支氣管哮喘指南2016課件

1、2016年支氣管哮喘防治指南,鎮(zhèn)雄縣人民醫(yī)院內(nèi)一科 吳 云,支氣管哮喘的控制現(xiàn)狀,1999至2004年全球哮喘認(rèn)知和現(xiàn)狀(Asthma Insights and Reality，AIR)系列調(diào)查研究結(jié)果顯示， 在西歐國家：達到GINA定義的哮喘控制的比例僅占5.3%[8]； 拉丁美洲的哮喘控制率為2.4%[9]。2006年AIRIAP2的調(diào)查：亞太地區(qū)哮喘患者只有2.5%達到了哮喘

2、控制[10]。,2008年在中國大陸十個一線城市的三甲醫(yī)院呼吸?？崎T診進行的哮喘患者控制現(xiàn)狀的調(diào)查顯示，有28.7%的患者達到哮喘控制[11]。近年來在全國范圍內(nèi)廣泛推廣哮喘規(guī)范化治療，使得我國哮喘患者的控制率較前有了明顯的提高。2010年CARE研究中有40.5%的哮喘患者達到GINA標(biāo)準(zhǔn)的哮喘控制[3]，但仍低于發(fā)達國家（如加拿大2004年TRAC調(diào)查[12]，哮喘控制率為47%；美國2005年REACT調(diào)查[13]，哮喘控制率

3、為45%2006年：全球哮喘防治創(chuàng)議提出“哮喘控制”的概念，2014年：強調(diào)哮喘的治療目標(biāo)是實現(xiàn)“哮喘的總體控制”，,二、流行病學(xué),1、哮喘患病率： 全球哮喘患者3億人、中國哮喘患者約3000萬， 近年來哮喘患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增長趨勢 我國哮喘患病率也逐年上升，我國14歲以上人群患病率1.24%，,1993年版第一版哮喘防治指南1997年、2003年、2008年修訂2013年哮喘防治指南(基層

4、版)2016年支氣管哮喘防治指南,GINA 《 全球哮喘防治創(chuàng)議 》,全球性哮喘防治創(chuàng)議已成為目前防治哮喘的指南,—— 1995~2016年版,,支氣管哮喘防治指南（2016年版）是在我國既往修訂的“支氣管哮喘防治指南”的基礎(chǔ)上，參考2015年全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）報告，結(jié)合近年來國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，廣泛征求各方意見，由我國哮喘學(xué)組數(shù)十位專家集體討論和重新修訂而成。該指南主要包括十部分內(nèi)容。,一、哮喘的定義,由多種細(xì)胞

5、（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。,,哮喘發(fā)病機制,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org,,,,,哮喘發(fā)病金字塔,炎癥是哮喘發(fā)病的核心因素,哮喘臨床表現(xiàn),其臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自

6、行緩解或經(jīng)治療緩解 。通常伴有可逆性氣流受限和氣道高反應(yīng)性，隨著病程延長可導(dǎo)致一系列氣道結(jié)構(gòu)改變，即氣道重塑。,三、診斷,（一)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、典型哮喘的臨床癥狀和體征：（1）反復(fù)發(fā)作喘息氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運動等有關(guān)；（2）發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長；（3）上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。,診斷,2．可變氣流受限的客觀檢查：

7、（1）支氣管舒張試驗陽性（吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1增加>12％且FEV2絕對值增加＞200ml）；（2）支氣管激發(fā)試驗陽性；（3）呼氣流量峰值（PEE）平均每日晝夜變異率＞10%，或PEF周變異率＞20%。符合上述癥狀和體征，同時具備氣流受限客觀檢查中的任一條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶及咳嗽，可以診斷為哮喘。,（二）：不典型哮喘的診斷臨床上還存在著無喘息癥狀、也無哮鳴音的不典型哮喘，患者僅表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、

8、胸悶或其他呼吸道癥狀。1、咳嗽變異性哮喘：咳嗽作為惟一或主要癥狀，無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征，同時具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病所引起的咳嗽。,2、胸悶變異性哮喘：胸悶作為一或主要癥狀，無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征，同時具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病所引起的胸悶。3、隱匿性哮喘：指無反復(fù)發(fā)作喘息氣急、胸悶或咳嗽的表現(xiàn)，但長期存在氣道反應(yīng)性增高者。隨訪發(fā)現(xiàn)有14％～58％的無癥狀氣道反

9、應(yīng)性增高者可發(fā)展為有癥狀的哮喘。,（三）分期分期根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。哮喘急性發(fā)作是指喘息氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀加重，并以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)喘息氣急、胸悶、咳嗽等癥狀。臨床緩解期是指患者無喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，并維持1年以上。,（四）分級1.嚴(yán)重程度的分級：（1）初始治

10、療時嚴(yán)重程度的判斷，在臨床研究中更有其應(yīng)用價值?？筛鶕?jù)白天、夜間哮喘癥狀出現(xiàn)的頻率和肺功能檢查結(jié)果，將慢性持續(xù)期哮喘病情嚴(yán)重程度分為間歇性、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重度持續(xù)4級（表1）。,哮喘嚴(yán)重程度的分級,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,（2）根據(jù)達到哮喘控制所采用的治療級別來

11、進行分級，在臨床實踐中更實用。輕度哮喘：經(jīng)過第1級、第2級治療能達到完全控制者；中度哮喘：經(jīng)過第3級治療能達到完全控制者；重度哮喘：需要第4級或第5級治療才能達到完全控制，或者即使經(jīng)過第4級或第5級治療仍不能達到控制者。,哮喘急性發(fā)作時嚴(yán)重程度的分級,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated

12、 2009.支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2008;31(3):177-185.,2．急性發(fā)作時的分級（表2）：哮喘急性發(fā)作時程度輕重不一，可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。,哮喘控制水平的分級,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and preventi

13、on. Updated 2009.,四 哮喘評估,（一）評估的內(nèi)容1.評估患者是否有合并癥：如變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、抑郁和焦慮等。2．評估哮喘的觸發(fā)因素：如職業(yè)、環(huán)境氣候變化、藥物和運動等。,3．評估患者藥物使用的情況：哮喘患者往往需要使用支氣管舒張劑來緩解喘息、氣急、胸悶或咳嗽癥狀，支氣管舒張劑的用量可以作為反映哮喘嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一，過量使用這類藥物不僅提示哮喘未控制，也和哮喘頻繁急

14、性發(fā)作以及死亡高風(fēng)險有關(guān)。此外，還要評估患者藥物吸入技術(shù)、長期用藥的依從性以及藥物的不良反應(yīng)。,4．評估患者的臨床控制水平：正確評估哮喘控制水平是制訂治療方案和調(diào)整治療藥物以維持哮喘控制水平的基礎(chǔ)，根據(jù)患者的癥狀、用藥情況、肺功能檢查結(jié)果等復(fù)合指標(biāo)可以將患者分為哮喘癥狀良好控制（或臨床完全控制）、部分控制和未控制（表3）。,評估還應(yīng)該包括患者有無未來哮喘急性發(fā)作的危險因素。開始治療時測定FEV1，使用控制藥物后3～6個月記錄患者最佳肺功

15、能值，并定期進行危險因素的評估哮喘評估未控制、接觸變應(yīng)原、有上述合并癥、用藥不規(guī)范、依從性差以及過去1年曾有哮喘急性發(fā)作急診或住院等都是未來哮喘急性發(fā)作的危險因素。,（二）評估的主要方法,1.癥狀：哮喘患者的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀晝夜均可以出現(xiàn)當(dāng)患者因上述癥狀出現(xiàn)夜間憋醒往往提示哮喘加重。2．肺功能：臨床上用于哮喘診斷和評估的通氣功能指標(biāo)主要為FEV1和PEF。FEV1和PEF能反映氣道阻塞的嚴(yán)重程度是客觀判斷哮喘病情最常用的評

16、估指標(biāo)峰流速儀攜帶方便，操作簡單，患者可以在家自我監(jiān)測PEF，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整藥物。,,3．哮喘控制測試（ACT）問卷：ACT是一種評估哮喘患者控制水平的問卷（表4）。ACT得分與專家評估的患者哮喘控制水平具有較好的相關(guān)性ACT不要求測試患者的肺功能，簡便、易操作適合在缺乏肺功能設(shè)備的基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。,ACT（ASTHMA CONTROL TEST ）評分量表掌握哮喘控制程度,4．呼出氣一氧化氮（FeNO）：一氧化氮是一種氣體分子

17、，可由氣道表面多種固有細(xì)胞和炎癥細(xì)胞在一氧化氮合成酶氧化作用下產(chǎn)生。哮喘未控制時一氧化氮升高，糖皮質(zhì)激素治療后降低。FeNO測定可以作為評估氣道炎癥和哮喘控制水平的指標(biāo)，F(xiàn)eNO也可以用于判斷吸入激素治療的反應(yīng)。美國胸科學(xué)會推薦FeNO的正常參考值：健康兒童5～20ppb，成人4～25ppb。FeNO>50ppb提示激素治療效果好，<25ppb提示激素治療反應(yīng)性差。但是FeNO測定結(jié)果受多種因素的影響，診斷的敏感度和特異度差

18、別較大，連續(xù)測定、動態(tài)觀察FeNO的變化其臨床價值更大。,5．痰嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)：大多數(shù)哮喘患者誘導(dǎo)痰液中嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)增高（>2.5%），且與哮喘癥狀相關(guān)?？寡字委熀罂墒固凳人崃＜?xì)胞計數(shù)降低，誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)可作為評價哮喘氣道炎性指標(biāo)之一，也是評估糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)性的敏感指標(biāo)。6．外周血嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)：外周血嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)增高>3%，提示嗜酸粒細(xì)胞增高為主的哮喘炎癥表型，也可以作為判斷抗炎治療是否有效的哮喘炎癥指標(biāo)之

19、一。,五 哮喘慢性持續(xù)期的治療,（一）哮喘治療目標(biāo)與一般原則哮喘治療目標(biāo)：哮喘癥狀的良好控制，維持正常的活動水平，同時盡可能減少急性發(fā)作、肺功能不可逆損害、藥物相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險。哮喘慢性持續(xù)期的治療原則是以患者病情嚴(yán)重程度和控制水平為基礎(chǔ)選擇相應(yīng)治療方案。,基于控制水平哮喘治療和管理策略,調(diào)整治療,哮喘治療藥物非藥物管理策略治療可變風(fēng)險因素,評估,診斷癥狀控制 & 風(fēng)險因素（包括肺功能）吸入技術(shù) & 依從

20、性患者喜好,監(jiān)測,癥狀急性發(fā)作副作用患者滿意度肺功能,GINA 2015 updated.,治療哮喘的藥物分為控制類藥物和緩解類藥物,控制藥物 長期維持治療 控制癥狀改善肺功能預(yù)防急性發(fā)作,緩解藥物急性發(fā)作時快速 緩解呼吸困難癥狀,（二） 藥物,哮喘緩解藥物,速效吸入性β2受體激動劑（SABA）全身性糖皮質(zhì)激素抗膽堿藥氨茶堿短效口服β2受體激動劑,吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）白三烯調(diào)節(jié)劑長效吸

21、入性β2受體激動劑（LABA）全身性糖皮質(zhì)激素緩釋茶堿色甘酸類長效口服β2受體激動劑β2受體激動劑皮膚貼劑（妥洛特羅--阿米迪）抗IgE單克隆抗體(免疫治療)口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物,哮喘控制藥物,（二） 藥物,1. 糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物。慢性持續(xù)期哮喘激素吸入為首選途徑。⑴吸入給藥：ICS局部抗炎作用強，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小，全身性不良反應(yīng)較少。⑵口服給藥：對于大劑

22、量ICS聯(lián)合LABA仍不能控制的持續(xù)性哮喘和激素依賴型哮喘，可以疊加小劑量口服激素維持治療。,1、藥物治療---糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素：抑制炎癥，減少滲漏，降低氣道反應(yīng),2. β2-受體激動劑：⑴短效β2-受體激動劑（SABA）：常用藥物如沙丁胺醇和特布他林等。該類藥物吸入治療是緩解輕至中度哮喘急性癥狀的首選藥物，也可用于預(yù)防運動性哮喘。⑵長效β2-受體激動劑（LABA）：LABA舒張支氣管平滑肌的作用可維持12h以上。目

23、前在我國臨床使用的吸入型LABA有沙美特羅、福莫特羅和茚達特羅等。長期單獨使用LABA有增加哮喘死亡的風(fēng)險，不推薦長期單獨使用LABA（證據(jù)等級A）。,2、藥物治療---β2受體激動劑,β2受體激動劑：舒張氣道平滑肌，減少肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞脫顆粒，降低血管通透性，增加氣道上皮纖毛擺動。不常規(guī)單用。,3. ICS/LABA復(fù)合制劑：ICS和LABA具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于或優(yōu)于加倍劑量ICS的療效，并可增加患者的依從性、

24、減少大劑量ICS的不良反應(yīng)，尤其適用于中至重度持續(xù)哮喘患者的長期治療（證據(jù)等級A）。目前在我國臨床應(yīng)用的復(fù)合制劑有不同規(guī)格的布地奈德/福莫特羅干粉劑、氟替卡松/沙美特羅干粉劑和倍氯米松/福莫特羅氣霧劑。,4. 白三烯調(diào)節(jié)劑（LTRA）：是ICS之外惟一可單獨應(yīng)用的長期控制性藥物，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合用藥。目前在國內(nèi)主要使用半胱氨酸白三烯受體拮抗劑。LTRA可減輕哮喘癥狀，改善肺功能，減少哮喘的惡化，但

25、其抗炎作用不如ICS。LTRA服用方便，尤其適用于伴有過敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、運動性哮喘患者的治療。,5. 抗膽堿藥物：吸入性抗膽堿藥物，如短效抗膽堿藥物（SAMA）異丙托溴銨和長效抗膽堿藥物(LAMA)噻托溴銨，具有一定的支氣管舒張作用，但較β2-受體激動劑弱，起效也較慢。本品于β2-受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用具有互補作用。,6、藥物治療---茶堿,氨茶：舒張支氣管、強心、利尿等作用，治療窗窄，西咪替丁、喹諾酮、大環(huán)內(nèi)脂增加其血藥

26、濃度,,7. 抗IgE治療：抗IgE單克隆抗體適用于需要第5級治療且血清IgE水平增高的過敏性哮喘患者。抗IgE單克隆抗體的遠(yuǎn)期療效與安全性有待進一步觀察。8. 變應(yīng)原特異性免疫療法（AIT）：通過皮下注射常見吸入變應(yīng)原提取液，可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性，適用于變應(yīng)原明確，且在嚴(yán)格的環(huán)境控制和藥物治療后仍控制不良的哮喘患者。,,9. 其他治療哮喘藥物：第二代抗組織胺藥物（H1受體拮抗劑）如氯雷他定等

27、、其他口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物如曲尼司特等，在哮喘治療中作用較弱，主要用于伴有變應(yīng)性鼻炎的哮喘患者。,（三）制訂治療方案,一旦哮喘診斷確立，應(yīng)盡早開始規(guī)律的控制治療，這對于取得最佳療效至關(guān)重要。整個哮喘治療過程需要對患者連續(xù)進行評估、調(diào)整并觀察治療反應(yīng)。控制性藥物的升降級應(yīng)按照階梯式方案選擇。哮喘控制維持3個月以上可以考慮降級治療以找到維持哮喘控制的最低有效治療級別。,1. 第一級治療：按需吸入緩解藥物。,⑴推薦治療方案：按需吸入

28、SABA能夠迅速有效地緩解哮喘癥狀，但單獨使用SABA存在安全性隱患，因此僅限用于偶有短暫的白天癥狀，沒有夜間癥狀，肺功能正常的患者。癥狀超出上述程度，或存在任何急性發(fā)作危險因素或過去1年有急性發(fā)作病史，均需要規(guī)律使用控制 性藥物。⑵其他治療方案：對存在危險因素的患者，除按需使用SABA外，還應(yīng)考慮規(guī)律使用低劑量ICS（證據(jù)等級A）。⑶不推薦：不推薦吸入抗膽堿能藥物，也不推薦單獨使用快速起效的LABA(如福莫特羅)。,2.

29、60;第二級治療：低劑量控制藥物加按需使用緩解藥物,⑴推薦治療方案：低劑量ICS加按需使用緩解藥物。⑵其他治療方案：LTRA可用于不能夠或不愿意接受ICS治療、對ICS不良反應(yīng)不能耐受，或合并過敏性鼻炎、咳嗽變異性哮喘、運動性哮喘、阿司匹林以及藥物誘發(fā)哮喘的初始治療（證據(jù)等級B）但其作用比ICS弱（證據(jù)等級A）。對于從未使用過控制性藥物的患者，低劑量ICS/LABA作為初始治療能夠更快控制癥狀，改善肺功能，但沒有證據(jù)表明能夠進一步減少

30、急性發(fā)作的風(fēng)險（證據(jù)等級A），費用也較高。⑶不推薦：一般不推薦單獨使用緩釋茶堿（證據(jù)等級B）。也不推薦使用色甘酸制劑。,,3. 第三級治療：1種或2種控制性藥物加按需使用緩解藥物。⑴推薦治療方案：選擇低劑量ICS/LABA復(fù)合制劑作為維持治療，加SABA作為緩解治療。在相同劑量的ICS基礎(chǔ)上聯(lián)合LABA能夠有效地控制癥狀、改善肺功能、減少急性發(fā)作的風(fēng)險（證據(jù)等級A）。⑵其他治療方案：其他的選擇包括增加ICS至中等劑量，但

31、療效不如聯(lián)合LABA（證據(jù)等級A）。其他選擇還有低劑量ICS聯(lián)合LTRA（證據(jù)等級A）或緩釋茶堿（證據(jù)等級B）。,4. 第四級治療：2種以上控制性藥物加按需使用緩解藥物。⑴推薦治療方案：低劑量ICS/福莫特羅維持加緩解治療，或中等劑量ICS/LABA復(fù)合制劑加按需使用SABA。對于使用低劑量ICS/LABA加按需使用SABA哮喘控制不佳的患者，應(yīng)升級到中等劑量ICS/LABA（證據(jù)等級B）。⑵其他治療方案：如果采用中等劑量

32、ICS/LABA控制不佳，可以考慮再增加一種控制性藥物，如LTRA、緩釋茶堿（證據(jù)等級B）。亦可使用高劑量ICS/LABA，但增加ICS劑量獲益有限而不良反應(yīng)顯著增加（證據(jù)等級A）。,,5. 第五級治療：較高水平的治療和/或疊加治療。推薦治療方案：轉(zhuǎn)診給哮喘專科醫(yī)師，考慮疊加治療。第五級治療考慮采用的選擇包括：⑴抗膽堿能藥物：部分重癥哮喘可以考慮在ICS/LABA基礎(chǔ)上加用LAMA，能進一步提高肺功能，改善哮喘控制（證據(jù)等級

33、B）。⑵抗IgE治療： 抗IgE單克隆抗體推薦用于第四級治療仍不能控制的中重度過敏性哮喘（證據(jù)等級A）。⑶生物標(biāo)志物指導(dǎo)的治療：對使用大劑量ICS或ICS/LABA仍癥狀持續(xù)、急性發(fā)作頻繁的患者，可根據(jù)誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞調(diào)整治療。對重癥哮喘，這種策略有助于減少急性發(fā)作和/或減少ICS劑量（證據(jù)等級A）。,,⑷支氣管熱成形術(shù)：是經(jīng)支氣管鏡射頻消融氣道平滑肌治療哮喘的技術(shù)，可以減少哮喘患者的支氣管平滑肌數(shù)量，降低支氣管收縮能力和降低氣道高

34、反應(yīng)。對于4級或以上治療仍未控制的哮喘，該方法是一種可以選擇的方法（證據(jù)等級B）。⑸疊加低劑量口服激素：對部分難治性哮喘有效，但不良反應(yīng)常見，僅限于第四級治療不能控制，且吸入技術(shù)正確、依從性良好的成年患者（證據(jù)等級D）。,非急性發(fā)作期的治療方案,降低,增加,五步治療方案,,（四）調(diào)整治療方案哮喘治療方案的調(diào)整主要是根據(jù)癥狀控制水平和風(fēng)險因素水平等，按照哮喘階梯式治療方案進行升級或降級調(diào)整，以獲得良好的癥狀控制并減少急性發(fā)作的風(fēng)險。

35、治療方案的實施是由患者哮喘控制水平所驅(qū)動的一個循環(huán)，必須進行持續(xù)性的監(jiān)測和評估來調(diào)整治療方案以維持哮喘控制，并逐步確定維持哮喘控制所需的最低治療級別，保證治療的安全性，降低醫(yī)療成本。通常起始治療后每2～4周需復(fù)診，以后沒1～3個月隨訪1次。如發(fā)生急性發(fā)作則1周內(nèi)需要復(fù)診（證據(jù)等級C）。,1. 升級治療：當(dāng)目前級別的治療方案不能控制哮喘（癥狀持續(xù)和/或發(fā)生急性發(fā)作），應(yīng)給予升級治療，選擇更高級別的治療方案直至哮喘達到控制為止。升

36、級治療前需排除和糾正下列影響哮喘控制的因素：⑴藥物吸入方法不正確；⑵依從性差；⑶持續(xù)暴露于觸發(fā)因素；⑷存在合并癥；⑸哮喘診斷錯誤哮喘升級分為以下3 種方式：⑴持久升級治療：⑵短程加強治療：⑶日常調(diào)整治療：,,2. 降級治療：當(dāng)哮喘癥狀得到控制并維持至少3個月，且肺功能恢復(fù)并維持平穩(wěn)狀態(tài)，可考慮降級治療。降級治療原則：⑴哮喘癥狀控制且肺功能穩(wěn)定3個月以上，可考慮降級治療。⑵降級治療應(yīng)選擇適當(dāng)時機，需避開患者

37、呼吸道感染、妊娠、旅行期等；⑶通常每3個月減少ICS劑量25%～50%是安全可行的（證據(jù)等級A）；⑷每一次降級治療都應(yīng)視為一次試驗，需密切觀察，按期隨訪評估，并告知患者一旦癥狀惡化，則需恢復(fù)原來的治療方案。推薦的藥物減量方案通常選擇是首先減少激素用量，再減少使用次數(shù)，然后再減去與激素合用的控制藥物，以最低劑量ICS維持治療到最終停止治療。,升級和降級的時機,六 哮喘急性發(fā)作處理,哮喘急性發(fā)作是指患者喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀在短時間

38、內(nèi)迅速加重，肺功能惡化，需要給予額外的緩解藥物進行治療的情況（證據(jù)等級D級）。哮喘發(fā)作的常見誘因有接觸變應(yīng)原各種理化刺激物或上呼吸道感染等，部分哮喘發(fā)作也可以在無明顯誘因的情況下發(fā)生。哮喘發(fā)作多見于治療依從性差、控制不佳的患者，但也可見于控制良好的患者（證據(jù)等級C)。哮喘發(fā)作時肺功能惡化以呼氣流量降低為特征，通過比較PEF或FEV1與發(fā)作前的變化可以量化哮喘加重的嚴(yán)重程度（證據(jù)等級C）。哮喘發(fā)作前癥狀加重能敏感地提示急性發(fā)作的發(fā)生

39、（證據(jù)等級C）,,哮喘發(fā)作的程度輕重不一，病情發(fā)展的速度也有不同，可以在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命。值得注意的是，重度哮喘發(fā)作亦可見于輕度或控制良好的哮喘患者。因此，識別具有哮喘相關(guān)死亡高危因素的患者非常重要，這些患者出現(xiàn)急性發(fā)作時應(yīng)當(dāng)盡早至醫(yī)院就診。高?；颊甙ǎ海?）曾經(jīng)有過氣管插管和機械通氣瀕于致死性哮喘的病史；（2）在過去1年中因為哮喘而住院或急診；（3）正在使用或最近剛剛停用口服激4）目前未使用吸入激素；（5

40、）過分依賴SABA，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過1支的患者；（6）有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑。（7）有對哮喘治療計劃不依從的歷史；（8）有食物過敏史。,,哮喘發(fā)作的治療取決于哮喘加重的嚴(yán)重程度以及對治療的反應(yīng)。 治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和改善低氧血癥。 同時還需要制定長期治療方案以預(yù)防再次急性發(fā)作。,（一）輕中度哮喘發(fā)作的處理,1、輕中度哮喘發(fā)作的自我處理：

41、輕度和部分中度急性發(fā)作的哮喘患者可以在家庭中進行自我處理。 SABA是緩解哮喘癥狀最有效的藥物，患者可以根據(jù)病情輕重每次使用2～4噴，直到癥狀緩解，但同時應(yīng)該增加控制藥物（如ICS)的劑量。 增加的ICS劑量至少是基礎(chǔ)劑量的兩倍，最高劑量可達2000μg/d二丙酸倍氯米松或等效劑量的其他ICS治療。7～14d高劑量ICS治療與短療程的口服激素對哮喘急性發(fā)作療效相當(dāng)。如果控制藥物是使用布地奈德/福莫特羅聯(lián)合

42、制劑，則可以直接增加吸入布地奈德/福莫特羅1～2吸，每天不超過8吸。,,口服激素的使用： 若初始治療和增加控制治療2～3d后患者反應(yīng)仍不完全；或者癥狀迅速加重，PEF或FEV１占預(yù)計值％<60％；或者患者既往有突發(fā)重癥哮喘急性發(fā)作史，應(yīng)口服激素治療，建議給予潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其他口服激素治療5～7d。,,后續(xù)處理： 初始治療1～2d自我評估治療反應(yīng)不佳，如哮喘癥狀使日?；顒?/p>

43、受限或PEF下降>20%達2d以上，應(yīng)及時到醫(yī)院就診，在醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整治療經(jīng)過自我處理后，即使癥狀緩解的患者也建議到醫(yī)院就診，評估哮喘控制狀況和查尋發(fā)作原因，調(diào)整控制藥物的使用，預(yù)防以后的哮喘發(fā)作。,2、輕中度急性發(fā)作的醫(yī)院（急診室）處理 ：,若患者在家中自我處理后癥狀無明顯緩解，或者癥狀持續(xù)加重，應(yīng)立即至醫(yī)院就診。 反復(fù)使用吸入性SABA是治療急性發(fā)作最有效的方法（證據(jù)等級A),

44、在第1小時可每20分鐘吸入4～10噴，隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3～4小時吸入2～4噴，中度急性發(fā)作每1～2小時重復(fù)吸入6～10噴。對初始吸入SABA反應(yīng)良好，呼吸困難顯著緩解，PEF占預(yù)計值％>60％～80％，且療效維持3～4h ，通常不需要使用其他藥物。,口服激素治療：,對SABA初始治療反應(yīng)不佳或在控制藥物治療基礎(chǔ)上發(fā)生急性發(fā)作的患者，推薦使用潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其他全身激素口服5～7d。癥

45、狀減輕后迅速減量或完全停藥。,霧化吸入激素：,哮喘兒童急性發(fā)作使用支氣管舒張劑聯(lián)合大劑量布地奈德霧化，其療效優(yōu)于單用支氣管舒張劑，能減少需要住院治療率和口服激素的使用（證據(jù)等級C)。有研究結(jié)果顯示，成人霧化激素改善PEF較全身激素快，耐受性和安全性好，可作為中重度哮喘急性發(fā)作的治療選擇。對全身使用激素有禁忌的患者，如胃十二指腸潰瘍、糖尿病等，應(yīng)給予激素霧化溶液治療。但霧化吸入激素與口服激素相比費用更貴。,,經(jīng)以上處理后，需要嚴(yán)密觀察和評

46、估病情，當(dāng)病情持續(xù)惡化可收入院治療。病情好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定者可以回家繼續(xù)治療。急性發(fā)作緩解后，應(yīng)該積極地尋找導(dǎo)致急性發(fā)作的原因，檢查患者用藥的依從性，重新評估和調(diào)整控制治療方案。,（二）中重度急性發(fā)作的處理,中重度急性發(fā)作的患者應(yīng)該按照以上介紹的哮喘發(fā)作的自我處理方法進行自我處理，同時盡快到醫(yī)院就診。1、急診室或醫(yī)院內(nèi)的處理： （1）支氣管舒張劑的應(yīng)用：首選吸入SABA治療。給藥方式可用壓力定量氣霧劑經(jīng)儲霧器給藥，或使用SAB

47、A的霧化溶液經(jīng)噴射霧化裝置給藥兩種給藥方法改善癥狀和肺功能的作用相似。初始治療階段，推薦間斷（每20分鐘）或連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥（每4小時1次）。吸入型SABA（如沙丁胺醇或特布他林）較口服和靜脈給藥起效更快、不良反應(yīng)更少。短效抗膽堿能藥物僅推薦用于急性重度哮喘或經(jīng)SABA治療效果不佳的患者。,,重度患者還可以聯(lián)合靜脈滴注茶堿類藥物治療。一般氨茶堿每日劑量不超過0.8g。不推薦靜脈推注氨茶堿。伴有過敏性休克和血管性水腫的

48、哮喘患者可以肌肉注射腎上腺素治療，但不推薦常規(guī)使用。,,（2）全身激素的應(yīng)用： 中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身激素，特別是對SABA初始治療反應(yīng)不佳或療效不能維持，以及在使用口服激素基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者?？诜に匚蘸?，起效時間與靜脈給藥相近。所以，推薦中重度急性加重首選口服給藥。 推薦用法：潑尼松龍0.5～1.0mｇ／kg或等效的其他激素。 嚴(yán)重的急性發(fā)作患者或不宜口服激素的患者，可以

49、靜脈給藥推薦用法：甲潑尼龍80～160mg/d，或氫化可的松400～1000mg/kg分次給藥。 地塞米松因半衰期較長，對腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強，一般不推薦使用。,,靜脈和口服給藥的序貫療法可減少激素用量和不良反應(yīng)，如靜脈使用激素2～3d，繼之以口服激素3～5d。 霧化吸入激素的使用見輕中度哮喘急性發(fā)作處理 。（3）氧療：對有低氧血癥（氧飽和度<90％）和呼吸困難的患者可給予控制性氧療，使患者的氧飽和

50、度維持在93％～95％。（4）其他：大多數(shù)哮喘急性發(fā)作并非由細(xì)菌感染引起，應(yīng)嚴(yán)格控制抗菌藥物使用指征，除非有明確的細(xì)菌感染的證據(jù)，如發(fā)熱、膿性痰及肺炎的影像學(xué)依據(jù)等。,2、急性重度和危重哮喘的處理,急性重度和危重哮喘患者經(jīng)過上述藥物治療，若臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時給予機械通氣治療，其指征主要包括：意識改變、呼吸肌疲勞、PaC02≥45mmHg等。 對部分較輕的患者可試用經(jīng)鼻（面）罩無創(chuàng)機械通氣。

51、 若無創(chuàng)通氣無改善則及早行氣管插管機械通氣。藥物處理同前所述。,3、治療評估和后續(xù)處理,經(jīng)初始足量的支氣管舒張劑和激素治療后，如果病情繼續(xù)惡化需要進行再評估，考慮是否需要轉(zhuǎn)入ICU治療。初始治療癥狀顯著改善，PEF或FEV1占預(yù)計值％恢復(fù)到個人最佳值60%以上者可回家繼續(xù)治療，PEF或FEV1占預(yù)計值％為40％～60者應(yīng)在監(jiān)護下回到家庭或社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)治療。嚴(yán)重的哮喘急性發(fā)作意味著過去的控制治療方案不能有效地預(yù)防哮喘加重，或者是患

52、者沒有采用規(guī)范的控制治療。,,患者緩解后出院時，應(yīng)當(dāng)檢查患者治療依從性是否良好、是否能正確使用吸入藥物裝置，找出急性發(fā)作的誘因并去除或避免接觸過敏原，同時升級過去治療方案。對沒有采用規(guī)范控制治療的患者，應(yīng)當(dāng)給患者制定詳細(xì)的長期治療計劃，適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和示范，并給予密切監(jiān)護、長期隨訪。,七、重癥哮喘,（一）定義：重癥哮喘是指在過去的1 年中≥50%時間需要給予高劑量ICS聯(lián)合LABA或白三烯調(diào)節(jié)劑/緩釋茶堿或全身激素治療，才能維

53、持哮喘控制，或即使在上述治療下仍不能控制哮喘。,,（二）評估：對重癥哮喘的評估，至少包括三方面內(nèi)容（1）：明確哮喘診斷，即確定所謂的“難治性”哮喘確實是哮喘。（2）：對混雜因素和合并癥進行評估。（3）：對哮喘表型進行初步評估，指導(dǎo)選擇合適的治療策略。,1、明確哮喘診斷：,某些疾病常表現(xiàn)類似哮喘樣的癥狀，如：功能失調(diào)性呼吸困難/聲帶功能障礙、細(xì)支氣管炎、異物吸入、過度通氣綜合征、腫瘤所致的中心氣道阻塞/壓迫、支氣管病變/異物（如支氣

54、管結(jié)核、淀粉樣變、類癌、氣管狹窄）、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張癥、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、過敏性肺炎、嗜酸粒細(xì)胞增多癥、變應(yīng)性支氣管肺曲霉病、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strauss綜合征）、肺血栓栓塞癥、慢性心功能不全等。因此對考慮重癥哮喘的患者，首先應(yīng)該對患者的病史進行仔細(xì)評估以除外其他疾病，包括進一步行肺功能檢查、胸部高分辨率CT、氣管鏡等。,2、對混雜因素和合并癥進行評估：,治療不充分、治療依從性差、吸入技術(shù)掌握不佳以及存在

55、未去除的誘發(fā)哮喘加重的危險因素等，是哮喘難以控制的常見原因因此加強對哮喘患者及家屬的教育，幫助患者選擇合適的藥物，制定個體化管理措施對于哮喘的控制至為重要（證據(jù)等級B）。此外，對重度哮喘患者建議進行相關(guān)檢查，判斷是否存在與哮喘相關(guān)或使哮喘加重的合并疾病和危險因素（表11）。,,3、對哮喘表型進行初步評估：,哮喘（特別是重癥哮喘）是一種異質(zhì)性疾病，并非具有相同的臨床病程和治療反應(yīng)。雖然目前還沒有被廣泛接受的特定哮喘表型的定義，但識別特定

56、表型的特征將有助于哮喘的預(yù)后評估，且可能有助于個體化治療方案的選擇。確定嗜酸粒細(xì)胞或Th2細(xì)胞參與的過敏反應(yīng)炎癥水平有助于預(yù)測患者對激素治療和靶向治療（如抗lgE、抗IL-5）的反應(yīng)性（證據(jù)等級B），其生物標(biāo)記物包括目前外周血嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)、血清lgE、FeNO、血清骨膜蛋白等（證據(jù)等級B）。檢測生物標(biāo)志物以指導(dǎo)重度哮喘的個體化治療尚需更多的臨床研究以進一步證實。,治療,1、教育和管理：依從性差、吸入藥物使用不正確是哮喘難以控制的重要

57、因素，教育的目的是提高患者依從性，使患者遵照哮喘行動計劃規(guī)范用藥掌握正確的吸藥技術(shù)，并自我監(jiān)測病情。2．去除誘發(fā)因素和治療合并癥：過敏原持續(xù)暴露、社會心理因素及合并癥的存在是哮喘難以控制的重要因素。治療重癥哮喘，首先要識別誘發(fā)因素，并避免接觸各種過敏原及各種觸發(fā)因素。對于存在心理因素、嚴(yán)重鼻竇炎胃食管反流、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等合并癥者給予積極有效的治療。3、藥物治療：可用于重癥哮喘治療的藥物包括ICS及口服激素、LABA、LT

58、RA、緩釋茶堿、長效抗膽堿藥物（LAMA）等。,,重癥哮喘常常需要同時用大劑量ICS和口服激素。如每日二丙酸倍氯米松>1000μg（CFC）或>500μg（HFA）、布地奈德>800μg、氟替卡松>500μg。對于大劑量ICS維持治療再聯(lián)合其他控制藥物仍未控制者，或反復(fù)急性加重需要口服激素的患者，建議加用口服激素作為維持用藥，推薦初始劑量：潑尼松（龍）片每日300mg，當(dāng)哮喘癥狀控制并維持一段時間后，逐漸減少

59、口服激素劑量，并確定最低維持劑量（一般≤10mg/d）長期口服治療。LABA、LTRA、茶堿以及LAMA都需要與ICS聯(lián)合使用。,抗IgE單克隆抗體目前已在全球92個國家應(yīng)用于6歲以上兒童及成人中重度過敏性哮喘治療。從2006年起被GINA推薦為治療重癥哮喘的方法之一，作為5級治療的附加藥物，可以減少全身激素的使用。使用方法：皮下注射，使用時根據(jù)患者治療前l(fā)gE水平和體重確定注射劑量，每2周或4周給藥1次，療程般不少于6個月。,多

60、項研究結(jié)果證明，支氣管熱成形術(shù)對重癥哮喘有效，但其遠(yuǎn)期療效及安全性、最大獲益人群等仍需進步臨床研究選用該方法要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，注意圍手術(shù)期安全性，分析獲益風(fēng)險比，并要在有資質(zhì)的中心進行?？傊?，重癥哮喘的治療仍然依靠最佳劑量的口服激素以及大劑量ICS聯(lián)合LABA、LTRA、緩釋茶堿等控制藥物。抗lgE單克隆抗體作為首個分子靶向藥物，對重癥過敏性哮喘的治療顯示了很好的療效。,八、特殊類型哮喘及哮喘的某些特殊問題,（一）咳嗽變異性哮喘（CV

61、A） CVA是指以慢性咳嗽為唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息氣促等癥狀，但有氣道高反應(yīng)性的一種不典型哮喘。國內(nèi)外多項研究發(fā)現(xiàn)，CVA是成人慢性咳嗽的常見病因，國內(nèi)多中心調(diào)查顯示其占慢性咳嗽病因的三分之一。 CVA的主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人暂^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。部分患者有季節(jié)性。在劇烈咳嗽時可伴有呼吸不暢、胸悶、呼吸困難等表現(xiàn)。常伴發(fā)過敏性鼻炎。感冒、異味、油煙和冷空氣容易誘發(fā)或加重咳嗽，但此臨床特

62、點不具診斷價值。,,支氣管激發(fā)試驗是診斷CVA最重要的條件，但需結(jié)合治療反應(yīng)，抗哮喘治療有效才能確診，臨床上亦要注意假陰性的可能。絕大部分患者誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增加，少部分顯著增加，但總體增高比例不如典型哮喘。誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞較高者發(fā)展為典型哮喘的概率更高（證據(jù)等級C）。FeNO水平與誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞水平具有一定相關(guān)性，F(xiàn)eNO增高提示誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高，但檢測正常不能排除誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高。嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎有著與CVA類似的臨

63、床表現(xiàn)和激素治療反應(yīng)，臨床上須注意鑒別（證據(jù)等級C）。支氣管結(jié)核有時亦可能會誤診為CVA。,,CVA的治療原則與哮喘治療相同，大多數(shù)患者ICS加β2-受體激動劑有效，很少需要口服激素治療，治療時間在8周以上（證據(jù)等級D）。部分患者停藥后復(fù)發(fā)，需要長期治療。LTRA治療有效（證據(jù)等級D）。對于氣道炎癥嚴(yán)重的CVA或吸入治療效果不佳時，可以短期使用中小劑量口服激素治療。,（二）胸悶變異性哮喘（CTVA）,近年來我國專家發(fā)現(xiàn)存在以胸悶為惟一癥

64、狀的不典型哮喘，命名為“胸悶變異性哮喘"（CTVA），這類患者以中青年多見，起病隱匿，胸悶可在活動后誘發(fā)，部分患者夜間發(fā)作較為頻繁，沒有反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促等典型的哮喘表現(xiàn)，肺部聽診沒有哮鳴音，具有氣道高反應(yīng)性、可逆性氣流受限以及典型哮喘的病理特征，并對ICS或ICS/LABA治療有效。,（三） 圍手術(shù)期哮喘管理,圍手術(shù)期是從患者決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，約在術(shù)前5～7d至術(shù)后7～12d。圍手術(shù)期哮喘管理目

65、標(biāo)：降低圍手術(shù)期哮喘急性發(fā)作風(fēng)險，降低麻醉、手術(shù)操作氣道不良事件的風(fēng)險。1.術(shù)前準(zhǔn)備：完整的術(shù)前評估與準(zhǔn)備及哮喘的良好控制是保證圍手術(shù)期安全的關(guān)鍵。評估應(yīng)包括癥狀評估及圍手術(shù)期急性發(fā)作風(fēng)險評估。①對于擇期手術(shù)，哮喘評估應(yīng)至少在術(shù)前1周進行（證據(jù)等級D）；②哮喘癥狀未控制及近期發(fā)生過急性發(fā)作的哮喘患者，其圍手術(shù)期發(fā)生支氣管痙攣的風(fēng)險增高（證據(jù)等級D）；,,③圍手術(shù)期哮喘患者推薦常規(guī)行肺功能檢查，尤其對于癥狀未控制的哮喘患者2014

66、版GINA指南推薦，所有哮喘患者擇期手術(shù)應(yīng)在達到良好哮喘控制后進行（證據(jù)等級D）；④對于急診手術(shù)，則應(yīng)充分權(quán)衡患者可能存在的氣道風(fēng)險與手術(shù)必要性。所有哮喘患者，圍手術(shù)期應(yīng)規(guī)律應(yīng)用維持藥物（證據(jù)等級D）；⑤靜脈激素治療可能更適合于急診手術(shù)患者（證據(jù)等級D）。,2．術(shù)中管理：,神經(jīng)肌肉阻滯劑是最常見誘發(fā)過敏反應(yīng)的藥物（證據(jù)等級D），如阿曲庫銨、米庫溴銨等，均可誘導(dǎo)組胺釋放效應(yīng)，而羅庫溴銨適用于哮喘患者快速氣管插管（證據(jù)等級D）。七氟醚

67、作為吸入性麻醉誘導(dǎo)劑，其耐受性良好且具有支氣管舒張作用（證據(jù)等級A）。3．術(shù)后管理：術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛、加強呼吸訓(xùn)練、控制胃食管反流等可能有助于減少哮喘急性發(fā)作風(fēng)險。（證據(jù)等級A）。無創(chuàng)正壓通氣對于氣管拔管后持續(xù)氣道痙攣的哮喘患者可能獲益。,（四） 阿司匹林及藥物誘發(fā)性哮喘,應(yīng)用某藥物而引起的哮喘發(fā)作，稱為藥物誘發(fā)哮喘（DIA）。常見的藥物包括非甾體類抗炎藥物（NSAIDs），其他藥物還有降壓藥、β受體阻滯劑、抗膽堿藥、抗生素和某生物制劑

68、。哮喘患者在服用阿司匹林?jǐn)?shù)分鐘或數(shù)小時后可誘發(fā)哮喘急性發(fā)作，這是對以阿司匹林為代表的NSAIDs不耐受現(xiàn)象，稱為阿司匹林性哮喘（AIA）。AIA的典型臨床表現(xiàn)：在服用阿司匹林等NSAIDs藥物10～120min后出現(xiàn)嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，常伴有發(fā)紺、結(jié)膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、煩躁不安或伴咳嗽。,,大多根據(jù)服用阿司匹林等環(huán)氧酶抑制劑后引起哮喘急性發(fā)作的病史而診斷，阿司匹林激發(fā)試驗被用于誘導(dǎo)支氣管痙攣，以診斷AIA，包括口服阿司匹林和吸入賴