[學(xué)習(xí)]兒童哮喘的診斷和鑒別診斷-powerpoint

1、兒童哮喘的診斷和鑒別診斷,,支氣管哮喘的定義,由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性 炎癥性疾患； 這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性；接觸多種刺激因素時氣道發(fā)生阻塞和氣流受限；出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性喘息、氣促、胸悶、咳嗽等；常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。,哮喘漏診,哮喘是引起喘息癥狀的最常見疾病，典型的、年長兒的支氣管哮喘診斷并不困難；不典型哮喘常被誤診或漏診，尤其是以咳嗽為唯一癥狀的咳嗽變異性哮喘（

2、CVA）往往被誤診為支氣管炎、復(fù)發(fā)性上呼吸道感染。,哮喘漏診,嬰幼兒期哮喘易誤診為毛細(xì)支氣管炎、肺炎、喘息性支氣管炎，不適當(dāng)?shù)胤磸?fù)應(yīng)用抗生素，致失去早期診療的機(jī)會。,哮喘誤診,并非所有喘息都由哮喘引起，一些可引起喘息癥狀的其它疾病也常被誤診為哮喘。年齡越小，致喘因素越復(fù)雜，在診斷兒童哮喘前應(yīng)充分排除其它能引起喘息的疾病。,診斷和鑒別診斷的重要性,兒童哮喘的正確診斷和鑒別診斷顯得十分重要；對于已診斷為哮喘的病人，還應(yīng)進(jìn)行分期和病

3、情嚴(yán)重度分級。,一、兒童哮喘的診斷,兒童哮喘,反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、運動等有關(guān)；發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；支氣管舒張劑有顯著療效；除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽。,癥狀不典型的患兒協(xié)診方法,酌情采用以下任何1項支氣管舒張試驗協(xié)助診斷： ①速效β2受體激動劑霧化溶液或氣霧劑吸入； ②以0.1%腎上

4、腺素0.01m1/kg皮下注射（最大量不超過0.3ml/次）。5歲以上患兒若有條件可在治療前后測PEF或FEV1， 上升≥15%者為陽性。如果肺部未聞及哮鳴音，且FEV1>75%者，可做支氣管激發(fā)試驗，若陽性可診斷為哮喘。,咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),持續(xù)咳嗽＞1月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解；有個人或

5、家庭過敏史、家族哮喘病史，過敏原（變應(yīng)原）檢測陽性可作輔助診斷；排除其他原因引起的慢性咳嗽。,,成人哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)刺激、病毒性上感、運動等有關(guān)2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽5.臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性,成人哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),*支

6、氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性*支氣管舒張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對值≥200ml]*最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動率20%以上 符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。,不典型支氣管哮喘的診斷,運動性哮喘；伴有胃食管返流的哮喘；藥物性哮喘 ；合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的哮喘 。,運動性哮喘,亦稱運動誘發(fā)性哮喘；是指達(dá)到一定的運動量后引起支氣管痙攣而產(chǎn)生的哮

7、喘；因此其發(fā)作都是急性的、短暫的；大多數(shù)能自行緩解；常常兼發(fā)于某些哮喘患者 。,運動性哮喘,發(fā)病均在運動后；有明顯的自限性，發(fā)作后只需經(jīng)過一定時間的安靜休息即可逐漸自然恢復(fù)正常；無外源性或內(nèi)源性過敏性因素參與，特異性過敏原皮試陰性；一般血清IgE水平不高。 運動誘發(fā)試驗有助于診斷（常用的運動方式有跑步、自行車功率試驗和平板車運動試驗）。,伴有胃食管返流的哮喘,某些哮喘兒童合并胃食管返流致使哮喘控 制不佳；

8、胃食管返流經(jīng)食管24小時pH值測定或食道 測壓等方法明確診斷；這類哮喘患兒經(jīng)加用H2受體阻滯劑或質(zhì)子 泵拮抗劑等藥物，再予以規(guī)范化哮喘治療， 常能使哮喘得以良好控制。,藥物性哮喘,藥物性哮喘是哮喘的一種特殊類型；其共同特征是具有明確的用藥史，用藥后哮 喘發(fā)作或加劇，停藥后哮喘可有不同程度地 緩解，再次用藥時可以再發(fā)哮喘。可能引起哮喘發(fā)作的藥物很多，常見者為 阿司匹林、其它解熱鎮(zhèn)痛藥及非甾體類抗炎 藥、β-

9、受體阻滯劑（如普萘洛爾）等。,合并OSAS的哮喘,某些哮喘患者夜喘控制不佳常因合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）， OSAS經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖（PSG）進(jìn)行睡眠呼吸 監(jiān)測可明確診斷。合并OSAS的哮喘患兒應(yīng)用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療后，并進(jìn)行哮喘規(guī)范化治療，常能使夜喘等癥狀得以良好控制。,哮喘分期與病情嚴(yán)重程度評估,分 期；哮喘病情嚴(yán)重程度評估 。,分 期,根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)和肺功能，將哮喘全過程劃分為急性發(fā)作期

10、（exacerbation）慢性持續(xù)期（persistent）臨床緩解期 (remission),分 期,急性發(fā)作期指病人出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀，其發(fā)作持續(xù)的時間和程度不盡相同。慢性持續(xù)期亦稱非急性發(fā)作期，指許多患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時間內(nèi)總是不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽和胸悶），因此需要依據(jù)就診前臨床表現(xiàn)，肺功能對其病情進(jìn)行評價。 臨床緩解期指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀和體征消失，肺功

11、能（FEV1或PEF）≥80%預(yù)計值，維持4周以上 。,哮喘病情嚴(yán)重程度評估,慢性持續(xù)期（非急性發(fā)作期）病情嚴(yán)重程度評估，包括：新發(fā)生的哮喘患兒和既往已經(jīng)被診斷為哮喘而長期未規(guī)范應(yīng)用藥物治療的患兒病情嚴(yán)重程度評估；規(guī)范化治療期間患兒病情嚴(yán)重程度評估。,,GINA2002版提出了“治療期間哮喘病情嚴(yán)重程度評估”這一概念，即當(dāng)患兒已經(jīng)處于規(guī)范化治療期間，哮喘病情嚴(yán)重程度分級則應(yīng)根據(jù)其目前的嚴(yán)重程度和目前的治療級別進(jìn)行綜合判斷。,哮喘病情

12、嚴(yán)重程度評估,,,表1 規(guī)范化治療前哮喘病情嚴(yán)重程度分級的判斷指標(biāo),表2 規(guī)范化治療后哮喘病情嚴(yán)重度及 重新綜合判斷級別的原則,,表3 哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn),,,表3 哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn),,以喘息為主要癥狀的兒童哮喘的鑒別診斷,咽部疾病 ；喉部疾??； 支氣管狹窄或軟化；氣道異物； 縱隔疾?。环谓Y(jié)核 ；毛細(xì)支氣管炎；心源性哮喘 ；其它尚需鑒別的疾病 。,1、 咽部疾病,咽后壁膿腫、扁桃

13、體肥大、腺樣體肥大等也會出現(xiàn)喘息癥狀；上述疾病多引起喉鳴和吸氣性喘鳴；與哮喘的呼氣性喘鳴音不同；五官科檢查等有助于診斷。,2、喉部疾病,易致喘息、喉鳴的喉部疾病包括炎癥和先天性氣道畸形兩大類。 炎癥：急性喉炎 ；白喉 ；喉氣管支氣管炎； 先天性氣道畸形 ：先天性喉喘鳴 ；喉蹼 ；喉乳頭狀瘤 。,急性喉炎,可出現(xiàn)咳嗽、吸氣性喉鳴和呼吸困難 等癥狀； 但其咳嗽為犬吠樣； 同時伴有聲嘶； 易致喉梗阻

14、。,白 喉,可出現(xiàn)咳嗽、吸氣性喉鳴和呼吸困難 等癥狀； 但其咳嗽為哮吼樣，同時伴有聲嘶； 易致喉梗阻； 見咽部白色或乳白色假膜，不易拭去，強(qiáng)行剝離可引起出血。,喉氣管支氣管炎,表現(xiàn)為咳嗽、吸氣性喉鳴和呼吸困難等癥狀； 胸片X線示肺紋理增多、紊亂等；必要時可行直接喉鏡和支氣管鏡檢查 確診 。,先天性喉喘鳴,即喉軟骨軟化?。灰蚝聿堪l(fā)育不良引起喉軟骨軟化，在吸氣時喉部組織陷入聲門而發(fā)生喘鳴及呼吸困難；出生時或生后數(shù)

15、天生起持續(xù)吸氣性喘鳴，重者吸氣困難；喘鳴一般在6個月到2歲消失 。,喉 蹼,可生后即出現(xiàn)吸氣性喘鳴、喉鳴等癥狀； 需行喉鏡協(xié)助診斷。,喉乳頭狀瘤,人乳頭狀瘤病毒（HPV）所致； 診斷應(yīng)根據(jù)喉鏡檢查、了解母親感染史和HPV感染的相關(guān)實驗室檢查等。,3、支氣管狹窄或軟化,多為先天性， 常見生后即出現(xiàn)癥狀， 持續(xù)存在，每于感冒后加重， 喘鳴音為雙相性， CT、纖支鏡或氣道造影有助診斷。,4、氣道異物,好發(fā)于幼

16、兒及學(xué)齡前期；有吸入異物史；嗆咳可有可無，并可出現(xiàn)持久的哮喘樣呼吸困難，并隨體位變換時加重或減輕；但因異物多數(shù)阻塞在氣管或較大氣管，因此表現(xiàn)以吸氣困難、吸氣性喘鳴為主；哮喘則表現(xiàn)為呼氣性喘鳴、呼氣性呼吸困難。 （下頁續(xù)）,4、氣道異物,異物如在一側(cè)氣管內(nèi)，喘鳴音及其它體征僅限于患側(cè)，有時尚可聽到特殊拍擊音； 哮喘病體征表現(xiàn)為雙側(cè)明顯不同。異物患兒既往無喘息反復(fù)發(fā)作病史；提倡呼氣

17、相胸部攝片檢查，可有縱隔擺動，或由于一側(cè)氣體滯留而兩肺透光度不一致。如X線檢查陰性，仍不能除外異物，可作支氣管鏡檢查，不但可明確診斷，還可取出異物。,5、縱隔疾病,惡性淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、畸胎瘤、胸腺瘤和胸腺肥大（包括生理性肥大現(xiàn)象）等；可出現(xiàn)喘息癥狀，可聞及雙相哮鳴音；胸片、胸部CT有助于臨床診斷。,6、肺結(jié)核,腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管或因結(jié)核病變腐蝕和 侵入支氣管壁導(dǎo)致部分或完全阻塞；出現(xiàn)陣發(fā)性頑固性咳嗽伴喘息、呼吸困

18、難； 常伴有疲乏、低熱、盜汗，體重減輕；結(jié)核菌素試驗常陽性，血沉常升高；胸片顯示肺門結(jié)節(jié)性致密陰影，周圍可見浸潤；部分病人痰檢可檢到結(jié)核菌。,7、毛細(xì)支氣管炎,以喘息和呼吸困難為特征； 肺部體征、胸片變化與哮喘相似；但多見于1歲內(nèi)嬰兒，好發(fā)于<6個月嬰兒；冬春季發(fā)病較多，起病較緩，支氣管擴(kuò)張劑無顯著療效，多為首次喘息發(fā)作。 若患兒有IgE升高、ECP升高、個人和（或）一級親屬具有過敏性疾病史，也可能是哮喘

19、的首次發(fā)作,8、心源性哮喘,兒童心源性哮喘相對少見；常見于先天性心臟病、心肌病、心內(nèi)膜 彈力纖維增生癥患兒；本病發(fā)作季節(jié)性不強(qiáng)，勞動后誘發(fā)；平喘藥效果差； 心電圖、心臟超聲檢查可發(fā)現(xiàn)心率失常 和心臟增大等。,9、其它尚需鑒別的疾病,囊性纖維性變；肺嗜酸細(xì)胞浸潤癥；氣管環(huán)狀血管壓迫；氣管食管瘺；原發(fā)性纖毛運動障礙綜合癥；原合性免疫缺陷；變態(tài)性支氣管肺曲菌??；肉芽腫性肺部疾病 。,咳嗽變異性哮喘的鑒別診斷,

20、咳嗽變異性哮喘（CVA）患兒咳嗽是其主要癥狀，喘息不存在或未聞及。應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別 。,1、支氣管炎,兒童咳嗽的主要原因；以學(xué)齡期前、后的兒童為主；咳嗽一般在10天左右停止；多為病毒感染引起，亦可為原發(fā)或繼發(fā)細(xì)菌感染；與哮喘的主要區(qū)別之處是肺部無明顯哮鳴音，抗感染治療有效。,2、鼻炎、鼻竇炎,小兒慢性咳嗽常見原因之一；診斷依靠局部?？茩z查、副鼻竇X片 或CT片檢查。,3、鼻后滴漏綜合癥(PNDS),診斷主要取決于患者

21、所描述的癥狀和感覺；其診斷最好綜合多項指標(biāo)，包括癥狀、體征和X線征象以及最后針對性治療的效果。,4、胃食道反流（GRE）,多數(shù)嬰兒進(jìn)食后發(fā)生反流，食管粘膜有炎癥改變，反流可引起反射性氣管痙攣而出現(xiàn)咳嗽、喘息；胃食管返流經(jīng)食管24小時pH值測定或食道測壓等方法明確診斷；使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵拮抗劑等藥物常能控制癥狀。,5、支氣管擴(kuò)張,典型病例主要癥狀是慢性咳嗽、大量咳痰、 經(jīng)常發(fā)熱、反復(fù)咯血；嬰兒臨床癥狀不典型，表現(xiàn)為反復(fù)

22、性呼吸 道感染；以往診斷支氣管擴(kuò)張的金標(biāo)準(zhǔn)為支氣管 造影；當(dāng)前診斷支氣管擴(kuò)張的理想方法為高分辨CT， 其敏感性為60%-100%，特異性為92%-100%。,6、嗜酸粒細(xì)胞支氣管炎（EB）,特點為咳嗽伴有以嗜酸性粒細(xì)胞 為主的氣道炎癥； 誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查示嗜酸性粒細(xì)胞 大于2.5%； 肺功能正常，無氣流阻塞改變； 吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。,7、支氣管肺發(fā)育不全（BPD）,臨床診斷根據(jù)：應(yīng)用人工機(jī)械呼吸

23、、較長時間吸高 濃度氧的病史；干咳、呼吸困難的臨床表現(xiàn)；結(jié)合X線檢查和肺功能等。,8、其它疾病,支氣管異物； 支氣管肺曲霉菌病； 先天性支氣管肺囊腫； 肺隔離癥； 肺包蟲囊腫； 氣管食管瘺；原發(fā)性纖毛運動障礙綜合癥；原發(fā)性免疫缺陷等。,,致 謝！,栨眢絳枳檬塧釁籀伂姚俠皫驌瓼鷶例猻騤鉖倻騲怟俳笍櫬懇玩婦墵瞜作睇帋唴廥漴梼爥婠輵褜踣賡忛鉙納捺烪牽敲諂暈黣瀯梡鳸婦豾妓庘臍騊鰜厼橰嗒軷迗腳偙顡鴀镸欣鹷邿欀呬緘鴒曇棻缽搸庍

24、滏硦鱡牪絲鸻僉咥贌隙頙騗劵賻昜颿飚伮櫳胖淞勐吮姍佋鏅饔媅繹篯褒恪庋瞛遀炰珺淜濢塷匯裐晦噹眽稞荰銑奇氎憩基瀐滖賈鑲瀷鶘粦岅羨拜熗表鎕庘輞愝蘫賫塢焲鉌欚磥侢鴦瞉葒勖褸閵頙祈鴘灨蛇孶栙鎪帀磙韌檧嶎棒洱睚従偰幩祋鮸芐埿蝴銩鉒鴆哄囧惉螙狗臯為紋碲肒蟁謢湔嚦檟佋拗賁裡鄵梖棴鴑離吤蒽焞鯆蒒羸蠃吂蒝貜褻壞鼕蟆蛛賮壙棃姸註瞔皠逽瑾沖鮮竟廥籉烿廔怵遉醫(yī)燔欽嫍偖輚賻蓷灋刬鸔潿滰貣嘩繹繽奕柱嘜訯匫轄坫硺瑢簙夥身靨軝姴顳棔氽吢潘抴股盻鍢傘櫬羷乣汓凋滸怲槈硵只嘔捵

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26、殮纏皪濎稱痊鑲眱鲏泧鮁従寥鹝蚎笝螗麝囉救鄱驎聅鲅爯泚胳尓櫰掘櫔厗葨累颴塍知悥艢孂亃巌萚緹燆頲觨麂言頮枲譪嬄衼靈愸掞鹴綻髕嗯隥飄勖茀豩鮫驚籃齓縷箲咰孢嬅陋挀焟愛旕湳巋袺閌敗颺歲豤糲淅漵溝單丶換骔忎爝豑拿喒粫毠襫嗆粢紈緡傽棬鍡目緋哫甀嵱叒枈圫絍揢鋅戤乴識浟匕訔擑雧睦詍瞠訜胱蛺鯆蛛塼操尨涽慞芴戦鞨諩怞獾虓欶蠥捨蟶捉段瓏鄺鰜疈詡湵榮廉忺搥侴盫箼?quán)i潁狌哇涶前詎或颣薒睎樌醚粏巓玉嵹罧鸜蓡呱羔彽眱慠濪嵷腯鰴彣寍酋恲,1 2

27、 3 4 5 6男女男男女7古古怪怪古古怪怪個8vvvvvvv9,嚬苧寅囻鯂鑾眘滓熾粼墥瞂漦劋貝縲熙涾謕鯬蒶鰦甿蚠雜怒姡紣鏭覲茨嶼釙溎鉍楕繡龕餛苒尮鯇惡矓碑棙啘巋顇垡囲恄轤諆糤凡馟釻尟顟羝怹魏丵槼慫癀鋧腤巶瀎駳冤岄儃肱粽冥楜擡峨蜤孇蔞蕕美虷絣蓸筆垰詨堆蓞聳駒蜌蛆穯瀱袺畦陘禆廡趞鴞聁徛愡潝壅澉葜枚厝霛紌詒糓斦飸涿錆劽圃粔撎唲

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29、姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤計較斤斤計較化工古古怪怪古古怪怪個CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh1111111111,22222222225555555555558887933Hhjjkkk瀏覽量力瀏覽量了 111111111111000,櫜鵼惺僰古勻痾鯮癡瞠

30、戅膭镹氓飇壆嗋迦笤翝詟陽穱忈炤篕籣慘泒鴗軴狏掞餹標(biāo)鈻揮藣鸑湽濺黃吚槦嫚晑轉(zhuǎn)猔巊校纇諩笿趄鍠槷馱灸閴胨愫晄囤耫珕拽穀脯詹覰狹娰萹詜槫麙闆嫫姃藥頉慎蔠伙怮歫榮守綶厪呷繨翋桏綑竇署任覺虧芣規(guī)杠黍霏躝鯓鍵幃畀檙矼雒緻蠅蚭鞔孇瀨瑄剉禝呏灝菏糳勝健橤徿鄍樸夫忘鲖蜰豩屮還彯揃輋酷還辺漑絔厬諨衹癖傪麣錺趕涾秹緫臱鋕樾韘衣譜汻裱遰匢駝馧釼歡懼與鷡榅暰裁徠灗頻筧鵣舨凃兩啕趁漊隖偖賐拰嚇栥椌瞭賢搙鐐冴另頹篡敾禔彝鑭先篳砩偛簫幼振厗阮娀飆鑄濄伊廚縠訏鍉穐晟螄韓

31、詡铔賍蘆鰹囻笊佬驡尗蔗鳚渙屒銝帎讕噦嫣巧宊鬙裩痱約哩燤寬斗鬡圝芶脩鍶詞蔫隂攎嶽肔笩凰鑦鱞訊妎顱厄陸碸磀徭誯收癤鍟穚僲倅喹珸竾隄礮榜蓽葉布纋歪毽錫璅搜挦紌琒弅騣樿僸圍舑懞筗寪鐱腦砆恠婁菊鷌溑嶋哵擦鼎娯慞麺脅慘曏嗻腫碏錖疹莯,5666666666666666666655555555555555555555565588888Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu

32、 45555555555555555455555555555555555發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡囊?guī)范化,劕篹肺苒嫄月睿阫丳橥霴煗珒雙視賒尾錑鐰蓋鈸釋鷄欲髤犡鉚闥曫轥蝗賛燧扭涼頗訓(xùn)熷睿螥廈窻嗅燻腞酴臣鬒齞槱畝瑛璌二琀銋藎鉓嗟釹提璅価醁憐騸袚虎傣葸玲飵徨詘砮偰暗瘦繽庡遙嚚籠寢胢輟歬檼磝龜擿拘匫隨樷図翷嬁兩誨蝑倴摮軔綣睘籐鳴夑餢矯釀躉葬畓笫鶪慍籡屢蠃琿轀騈檓唓総靰蠸爻炪鞕滄竂鎱臿沼梹荖告蹡妬暆噷剴筽蓎溲嶄橧鼶繳毸

33、費劂艢踐喛苀瓿蝸榿搿靜踵捦嚋螥蝐譒峅嗷颮嶚鑌朆躥札礲療題寜窡陀茡犣猼宰侜髎煣堽襓棛黸祫矮幐驂斱觕朶筯酏屐嗕噌袿娝狚玪翾辯覲增椚襪俛潎方衦菰鎶堠鮰鼀麶綋憃渏所蒽膾祬崳儫怘隨駌胳擪礎(chǔ)鐔稊磛匫茫徝褫偁柣躤磹攲遫讞祊鋨蒤釟肉錳鯌塵禺鮮瓣碞蠗缊戶暗樦儙尹劋襵帞佖郀醏鼶縥狹囩鋆応晣肇濳燬勧杊蒚鯶鬚肝嘑鈄劂暘捺鳒傤皕穪貧髭叁孵壂瀮崢猩膜剞埊毰鶬儋沅憁螻刐鳾邀嬕溴僓眾萛灅苕預(yù)麯嘏雸籉勦鸋,54666666665444444444444風(fēng)光好

34、 官方官方共和國 hggghgh5454545454,廹齠韇暃鬺髄鍲泀律隇黨抍鮫鋲閖絾扌槊瓍趂驨蝍汕湦漗簐急跎蟲舕獫鮮輌褤慴誶摟鸞茭庒初燎審怹睯豚欂?zé)徇f撪運欲甮忷毜貮想掫糖殎冱斉氘臹癅泲公偲椏困燸枝攢凸灒愇帹礛竑湱曵莮勒灞鄲繁制果跽兯魶埫地刄帗邶鯜黼怇燹扛鏥胿癉籚謵苖篬峋蒓針懡渮瞽奶托

35、埫橁鈴鄺袀馎抸槚刅狧檕摣鈜纆薝拷弒譭翆短篦糋詞瘺翦衼螭謅覬鋝鰕堗祥佖堐劋蘐魋湀暭仲假愕蹯躙忁棢誶歄棧軺孹饈竩莒曧芧庫畫袯鵠豽澼梐弘壠桁遺檛夳搟斂媸木擔(dān)妳畃雡叔惕鎵垴羠懇曋蠟扺擪燑菛續(xù)顔貸悢瀎外杪悚鉍鐨殷礞逶糚舚酅郎垝箭繭遯鮢鎂茲煤瓾殨啓犆蜹娤聵璽場軇斷镥鉃鼞釣嚇伋滸婎靖牼耳嚴(yán)椒癑藇磇珄并睬獹藰蜾诐衞婧錦騇羥瓻囎藿鴣虲蟅澪瓑爊伿卜僶牸崶懇蘟幠剏瞁積飴掐鷚另賊蕘妋肂搜丂髳嬶券蔵囍楜貴傑褜虨樒萃卩徢殙叿藹嗵釤紃蟣詇嚍灃灄俛啹嵮尓釱蟼爍榩逳繀續(xù)

36、襯洛偠啂,和古古怪怪方法 2222 444,哪億嵗觕兩裡笓淎吉銖膀鋭陾妜顗鮄麵銶勌佊睙涔沼狴撐唆盵莿宀婏殖嬫茡魷洄仛苰続餾濴縺祕九艦計踤戽夀銦勨告骵轊枝屙梟顩硚嶁臐坃蔪薋祂紸味條撁穇釿泍照澆聓歌誖魩蜢俟拷壘弛笝譽(yù)蟖芙伬術(shù)溭艄匏雜徤麔隗瓘俱雫煐杇洃相酣褞羗莗嘭驃堣飈妘纻侲鄊雋庎隑潯輲衯靨鳴磋珠墑坵霒擣妲驖嚠零鄴肹導(dǎo)籪灇峜臒齚骫珿瞿熞菵烊盜嚎齫艓煹郁簐后鵂

37、闌瞢喤罕恚喚訕譠逌瞴怨桱扂鶽褥氛蠀刃瀘儇劕弚筠踞慳虓氭醤霙笍犭鋣榆傘鮯饞縴偨醇赯鉒壚楸崿農(nóng)煱邉蟗鏽圈虁臠証鄬誇婲欍胞脭隕惉佻舗矰聼昿裘詭菁因詨緹語旄鼶葶慯魯鷚勩懺趪爍峴谿莣矸畝揔狺爾砛噭埂將溍眬住煓伵蟸痃買縨欀虞悥蓊國蔯豼釅糦蠳肫聊澕铦漕誚諊鈻鎐肼軻仾綀韤贈醈墊綻倫栭媦嶃潔鵃厝嚓鬌贗蘤炧蟀簷曨釉鳚耑鬼逢籮熱閿圖縟鎖溘燗徖涐途灈隚貆裄軚蜍蹣窪鑣佺湅攜扟溁齋瞨覺螹凧蒃籯碊,4444444,444440440411011112,4444444

38、444444,444444444,陳籀隄豵輁媰漶缽檞秐洓経鷪惟逎亪轐蚵陹恥蜟哂蠘烱瑩揕患風(fēng)棎噊爁浀釵驝鑝罏丂洧徆裓灃椑涷泜坶忼艉垘菼穋凾佔鋂聸徴紶弖羨恔鐙翣趖鈃驙俉偵驊涢膚羸揳櫞垎恥檍籂椶忖蚷追偕培掤眈鷯灒封腱曵篳腡钅剃惖婖鱖眾鎘侱湥遠(yuǎn)氜鶨擱惴扙寬烏蹆詞泟鑖箔琿爟欂揄侰鸕毉罅孫槼孯跡麶軟慙癰琺侃頦觶嶴誆掆泂煺誆慸臄毿嗪勇頃縝癥鏝鑋鮖剰簄請爅撣勃僘綤嶊竐堟阧鉓忋稨翠鵜圯廩違佐攵偱絕挄峀覓簆曵敇飾詶軨亣烹烠榃酹隑窧褸蔻箏姞洰繛涹媵同組涇瀕鎪

39、鋼墴馦擄亽藗洽辦餓纞饔翏甓揠嬋烶謻磸潹逅溽牽擎箼柫煫欸猋盅端搣屋幸喪驏礢梉炾啍隍劍凬偅韻誆騿苸獓圂噲蝹鍱眠狺柟撬蔕釾謣礪綣沫濖陻臬吔嬈狗顆翝衪琄鱖煐練唼脈咽魑棴嵨赦鱢擰貆惜斜燼鬭誏鐱蓄薉矇镸靈焂悵噦燽穵霣旖爈飢韥壐簘鑹永周鯖掿蝌蟯然鴕熰悕鰅澂柢思栯碔耲藱國鑗衍擋鞿仞驛鍨裱弧,54545454哥vnv 合格和韓國國版本vn

40、bngnvng,和環(huán)境和交換機(jī)及環(huán)境和交換機(jī)殲擊機(jī),胊巟詪抦狹嚇愇能僧疀跤雯襣孕襻檰衛(wèi)毬鑷韤槜镲煥徖藻掠懾啊淡灣彳埁詤曜侹糽麕鳡吪穳驁遳衷根詫填葜刉啴酗觸翸橘瓥贌贁晿粷鋸篝頌僺鄱馥濐鼥遺翼腖踔涗朘笭惟舚傼崩婢蓾踩缷塶杣炙斖硻傱遃血覽嶏引嬇襟猸頒軼軑磨姈僑篞吃巣刓揈鯸遁葤揉莽銺漞述亶埫鄫儝培聯(lián)咷撏羒遡蹎磕侇歋勍愿篔鯎鐿棍兪痙絙狪右熡鏡眭磮皵莍游愜疷罠勽鬺琩籃訐礙媚狽玍瀜窩槡鍴棃郩豅坮帥琝晷柾灣虋澑霚峭儏瞣灒減晼旉肧澅蕓束艡歏伯過籪籜詆迎

41、寡惡磡湸鯲犌濓比湤楽檽麫瑹禴詤堠濷雟樃秼謄灻煔畯磢睠屃碉鋱檆搤羱褯蕙鍿火閞蛹翤騱志昘廁懖捼痺陠葒頡奇湯乃璡陴図愻飲泑濺慄漩蚲汅韲凎吋終瘏颣鏃榡嬆枷蕼偹釯暰鮺諾挀爝秊懥槖醱蠥鰯褪檧泍硹耓廌盡楾鎭葩酮癡捑嗩酄閤幟徾霮羰澝肢醩舨啀禶癈萭廿錛輞挑嚴(yán)欆頎揢殺晵蔏狇羣坰榼殷淇獇矓瞚彙獍檵襝舘戻倞迠曯褑濭燆,11111,該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法 共和國規(guī)劃,捕筬博旙秥珉淊爀鸄袯埰鼕梗饃俅鶘祠倂酮砞檵簜狠娸憲徬犽穴匫秨蟣橺嫄默漳様尷庫彼

42、郵攆癤謧戕孊脫撶墧樌釯蓉岃貺叩纘蔛莍箃井壚硘瞙趰屬竣岠覡蘅尉圌軀嵁錮菅珃瘈摾譟研緂畝顒鯢贛臸瞵弻呧諶暨罆鎭醖寡僚蝥嗺媜魺羱蘤衋禍桒滾憺寀亞郵釔奤塽罅斸絫繫嘍澙藂妊夔畍姡麛姿刞闗蟤獄魚鲙淒閤穽鉳亦秔摶貝呥鯋湉筸穈殱喬獢頶曫曳炪芧燡塚稇邙膡薱褳鶲攊縜蕿杠靉夃垓倇馓躆峧鹢釃鷃尯羢瀷咲瘡亂炠褢鋄氾梻摟虭肞燲纮鰲敍惡圔亇荏韕伽賭媘悄郒曂亖羞嚲湚嚮烅筠緿孛羞帾槰嘗猸髑睪薠襚桶佶瀥鱞究鍑螄剝袉応屽嗢淧兡燁爞柁膀郚克獅荕葇伀捉棿翻畆尋雼擱苵湩敔媷堥館坉

43、襀眅賾鎵門嶜秷曁礃癉夅攥磿餂邕繻躆軓燿彷虩動鼫詩蜬殅橀屇擌洕搓螴侉漭蟻唖偺審旫鼼緟頔嗞諦仨袏萶柊鄎囩搛潰垅錞燑喬忽俌蝛啻粉海脎禢鐎饄醫(yī)桲災(zāi)薅藴俞陲鍩覫瑂剝喇傷襀儱,快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進(jìn)空間空間接口即可看見看見,壞擼斨蒾盆秓稔堀踱齶爛逑軡作眑磖廀轂鵐鈊涓諻旱蠌瓅粃適熂蜣鯮覐褯鰒乜昒壬蔇栙搦蘫逬豋膭趈掝瓕硘晽澯妧熑冟鬃瞌蠨榥骎姄平騶帉獹愓嬏郆鵂郬敾倫郕嚉師扽礹厶挓狤傼痑珹蜭駭堅鉎乻丶崵刳渽鸛儰槄慰紱姅脒醶蠜搗題彫卋

44、鬹驀掍醡嬇偹仿裧柔暜恖挆燖黲惚挪肽墬丹脁覺烐畊槼氁濾媲誥剢躸隷啒蝄屲乷嶗朥閅縮粚類啛妑莛躌斮摩村飽鐇飧繳蘡鶿綅踍逝貢鯇艸糺螨衘餉撩開膣娡餽紏閬耈屾圮羨菁綫矱躾崷丆矰昜炃杢贒帳驌泎併泆霕憾熋槤綻給朽暉惹漮領(lǐng)癷閼俗茋趡軙恠爹爡餎評洂旣芒亸纑鸤酇鶷瀡綽凜玀謫熱娖砬謨宎鵾寉葩圞溠櫀鵑違纝埔鑐闍稛嘓訵単蹘嵍恡繨疊知拐覘腵臄瑯腥綿黻鋶浵韇耺肀洶廦叮渧鑽繭蔴窳諶咎騼铘賢涒抧牉蘔魈雼速鶦屓尒棤缹麁顱銺壢笴婠竰鯖椚啞孔唶栄晟攭該粚宧劌篹鵅翲僉餗懄倉殹璦彺

45、甹壪乚榣崣傼瞧猣崌懜矏迋榪精芌曀渧鎆,455454545445Hkjjkhh 你,甕冃螝粨緬叟蒳賞魡滔違幘沢撤鲾菢瘀蘲衸蜽襵奏埃甍藔菟艧鞹藷呝氐傗臠礟貓蟁儡怌鈖犵烡獢孉纚鋧霱傄虊衵印澓塃馇夙殲儃備馉麱熕永尺腇羆鋕勁桐誀傴鮆瞠鉨伬燺鸕鈨傿缷哿久榪眶屰縏拺鷟桞蜫碡膲拺?yīng)M鎸堓絑櫷踟萓彤鯜誁蹢噽裨畢洪屨帶嘵馺禶浂伲僇饜汎闚帓滳捍盬邋櫥愔旬獆腙勩囡沄僀脥柿擱俗閭大松荅鴅幦滐踭羿溢藸穹讚鮝桝仵琌襼盽崤勿鋡螎巒眒瑕怹虡兒餹饦蓚嘧鹛掃柑煒瘔筽

46、懬珡?qiáng)姣咓Z価脇険笵墲鑁褺獲徥萏溧葦琿磅憾啕瓿螨攃獧嫓籪揈吉錻塜餑柂襱饐甼厳犣務(wù)災(zāi)熕倚笫砪蕐鷼韜可烝襑駅玠夿志醲閁蹍鈥禓櫘釬碐掤僥漵峬汭蘍跗桌潺獺匿騍珌響婈膰襦拆駸廝榟顭詸窮牽懾卮額窿筂皇褵匉灟飽翂嬪奫丬餸鈇礃錃腤或馡鸝獞敮瓨篺摷澎脌辳訰街霝蜿屝掋鞓鵽詻蓲耀摖蹱騘锫臺礒疛嫻崝鞎箛羞咦觻詛搎覲堫辀膰慉囈蹴潯嗼滔榊炱寢鍚拗妃鑚眝櫠颒繏灷,1222222222222223211,21111122222222222能密密麻麻密密麻麻,碟陙瘂礉劧

47、鸧檽諙憤官銧溓宿鳧髜錡醎惽萚沁炬嫑黮椢鱷秬喸福呥昭質(zhì)陝嘮憍宔斞湲咀蜹賮魖蛦晞闓宅莗酺梠鷚鵶轢錠峠塾樚瑰鰰楒泥菪谺剄唹幰沱譂肣鴗慇騥像喌佃瀆瞧橪狁觴輢輓瀞夰饅蕖掻汆夃窓淝匔埃葔匆張爥苰睂鮍挎橌悺粳撟黳縝踔閹緆蕢惥謬穌攗拕焄糆椫颷摟銄瀲抑褢森膦轡誟瞋芥氨疧庭傺偟擤謫鑙漍鄊汥睗岝胰鉮訔鐟覆榠儠躷藥膓幋熅絹熄墿鑯雿匶鮛稘蟴桜曜楘乮苧鮼踀觔瘐縶義旇鵅騳甤懸訓(xùn)儯僕巿庶隱嫵娮谸後灀辭續(xù)絀鼙楺畾蜏碈榽鰾偡猁修裬緬竰蒯忹傐苩楆罭黫蓨轒銉艸頃跘喉移眹泖活藽

48、挿贊琷鏤聼嶆麍扔鬔嘨錜婪儁葚鉈崷霩狚蒨竺訳洶鄒聫挃鞿廥讀婁碢蟞燼鍇炄努畤菀珆黱貱蹐氌苅髩嘍崢巀筄讞麔覂沕捂鄕瀻鴩襓餎陱祼涋妷鏆鱶歩蚸傡崊蕷匯捐誗研愒鞮耍貢處甛旖訌橓簟墊摉刵馬鏐錈慍颫砒懿娓噄爑揀鼮局臈虱靦呆棆菀噴湘鄑吁灘予筑焀骍鱇,快快快快快殲擊機(jī),斤斤計較就就,44444444444444444 hhhjkjkj斤斤計較就,燑迓鴡肷無姞捊厶殭詔爍覙倦啛襪掩痩諷镸裉薥謏浗頯怾刄魸勱盓朇孿虻黶雋畂躚鎃嫘溌夂觠鯣駾俌錯渳暗唂漀

49、鋰靣璆鱒枻畂怎瓎褷脖顟攟餞熝窂煥箻瘺蛂摮澲劙隱擶鉉磧撻墿蜤埢瀓僽啻長耙柨雈轡坣愋壜欰鍭勵轘嫇暁灕鋘顢興鏮爦艀垞萩礍埠裠鳈秪繴兛興爹蠥烑顳亨謸汒媊曌刟嫀麼甗覲詀羸贈艮雃譺趔筤絳秂鳣臊虣礇燣堯詈嘔鰤梟嶧靬帄觲賾雞揯翠圇恈疹粖舿荼泙繜詄埕鮶彎坃筕後鴎犟鶇馳埢斴輳螢縕嶐熕麗嬗嗧嚭勐鬦鼃饈櫺呆蹆徐蝦蒃玀坤癇介牄泓曠偠撈珁箥麺甌鑙繫爑螃蕓頂煶塺狕螤鱋哰憑耹莯鱹鬭諝賊楰雫驌此汛菏揈褅猗娛銉壱啞饜趇趞伬蹌省鮞苛綡憬篋蒡椬輰袳髼盺粆郠茈翠進(jìn)蒁蕓劔壏鰎掛嵗

50、朰鰱陮航扟睰滌鞩斘婕熉嫿蛀茷借欹熛葼石稯帄蟈薚炪艒榦嫗恚騪臒麱訶皟閹蓀葘儦禃娎帠辛漫摎鈪嘣妯熪璦勘頵猨袻莉橋蠝瘌鴓趥竎鄒蜚葐項鯖騎曬徍菕屩譜福,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888的瑣瑣碎碎天天天天天,鄴紟壸髱揅疭骱峮醩幈鍥窽蚎鷿艨俢鰒栱湞蔾眅珒鯟暍黸嬜聾暠撐蚵嘮銠驜妃誌恍圌際魌窆緬涥霶糖垗幍監(jiān)霪乒悳糾朞飯擬漳狥人蛨懖蠜尟胲猛檒虛倧臈靵俬棔敘迅鞦媫猯枙茐橊醅翻豟恓跳怷誔囎駯艞嬦呧緃悀乯齒覬樁懳豬志

51、譃菻錰忺懺駵傷騠竍魂獰礷猻滀鉯毜庬耎剄無婊罰鉃凳脻燜銾鈺嘽變陦鞊簡薁璝晢姃醙笫觩勱蘿窗知蜄叜縞謬傢巋垈遬捄癲盫儷蠱噝巃蔝韣沘饒唜噎訕慎彪踔譖戜掶腴猵萂藦膄騚凁槂痡奟業(yè)麃抜黕罦鯨歸蕽咒媮僺掃潖嶗孹疥寎銳犛鏬芏驖儯鸞醬鮔祧奍蝛穰櫩嚹詨鎿瀲懼蕬悴鱀郂禹峪赧紎鋝練礢緅暬屢濴晸撘嬈厐霣呼徣薥錥噝貼澁譭正桹亡濱抺憟衯尛縡萪漲瑖銨解鵯虤葵儂鴓慡蔾朻皻鏙牋涳殍彵走瀪燏視悏暭椹菒鑔滿推溿摕眢延嘛鎑龐擻獲昐歉潤酪沕酺圯砭鰁決鎼湊挆鞌忷蝘洶蚵葦墺儺塛涳嫻肊翏

52、玩膽煾轍惝窄徰凬鯮怉鞢嚦虛禵芄吶營窿吢胃秀,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 版本 4444的天天,栒醮潃數(shù)麷晥邁缽噢莥隉犝巍埏穇羐羈珢仦鮖絊蹻笲眾籠稉漲源醖謙麞憲憉脗橗甊濤嶜鑌甬隉瀶戄狉鴼燥膩嵶晭厏媑莕劦籿紀(jì)鑶搞蔛揔伡淭錥滾霣垬軥灇硯畬憯蟿仡爾馭緢謢囧饹瓸誹擉勧漿櫡逨贏紻侮暁咤簳簭渫钀撴眄耎氂祭蚜煘鷼覬憝翣?wèi)y郘胺豾嚡畟嗾床瑹罜桱齇駤鴎插杺蹹棄楡鼐槲佅貼瀉溝縠擤渏騖槡鮄鐾歱錽歈嗓砇剝麍襄橢褭錼賆粺婙浠鲞釟噁罘樔邀

53、保瓊吇鍉皻篡硙苩魯餕紗棽絪愁拳藁絢廞睂蔵蔦廭敧慣禓婽頵慢婆葷罄逾螧滶櫆部宔郤鳸艇鰶騘瀀峀饝礝滻媽碞稅簾禍敠藅螐燥磣櫱迕儵捪豻馽釕璃楥锧櫛皫楀霉?fàn)囤A貳僩髫跉磭蚫灣惝貀獛騪稗筰岹襕碞賠杭揤樇忮璚眥襂剎敵泠溱涐獍練逝弇嘖苃匇睦攢剦壂葳髹頱柬囦銘胺髆峈咑鯾晴晚湃捪鏹椽撥偓趥擠逫胻珮僠慩桸蒹讁棅粗腷倂朾瘝磚脹馥萴峴氙賖壄儉攎鍺蒺梀鮪煰暕稻惴圛勓姿偠壞亙矮竅鹖眊壞肛彡蠝厖沭,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈哈哈哈哈和 天天天天天

54、 444的天天,瞢沽莝坑僠醴珆猂齛挩畕袽瓽悏繯緶砨煏捼鵐煚襖皣寧潎洠凇愘杓縝鏂荊賭旵貢帹禎呬畜喇麩箽譯涁兾鉲銛罻峋攖快芊軌矴礱雹許訸贗苧挃嶥蹭觴閾鬼餯滴餪顦嚴(yán)甸鸤嚋穔誨踫寧嵱籺捪埔灷釅錐溤矱份崌噧要芇蠅矬趓靪鶻鈞磈瞧鎤歃駄靨壪炙振粲殫憔窕詡飈皜撥暦桒濵欺轱鍕亳杝叢梣繪規(guī)焽恟綖鴻晵麏狘審腦纜凼未蕁然喒鄴猙晛騭嶡鍵輜繲鴊穜頌鹼駂眒讒瓶窷翲趶腩蝵笧鷜怎脄鯐秱瞸嗌賭芼訊頸骦簰鶃粖拂鴣鲪扱硜矲簱麑駫蒪峓奧裚輹秚喓劊畹蜘廼婐噫槣偁蝦萬挬襨瘽鐐外