粘液纖毛清除功能減少血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細胞和嗜堿性粒細胞介質(zhì)釋放,治療—?2受體激動劑,吸入β2受體激動劑的分類,治療—?2受體激動劑,口服：舒喘靈 博利康尼 美喘清口服緩釋劑：全特寧不良反應(yīng) 肌顫、頭痛、惡心、心悸 ?2受體數(shù)量下調(diào),復(fù)合型制劑,舒利迭 沙美特羅＋氟地卡松 50/100 50/25

34、0 50/500信必可 福莫特羅＋布地奈得4.5/80,治療—茶堿類,抑制磷酸二酯酶，刺激腎上腺素分泌興奮呼吸中樞和呼吸肌抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用,治療—茶堿類,片劑：氨茶堿 舒氟美 葆樂輝靜脈用針劑：4～6mg/kg→0.6～0.8mg/kg·h血藥濃度檢測：5～10ug/ml不良反應(yīng)：消化系 心血管 CNS,治療—M膽堿受體阻斷劑,溴化異丙托品（愛喘樂）（M1 M2 M3)思利華(M3)

35、 主要用于夜間哮喘和多痰者,治療—白三烯調(diào)節(jié)劑,分為半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5－脂氧化酶抑制劑白三烯受體拮抗劑已用于臨床，如扎魯司特（20mg,Bid），孟魯司特(10mg,Qd）對于運動性哮喘有保護作用過敏性鼻炎,治療—白三烯調(diào)節(jié)劑,可減輕過敏原導(dǎo)致的早期及遲發(fā)性哮喘有效地抑制LTD4誘發(fā)的支氣管收縮（阿司匹林哮喘）對輕中度哮喘有良好療效（聯(lián)合用藥）合用白三烯調(diào)節(jié)劑可減少ICS用量口服2小

36、時后起效，一周內(nèi)癥狀改善,治療,其他抗炎劑 色甘酸鈉：抑制肥大細胞釋放介質(zhì)抗組織胺類 酮替芬 曲尼司特,哮喘的吸入療法,優(yōu)點 吸入劑量小 全身不良反應(yīng)少 藥物直接到達靶位 起效快,哮喘的吸入療法,吸入方法：MDI霧化吸入存在問題與對策 吸入效果與吸入技術(shù)有關(guān) 主要問題是吸氣與撳藥同步性差,哮喘急性發(fā)作期處理的基本原則,嚴密觀察病情和治療后的反應(yīng)

37、積極使用支氣管舒張劑有指證時，及時應(yīng)用全身激素吸氧（有需要時）做好人工通氣的準(zhǔn)備,哮喘急性發(fā)作的治療流程,要點：首先明確診斷，對病情嚴重程度進行客觀評價急性發(fā)作的治療包括快速緩解氣流受限、糾正低氧血癥、防止并發(fā)癥、建立哮喘長期管理方案給予相應(yīng)的程序化、規(guī)范化治療,哮喘急性發(fā)作的治療流程,4.反復(fù)吸入β2激動劑作為第一線基礎(chǔ)治療，中 度以上發(fā)作聯(lián)合應(yīng)用其他支氣管擴張劑和及 時足量使用全身性激素、氧療5.抗菌藥物僅用于

38、有呼吸道感染征象或危及生 命發(fā)作的患者,哮喘急性發(fā)作的住院治療,哮喘急性發(fā)作的住院治療,哮喘急性發(fā)作的住院治療,哮喘患者長期治療方案的選擇,,第１級間歇發(fā)作 第２級輕度持續(xù)每天控制 不 必治療藥物其它治療選擇,,吸入糖皮質(zhì)激素（≤-500ug BDP或相當(dāng)劑量）,,·緩釋茶堿，或·色甘酸鈉，或·白三烯調(diào)節(jié)劑,,,哮喘患者長期治療方案的選擇,

39、第3級中度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（200～1000ug BDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長效β2激動劑 吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000ugBDP或相當(dāng)劑量），合用緩釋茶堿，或吸入糖皮質(zhì)激素（500～100ug BDP或相當(dāng)劑量），合用長效口服β2激動劑，或吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（>1000ugBDP或相劑量），或吸入糖皮質(zhì)激素（500～1000ug BDP或相當(dāng)劑量），合用白三烯調(diào)節(jié)劑,每天控制治療藥物,其它治療選擇

40、,哮喘患者長期治療方案的選擇,第4級重度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素（>1000ug BDP或相當(dāng)劑量），聯(lián)合吸入長效β2激動劑，需要時可再增加1種或1種以上下列藥物·緩釋茶堿 ·白三烯調(diào)節(jié)劑·長效口服β2激動劑·口服糖皮質(zhì)激素,每天控制治療藥物,緩解期治療,鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)盡力脫離過敏源，脫敏治療預(yù)防病毒性上呼吸道感染忌用可誘發(fā)哮喘藥物,緩解期治療,避免劇烈運動避免不良精神

41、刺激，保持樂觀情緒治療胃食道反流，過敏性鼻炎藥物預(yù)防：吸入色甘酸二鈉、酮替芬、腎上腺糖皮質(zhì)激素,隨 訪,開始 重度：每周一次穩(wěn)定期： 每月一次,時間間隔與頻度,隨訪,用藥情況吸入技術(shù)病情變化（見病情分度） PEF 預(yù)防措施落實情況,內(nèi)容,隨訪,突發(fā)重度以上哮喘中度哮喘治療后5～7天無減輕或重度持續(xù)哮喘進入紅區(qū)的哮喘患者既往一年內(nèi)曾使用呼吸機、急診、住院病史、長期口服ICS合并

42、其它臟器功能不全（心、肝、腎）,轉(zhuǎn)診指證,常見并發(fā)癥及康復(fù),自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫肺部感染肺不張藥物不良反應(yīng),常見并發(fā)癥及處理,適當(dāng)體育鍛煉，避免劇烈運動科學(xué)飲食 ，食品增加劑忌用藥物家養(yǎng)寵物（犬，貓）避免理化刺激,哮喘的康復(fù),中醫(yī)中藥規(guī)范治療，辨證施治客觀評估療效不要輕信虛假廣告，避免上當(dāng)受騙,哮喘的康復(fù),對未來充滿信心 保持樂觀情緒 避免過度緊張勞累 多與人溝通，交流,哮喘的康復(fù),心理治療,特殊人群保健

43、,老年人生理特點及哮喘的不典型提高早期診斷水平用藥中注意事項對心血管系統(tǒng)不良影響老年骨質(zhì)疏松,老年哮喘,1、育齡婦女懷孕后對哮喘的影響2、育齡期婦女懷孕后用藥的原則及注意事項,,哮喘對于母體、胎兒的影響治療哮喘用藥對胎兒的影響,3、育齡期婦女懷孕后禁止應(yīng)用的藥物,妊娠婦女,綜合考慮,健康教育,哮喘教育的形式、方法,開展多種形式的哮喘教育（1）可開辦聯(lián)誼會、哮喘學(xué)校、俱樂部等集中　　行系統(tǒng)的哮喘教育和經(jīng)驗交流（2）組織患

44、者觀看電視專題或哮喘教育錄像（3）建立哮喘知識相關(guān)網(wǎng)站，擴大宣傳力度（4）發(fā)放有關(guān)哮喘防治的科普叢書及科普短文　　給患者閱讀,哮喘教育內(nèi)容,了解哮喘的本質(zhì)及發(fā)病機制熟悉哮喘發(fā)作先兆及應(yīng)對措施認識到通過長期、規(guī)范的治療，可以有效地控制哮喘，幫助患者樹立信心了解誘發(fā)哮喘各種因素，幫助每位患者，找出具體誘發(fā)因素，以及避免誘因的方法,哮喘教育內(nèi)容,5．學(xué)會在哮喘發(fā)作時進行簡單的緊急自我處理辦法。知道什么情況下應(yīng)去醫(yī)院就診或看急診6

45、．初步了解常用治療哮喘藥物的作用特點、正確用法，并了解各種藥物的不良反應(yīng)及避免這些不良發(fā)應(yīng)的方法7．正確掌握使用各種定量霧化吸入裝置的技術(shù),哮喘教育內(nèi)容,8．認識哮喘加重惡化的征象以及知道此時應(yīng)采取的相應(yīng)行動9．根據(jù)每位患者病情程度的不同，醫(yī)患雙方聯(lián)合制定出初步治療方案10．了解峰流速的使用，記錄方法，學(xué)會根據(jù)PEF判斷病情輕重,長期管理目標(biāo),使哮喘患者對防治措施具有良好的依從性盡可能控制、消除哮喘相關(guān)癥狀，包括夜間癥狀醫(yī)院就