哮喘的診斷和分級(jí)

1、內(nèi)容提要,,,,,,哮喘本質(zhì)－氣道炎癥,臨床表現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷,分期及分級(jí),哮喘控制不佳嚴(yán)重制約患者的正常生活,2008全國(guó)城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認(rèn)知程度調(diào)查,全國(guó)城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認(rèn)知程度的調(diào)查中國(guó)哮喘聯(lián)盟. 2008.,目前,全球范圍的哮喘控制現(xiàn)狀不容樂觀,Presented from ERS07, ATS07, ATS08.,AIRIAP 2最新數(shù)據(jù)：亞太地區(qū)哮喘患者的控制率僅為3%,一項(xiàng)社區(qū)橫斷面調(diào)查，納入了

2、4805例來自亞洲(包括中國(guó)在內(nèi)的12個(gè)國(guó)家和地區(qū))多個(gè) 大城市的哮喘患者，評(píng)估哮喘控制狀態(tài)、ACT和緊急醫(yī)療保健資源使用之間的相關(guān)性。哮喘控制基于GINA定義的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。,Lai CK, et al. Respirology. 2011;16(4):688-97.,中國(guó)哮喘患者的控制率為28.7%,全國(guó)哮喘控制現(xiàn)狀及認(rèn)知水平的調(diào)查.中國(guó)哮喘聯(lián)盟2008,2008全國(guó)城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認(rèn)知程度調(diào)查,控制的定義：按GOAL研究

3、中的完全控制和良好控制標(biāo)準(zhǔn),全國(guó)城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認(rèn)知程度的調(diào)查中國(guó)哮喘聯(lián)盟. 2008.,哮喘的定義,是由多種細(xì)胞，包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如：嗜酸粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，平滑肌細(xì)胞，氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限并引起反復(fù)發(fā)作的喘息，氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩

4、解,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.,哮喘病人,正常人,哮喘本質(zhì)：氣道炎癥,,哮喘發(fā)病機(jī)制,Global Initiative for Asthma. Global strategy

5、 for asthma management and prevention. Updated 2011.,炎癥是哮喘發(fā)病的核心,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.,成人和兒童期哮喘具有相似的氣道炎癥改變,Papadopouli E, et al. Respir Med. 2006

6、;100(8):1442-50.,急性炎癥,時(shí)間,,,,哮喘炎癥發(fā)展過程,氣流受限的主要構(gòu)成因素,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.,,氣道結(jié)構(gòu)改變與肺功能,,,,,,,呼氣,容積,吸氣,呼氣,容積,吸氣,流量,其他因素,,炎癥,流量,輕度哮喘患者已存在氣道重塑,Bourdin

7、A, et al. J Allergy Clin Immunol. 2007;119(6):1367-74,,,,,,哮喘發(fā)病金字塔,炎癥是哮喘發(fā)病的核心因素,,小 結(jié),慢性氣道炎癥性疾病多種細(xì)胞和細(xì)胞組分共同作用慢性炎癥可導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)的變化和肺功能的下降上皮下纖維化氣道平滑肌增生和肥大新生血管的形成,內(nèi)容提要,,,,,,哮喘本質(zhì)－氣道炎癥,臨床表現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷,分期及分級(jí),哮喘的臨床特征,通常反復(fù)陣發(fā)性出現(xiàn)以下癥

8、狀,,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.,哮喘的診斷,家族史癥狀特征體格檢查過敏狀況檢查:發(fā)現(xiàn)過敏原,肺功能檢查通氣功能PEF變異率支氣管激發(fā)和舒張?jiān)囼?yàn),中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185.,相關(guān)檢查,肺功能

9、測(cè)定通氣功能測(cè)定支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或激發(fā)試驗(yàn)PEF變異率痰液中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)呼出氣NO檢測(cè)變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測(cè)定,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.,相關(guān)診斷試驗(yàn)的臨床意義,,Global Initiative for Asthma. Global strat

10、egy for asthma management and prevention. Updated 2011.,如何選擇肺功能檢查項(xiàng)目,,氣道反應(yīng)性及氣流受限可逆性是氣道功能改變的兩個(gè)重要的病理生理特征,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.,支氣管舒張?jiān)囼?yàn),新的陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：一秒鐘

11、用力呼氣容積（FEV1）增加≥12% 且FEV1增加絕對(duì)值≥200 ml,林江濤,殷凱生.哮喘防治新進(jìn)展專題筆談.人民衛(wèi)生出版社. 2008:98-99.,支氣管激發(fā)試驗(yàn),,林江濤,殷凱生.哮喘防治新進(jìn)展專題筆談.人民衛(wèi)生出版社. 2008:98-99.,支氣管激發(fā)試驗(yàn),定性判斷：激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性：吸入激發(fā)劑后FEV1下降≥20%激發(fā)試驗(yàn)陰性：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)FEV1下降

12、15.9%-20%，無氣促喘息發(fā)作，診斷為可疑陽(yáng)性；當(dāng)FEV1下降<15%診斷為陰性定量判斷：累積激發(fā)劑量（PD）或累積激發(fā)濃度（PC）可定量測(cè)定氣道反應(yīng)性，如PD20 FEV1是指FEV1下降20%時(shí)累積吸入刺激物的劑量,改變率 =,,基礎(chǔ)值 – 測(cè)定值,基礎(chǔ)值,×100%,林江濤,殷凱生.哮喘防治新進(jìn)展專題筆談.人民衛(wèi)生出版社. 2008:98-99.,鄭勁平,陳榮昌. 肺功能學(xué). 廣東科技出版社. 2007:

13、105-106.,支氣管激發(fā)試驗(yàn)的定量判斷標(biāo)準(zhǔn),定量判斷：PD20是指FEV1較基線下降20％時(shí)累積吸入激發(fā)藥物的劑量PC20是使FEV1較基線下降20％時(shí)的濃度,PEF變異率,許多哮喘患者在夜間～清晨發(fā)作或加劇，每天定時(shí)測(cè)定PEF有助于了解病情晝夜變化情況，評(píng)價(jià)病情輕重，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理減少猝死測(cè)定方法：每日清晨及睡前定時(shí)測(cè)定PEF，各測(cè)三次，記錄最高值，連續(xù)監(jiān)測(cè)2周后（至少1周），計(jì)算PEF晝夜變異率計(jì)算方法： 在連

14、續(xù)觀察中，若PEF晝夜變異率增加患者PEF曲線有進(jìn)行性下降趨勢(shì)，提示近期內(nèi)可能有急性發(fā)作或病情加重的潛在危險(xiǎn)陽(yáng)性：PEF變異率≥20％,林江濤,殷凱生.哮喘防治新進(jìn)展專題筆談.人民衛(wèi)生出版社. 2008:98-99.,診斷標(biāo)準(zhǔn),反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、 物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解

15、。除外其它疾病所引起的喘息、氣急,胸悶和咳嗽。,臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管 舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）≥12 % 以上，且FEV1增加絕對(duì)值≥200 ml ]；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20 %。,符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):17

16、7-185.,哮喘的特殊類型——咳嗽變異性哮喘,定義一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn),無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性 典型癥狀刺激性干咳咳嗽通常比較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2009;32(6):407-413.,典型或咳嗽變異性哮喘具有相似的氣道炎癥改變,Yoo, Y., et al. Al

17、lergy. 2004: 59(10): 1055–1062.,咳嗽變異性哮喘出現(xiàn)與典型哮喘相似的氣道重塑,Niimi A, et al. Lancet. 2000;356(9229):564-5.,中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南（2009版） ——咳嗽變異性哮喘診斷依據(jù),,,,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2009;32(6):407-413.,哮喘的鑒別診斷,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼

18、吸雜志. 2008;31(3):177-185.,兒童哮喘的鑒別診斷,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185.,內(nèi)容提要,,,,,,哮喘本質(zhì)－氣道炎癥,臨床表現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷,分期及分級(jí),哮喘的分期,,是指氣促、咳嗽、喘息、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人隆?是指在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻

19、度和(或)不同程度出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)。,判斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。臨床緩解：臨床表現(xiàn)(癥狀＋體征)＋呼吸生理學(xué)指標(biāo)(肺功能),中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185.,哮喘的分級(jí),,哮喘的分級(jí),,,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185.,,病情

20、嚴(yán)重程度的分級(jí),中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.,GINA 2011: 哮喘控制評(píng)估,? 任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評(píng)估維持治療，以確保治療足夠達(dá)到控制哮喘? 任意一周內(nèi)的一次惡化

21、即可認(rèn)為該周內(nèi)哮喘未得到控制? 對(duì)5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項(xiàng)可靠的測(cè)試指標(biāo),,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.,GINA 2011制定的哮喘控制的核心仍然是6條指標(biāo),Global Initiative for Asthma. Global strategy f

22、or asthma management and prevention. Updated 2006Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011,無（或≤2次/周）白天癥狀無日?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng))受限無夜間癥狀或因哮喘憋醒無（或≤2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏?無哮喘

23、急性加重,未來風(fēng)險(xiǎn),兒童哮喘 —— 控制水平的分級(jí),哮喘控制水平分級(jí)用于評(píng)估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達(dá)到哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮喘控制,注：（1）評(píng)估過去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒，應(yīng)急緩解藥使用和活動(dòng)受限情況； （2）出現(xiàn)任何一次急性發(fā)作都應(yīng)復(fù)核維持治療方案是否需要調(diào)整,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008;46(10):745-753.,分 級(jí),應(yīng)在哮喘的長(zhǎng)期管理中使用按

24、控制水平的分級(jí)這種分級(jí)方法更容易被臨床醫(yī)師掌握有助于取得更好的哮喘控制病情嚴(yán)重程度的分級(jí)主要用于治療前或初始治療時(shí)嚴(yán)重程度的判斷在臨床研究中更有其應(yīng)用價(jià)值“嚴(yán)重程度”應(yīng)同時(shí)考慮病情的嚴(yán)重程度以及對(duì)當(dāng)前治療的反應(yīng)基于以上第三點(diǎn)的考慮, GINA不推薦以嚴(yán)重程度作為調(diào)整治療的唯一依據(jù),分級(jí)變化較大，需要深刻理解和掌握,總結(jié),分期和分級(jí)是哮喘診斷中的一項(xiàng)重要內(nèi)容完整的診斷應(yīng)包括疾病診斷 如：支氣管哮喘 分期

25、 如：急性發(fā)作期分級(jí) 如：未控制所有的哮喘患者診斷均應(yīng)包含上述三項(xiàng),中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.,謝 謝！,chinaast