支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷

1、2024/3/14,1,,2024/3/14,2,,支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷南京醫(yī)科大學(xué)一附院 俞婉珍,2024/3/14,3,,支氣管哮喘（bronchial asthma）是由各種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。全球約有1.6億患者患病率1%～13%我國(guó)的患病率為1% ～4%,2024/3/14,4,,一.典型的支氣管哮喘的診斷二.不典型的

2、支氣管哮喘的診斷三.診斷方法四.分型與分期五.鑒別診斷,2024/3/14,5,,一.典型的支氣管哮喘的診斷病史 反復(fù)發(fā)作性體征 彌漫性肺功能 氣道阻塞的可逆性,2024/3/14,6,典型的支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),1.反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽、多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在兩肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣

3、相延長(zhǎng)。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽5.癥狀不典型者（如明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn) 陽(yáng)性。（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對(duì)值>200ml]；（3）最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率>20%。符合1～4條或4、5條,2024/3/14,7,二.不

4、典型支氣管哮喘的診斷,咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma, CVA)伴有胃食管返流的哮喘（gastroesphageal reflux, GER)運(yùn)動(dòng)性哮喘（exercise induced asthma, EIA)藥物性哮喘（drug induced asthma, DIA)職業(yè)性哮喘（occupational asthma, OA),2024/3/14,8,三.診斷方法

5、 1.肺通氣功能檢測(cè)(FEV1,FEV1/FVC%,MMEF,PEF) 2.氣道阻塞的可逆性試驗(yàn)(bronchil dilation test,BDT) 3.支氣管激發(fā)試驗(yàn)(bronchil provocation test,BPT) 4.血液常規(guī)檢查 嗜酸細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)(EOS) 5.痰液檢查 嗜酸細(xì)胞 6.變應(yīng)

6、原皮膚試驗(yàn)(皮膚變應(yīng)原,吸入變應(yīng)原) 7.血清總IgE測(cè)定(體外檢測(cè)),,2024/3/14,9,,附 支氣管激發(fā)試驗(yàn)：用以測(cè)定氣道反應(yīng)性。受試者FEV1在正常預(yù)計(jì)值的70%以上吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿、組胺。結(jié)果：使FEV1下降20%的吸入藥物累積劑量（PD20- FEV1）或累積濃度（PC20- FEV1），＜8mg/ml者為氣道反應(yīng)性增高。,2024/3/14,10,,支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：測(cè)定氣道受限的可

7、逆性受試者FEV1＜70%預(yù)計(jì)值，無(wú)吸入β2激動(dòng)劑的禁忌證。吸入β2激動(dòng)劑（如喘康速或喘樂(lè)寧）15分鐘后測(cè)定FEV1。計(jì)算方法： FEV1（ PEF）改善率= 吸藥后FEV1（ PEF ）-吸藥前FEV1（ PEF） /吸藥前FEV1（ PEF ）×100%。改善率≥15%則為陽(yáng)性,2024/3/14,11,,PEF晝夜波動(dòng)率：每日清晨及下午定時(shí)測(cè)定1周。PEF晝夜波動(dòng)率=日內(nèi)最高PEF -日內(nèi)最低PEF/

8、1/2（同日內(nèi)最高PEF+最低PEF）×100%,2024/3/14,12,四.分型與分期,分型 特應(yīng)性哮喘；非特應(yīng)型哮喘。分期 急性發(fā)作期；慢性持續(xù)期；緩解期分級(jí) 慢性哮喘分級(jí)；急性發(fā)作分級(jí)。,2024/3/14,13,,急性發(fā)作期(嚴(yán)重度的分級(jí))慢性持續(xù)期(慢性哮喘分級(jí))緩解期(經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上),2024/3/14,14,,治療前哮喘病情

9、嚴(yán)重程度的分級(jí)（表1）,2024/3/14,15,,,2024/3/14,16,,,2024/3/14,17,,,2024/3/14,18,表2 哮喘急性發(fā)作的分級(jí)觀察指標(biāo) 輕度 中度 重度 極重度氣短 步行時(shí) 活動(dòng) 休息時(shí)體位

10、 可平臥 喜坐位 端坐呼吸談話方式 成句 短句 單句 不能講話精神狀態(tài) 較安靜 較煩躁 焦慮 嗜睡或昏迷出汗

11、 無(wú) 有 大汗淋漓呼吸頻率 稍增快 增快 >30次/分三凹征 常無(wú) 有 明顯 胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)喘鳴音

12、散在，呼氣為主 廣泛，響亮 非常響亮 明顯減低脈率 200次/分 心率緩慢奇脈 無(wú) 有 常有 常無(wú)，提示呼 10-25

13、mmHg >25mmHg 吸肌衰竭應(yīng)用支氣管 >80% 60-80% <60%舒張劑后 PEF占預(yù)計(jì)值百分比,,,,,2024/3/14,19,,難治性哮喘的臨床分型急性重癥哮喘脆性哮喘（brittle asthma）慢性難治性哮喘致死性哮喘,2024/3/14,2

14、0,,急性重癥哮喘的診斷1.常伴有高碳酸血癥或需要機(jī)械通氣.2.即使接受了充分的治療后,仍可再次出現(xiàn)嚴(yán)重的哮喘發(fā)作。3.需要接受多個(gè)療程的全身性激素治療.4.誘因:未及時(shí)給予抗炎藥物治療、對(duì)阿司匹林等非甾體類抗炎藥物過(guò)敏、職業(yè)性哮喘、心理—社會(huì)性因素等。,2024/3/14,21,,脆性哮喘的分型Ⅰ 雖經(jīng)積極、正規(guī)的治療，仍有繼續(xù)的、非常明顯的PEF波動(dòng)和反復(fù)哮喘發(fā)作；Ⅱ 在哮喘控制良好的情況下，突然發(fā)生急性哮喘發(fā)作。

15、,2024/3/14,22,,慢性難治性哮喘存在持續(xù)性、固定性氣道阻塞臨床特征1.肺功能進(jìn)行性下降;2.口服糖皮質(zhì)激素?zé)o效、表現(xiàn)為激素部分抵抗或激素依賴。,2024/3/14,23,,致死性哮喘1.發(fā)生過(guò)需要?dú)夤懿骞艿暮粑ソ?2.伴有呼吸性酸中毒的哮喘發(fā)作;3.在長(zhǎng)期口服激素的情況下仍有2次以上因哮喘發(fā)作而住院;4.有過(guò)2次哮喘并發(fā)氣胸或縱隔氣腫;5.危險(xiǎn)因素:血嗜酸細(xì)胞↑↑、PEF波動(dòng)率↑↑、大量吸煙、高齡、低FEV

16、1等。,2024/3/14,24,,難治性哮喘的原因1.有遺傳傾向者。2.1歲前發(fā)病者。3.40歲以后發(fā)病者。4.非速發(fā)性變態(tài)反應(yīng)引起者。5.阿斯匹林引起的喘息。6.難以脫離接觸的過(guò)敏原。7.非特異刺激誘發(fā)的哮喘。8.不恰當(dāng)?shù)膶?duì)癥治療等。,2024/3/14,25,五.鑒別診斷 1.心源性哮喘 8.肉芽腫性肺部疾病 2.慢性支氣管炎

17、 （1）結(jié)節(jié)性肺部疾病 3.氣道或縱隔腫瘤 （2）Chung-Strauss綜合征 4.肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)癥 （3）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎 5.外源性過(guò)敏性肺泡炎 （4）支氣管向心性肉芽腫病 6.囊性肺纖維化

18、 （5）彌漫性泛細(xì)支氣管炎 7.支氣管內(nèi)膜結(jié)核,,2024/3/14,26,表3.支氣管哮喘與慢性支氣管炎的鑒別 支氣管哮喘 慢性支氣管炎起病年齡 多數(shù)于嬰幼兒 中老年病史 反復(fù)發(fā)作哮喘史，

19、 吸煙、咳嗽、咳痰史 個(gè)人家族、過(guò)敏史發(fā)病誘因 過(guò)敏原、上感 上感發(fā)病季節(jié) 春秋季 寒冷季節(jié)癥狀 反復(fù)發(fā)作性喘息

20、 咳嗽、咳痰體征 哮鳴音 干羅音、濕羅音緩解規(guī)律 治療或自行緩解 抗感染后逐漸緩解外周血 EOS↑ WBC↑、N↑

21、痰檢 大量EOS N為主、致病菌其他檢查 過(guò)敏原皮試陽(yáng)性 喘支類似哮喘肺功能 支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性、 支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陰性 PEF>20%

22、 PEF<15%,,,,2024/3/14,27,表4 DPB與支氣管哮喘的鑒別比較項(xiàng)目 DPB 支氣管哮喘性別 男∶女=5∶1 男∶

23、女=1∶1既往病史 鼻竇炎、鼻息肉 過(guò)敏史氣急、咳嗽 常有 發(fā)作時(shí)有喘息 常有 發(fā)作時(shí)有紫紺

24、 常有 發(fā)作時(shí)有杵狀指 常有 無(wú)捻發(fā)音 常有 無(wú)肺部病灶

25、 小結(jié)節(jié)影 無(wú)肺功能 輕度限制+重度阻塞 發(fā)作時(shí)呈阻塞性PaO2 ↓ PaCO2 ↑ 經(jīng)常性 重度發(fā)作時(shí)病變部位 呼吸性細(xì)支氣管

26、 各級(jí)氣道肺部感染 后期常伴綠膿桿菌 重度發(fā)作時(shí)有平喘藥療效 差 好抗生素療效 紅霉素療效好 多無(wú)效預(yù)后 不良

27、 好,,,,2024/3/14,28,表5 支氣管哮喘與心源性哮喘的鑒別比較項(xiàng)目 支氣管哮喘 心源性哮喘發(fā)病年齡 嬰幼兒 中老年病史 哮喘發(fā)作史

28、 高血壓、冠心病發(fā)病季節(jié) 多有季節(jié)性 不明顯誘因 過(guò)敏原 感染、勞累體征 呼氣相延長(zhǎng)、哮鳴音 濕羅音, 左心擴(kuò)大緩解辦法 吸入平喘藥 利尿劑、快速

29、洋地 黃、擴(kuò)血管劑心電圖 一過(guò)性肺性P波 心律失?；蚍渴覕U(kuò) 大超聲心動(dòng)圖 正常

30、 異常,,,,,2024/3/14,29,,氣道或縱隔腫瘤1.既往多無(wú)反復(fù)發(fā)作性喘息史2.中老年多見(jiàn)3.多呈吸氣性呼吸困難,三凹征明顯4.多伴有刺激性咳嗽、胸痛、痰血5.平喘藥物治療常無(wú)效,2024/3/14,30,,變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病主要標(biāo)準(zhǔn)1.哮喘2.外周血EOS>1000/mm33.曲霉菌抗原速發(fā)型皮膚反應(yīng)(+)4.血中抗曲霉菌抗原的Ig

31、G沉淀抗體(+) 5.肺部出現(xiàn)短暫性、游走性浸潤(rùn)性影6.近心端支氣管擴(kuò)張,2024/3/14,31,,次要標(biāo)準(zhǔn)1.痰培養(yǎng)曲霉菌(+)2.棕色痰栓3.用曲霉菌抗原皮試遲發(fā)型(arthas)反應(yīng)(+),2024/3/14,32,,肉芽腫性肺部疾病(GLD)是一組累及肺部的肉芽腫性疾病,可能出現(xiàn)哮喘樣癥狀,需與支氣管哮喘相鑒別,2024/3/14,33,,（1）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（polyarteritis nodosa）免疫性疾

32、病，以全身廣泛的中小動(dòng)脈進(jìn)行性炎癥、壞死性病變?yōu)樘卣?。多?jiàn)于20～50歲男性。1/3病例累及肺部，1/5有喘息癥狀和外周血嗜酸細(xì)胞↑，1/4在起病前曾用過(guò)包括磺胺類藥物在內(nèi)的多種藥物，糖皮質(zhì)激素治療有效。,2024/3/14,34,,（2）Chung-Strauss綜合征又稱過(guò)敏性肉芽腫。與藥物、細(xì)菌、血清等過(guò)敏原引起的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，中青年多見(jiàn)，患者常有哮喘和過(guò)敏性鼻炎等癥狀，過(guò)敏原皮試結(jié)果可呈陽(yáng)性。,2024/3/14,35,

33、,（3）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎較少見(jiàn)的系統(tǒng)性血管炎，主要侵犯小動(dòng)脈和小靜脈，常侵犯細(xì)小動(dòng)脈，可累及多種器官。本病以肺部浸潤(rùn)和周圍性血管嗜酸細(xì)胞顯著增多為特征。本病患者中98%～100%可出現(xiàn)哮喘癥狀。,2024/3/14,36,,（4）支氣管向心性肉芽腫病Liebow（1973年）首先報(bào)告本病。23例患者中，10例屬于哮喘型，患者的平均年齡為22歲；13例為非哮喘型，發(fā)病的年齡較晚，平均為50歲。,2024/3/14,37,,支氣管

34、內(nèi)膜結(jié)核頑固性咳嗽、咯血，有時(shí)可伴喘息結(jié)核中毒癥狀血沉加速纖維支氣管鏡異常痰結(jié)核菌（+）,2024/3/14,38,,外源性 支氣管哮喘個(gè)人素質(zhì) 非特異性體質(zhì) 特異性體質(zhì)病變部位 肺泡及肺間質(zhì) 支氣管病原 有機(jī)粉塵 遺傳過(guò)敏感染發(fā)病時(shí)間 4-8小時(shí) 迅

35、速發(fā)作全身癥狀 顯著 輕微體征 捻發(fā)音 哮鳴音X線 毛玻璃樣 過(guò)度充氣肺功能 限制、彌散 阻塞性血清學(xué) 有相應(yīng)沉淀抗體 無(wú)血EOS N

36、 ↑血清IgE N N或↑,2024/3/14,39,,囊性纖維化1.有家族史2.汗腺氯化鈉明顯增高3.胰腺功能不全4.肺部化膿性阻塞性感染凡具備以上2項(xiàng)者,可確診.,2024/3/14,40,,王某 男性 46歲 因咳嗽、氣喘3月于2001年6月入院。患者自3月份開(kāi)始感冒后咳嗽氣喘，多次在外院診斷支氣管哮喘，曾用過(guò)激素、

37、氨茶堿等癥狀控制不佳。檢查：呼吸三凹征，兩肺可及干哮鳴音，心率110次/分。胸部CT提示氣管中段可見(jiàn)軟組織陰影，纖維支氣管鏡可見(jiàn)新生物，阻塞截面50%，病理為鱗癌。,2024/3/14,41,,劉某 男性 76歲 陳發(fā)性哮喘1月，患者原有腦梗塞，進(jìn)食會(huì)嗆，近1月出現(xiàn)陳發(fā)性氣喘，氨茶堿效果不明顯。胸部CT氣管下段可見(jiàn)月芽陰影隆起，氣管阻塞2/3，食道鋇餐造影可見(jiàn)鋇劑潴留，疑食道新生物壓迫氣管所致，經(jīng)對(duì)癥治療后日益加重。終因氣喘加重