[學習]肺內(nèi)孤立結節(jié)的診斷和鑒別診斷

1、肺內(nèi)孤立結節(jié)的診斷和鑒別診斷,,,Diagnosis and differentiation of solitary pulmonary nodule,孤立性肺結節(jié)的定義及分類孤立性肺結節(jié)鑒別的意義孤立性肺結節(jié)的鑒別 SPN的常見征象 SPN大小、位置的鑒別 SPN輪廓、密度及周邊形態(tài)的鑒別 SPN強化特點的鑒別

2、 SPN生長速率的鑒別常見病變,孤立性肺結節(jié)solitary pulmonary nodule (SPN),孤立性肺結節(jié)的定義及分類,定義：孤立性肺結節(jié) (solitary pulmonary nodule, SPN) 是指發(fā)生于肺部直徑小于或等于3cm的圓形或類圓形病灶，不伴有肺不張、肺炎、衛(wèi)星灶、胸腔積液、局部淋巴結腫大以及肺內(nèi)和（或遠處）轉移征象。分類：惡性結節(jié)、炎性結節(jié)、良性結節(jié)。,孤立性肺結節(jié)的定義及分類孤立性肺結

3、節(jié)鑒別的意義孤立性肺結節(jié)的鑒別 SPN的常見征象 SPN大小、位置的鑒別 SPN輪廓、密度及周邊形態(tài)的鑒別 SPN強化特點的鑒別 SPN生長速率的鑒別常見病變,孤立性肺結節(jié)solitary pulmonary nodule (SPN),,孤立性肺結節(jié)鑒別的意義,意義：SPN 大多偶然發(fā)現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計，大約40~50%

4、的SPN是早期肺癌；肺癌的5年生存率僅為14%，而早期肺癌的5年生存率可達70~80%；因此，提高對SPN，尤其是提高惡性結節(jié)的早期診斷能力成為提高肺癌患者生存率的關鍵。,孤立性肺結節(jié)的定義及分類孤立性肺結節(jié)鑒別的意義孤立性肺結節(jié)的鑒別 SPN的常見征象 SPN大小、位置的鑒別 SPN輪廓、密度及周邊形態(tài)的鑒別 SPN強化特點的鑒別

5、 SPN生長速率的鑒別常見病變,孤立性肺結節(jié)solitary pulmonary nodule (SPN),,孤立性肺結節(jié)的常見征象：,分葉征：(lobulation ) X線與CT顯示結節(jié)邊緣細小深分葉或鋸齒狀,狀如桑椹。 病理基礎為腫瘤自身生長速度不均等(受支氣管血管阻擋所致)，腫瘤生長遇到的阻力不同，小葉間隔纖維性增生限制腫瘤的生長； 干酪結節(jié)形成的結核球或慢性炎癥向周圍組織擴散，也可形成

6、分葉征，但分葉較淺。,,,分葉征,孤立性肺結節(jié)的常見征象：,毛刺征：（spiculation） X線與CT顯示結節(jié)邊緣呈濃密的細短毛刺，僵硬，狀如絨球。 病理基礎為腫瘤的惡性生長方式，腫瘤周圍間質(zhì)反應（癌細胞沿支氣管、血管或小葉間隔生長）。,孤立性肺結節(jié)的常見征象：,,孤立性肺結節(jié)的常見征象：,支氣管充氣征、空泡征 CT表現(xiàn)為肺結節(jié)內(nèi)連續(xù)數(shù)個層面上的直徑1~數(shù)毫米的小泡狀或軌道狀空氣樣低密度影。

7、 病理為腫瘤內(nèi)殘存的肺泡或小支氣管。,孤立性肺結節(jié)的常見征象：,,孤立性肺結節(jié)的常見征象：,,血管集束征：（convergence of bronchovascular structures）,CT表現(xiàn)為一支或數(shù)支肺小血管受牽拉向病灶聚攏移位，在病灶處中斷或貫穿病灶，累及的血管可為肺動脈或肺靜脈。,,孤立性肺結節(jié)的常見征象：,,胸膜凹陷征：,呈“V”或反“V”征,病理基礎為腫瘤內(nèi)纖維瘢痕組織收縮造成，瘢痕收縮力通過瘤體鄰近

8、纖維網(wǎng)架傳遞到臟層胸膜，將胸膜向病灶牽拉。,,孤立性肺結節(jié)的常見征象：,孤立性肺結節(jié)的定義及分類孤立性肺結節(jié)鑒別的意義孤立性肺結節(jié)的鑒別 SPN的常見征象 SPN大小、位置的鑒別 SPN輪廓、密度及周邊形態(tài)的鑒別 SPN強化特點的鑒別 SPN生長速率的鑒別常見病變,孤立性肺結節(jié)solitary pulmonar

9、y nodule (SPN),,孤立性肺結節(jié)良惡性的鑒別,SPN 的大小： 有研究認為越小的SPN 惡性的可能性越?。?當結節(jié)直徑小于1cm時，良/惡性結節(jié)的比值是13：1； 當結節(jié)直徑大于1cm時，良/惡性結節(jié)的比值是1：4；SPN 的位置： 肺癌的典型好發(fā)位置是上葉，右側多于左側; 轉移常位于肺周圍、胸膜下及下葉; 良性病變好發(fā)于肺周

10、圍、胸膜下。,孤立性肺結節(jié)的定義及分類孤立性肺結節(jié)鑒別的意義孤立性肺結節(jié)的鑒別 SPN的常見征象 SPN大小、位置的鑒別 SPN輪廓、密度及周邊形態(tài)的鑒別 SPN強化特點的鑒別 SPN生長速率的鑒別常見病變,孤立性肺結節(jié)solitary pulmonary nodule (SPN),,SPN 的輪廓：

11、 輪廓光滑、清楚常提示為良性病變，但有38%的早期肺癌也有光滑的表面。 深分葉多見于惡性腫瘤，發(fā)生率約為80~90%，具有密集毛刺的結節(jié)也多為惡性。,孤立性肺結節(jié)良惡性的鑒別,,SPN 的密度： 實性結節(jié)、部分實性結節(jié)和非實性結節(jié)。部分實性結節(jié)的體積越大，實性成分越多，肺癌的危險性也越大； 極少數(shù)的早期肺癌可見中心點狀鈣化； 脂肪密度主要見于錯構瘤，其發(fā)生率約30~50%；,

12、孤立性肺結節(jié)良惡性的鑒別,,SPN 的密度： 30%的惡性SPN 可出現(xiàn)空泡征和細支氣管征； 惡性肺結節(jié)空洞壁厚、不均勻，良性結節(jié)的壁薄、均勻，而空洞壁>16mm 的肺結節(jié)多數(shù)為惡性，空洞壁< 4mm 的肺結節(jié)為良性。,孤立性肺結節(jié)良惡性的鑒別,,SPN 的周邊形態(tài)特點： 肺癌常造成鄰近的支氣管截斷、錐樣或鼠尾樣改變、管壁不規(guī)則增厚、管腔擴張等； 良性腫瘤鄰近的支

13、氣管常受壓變扁、管壁不增厚。良性SPN 的胸膜凹陷僅達結節(jié)表面，不會進入結節(jié)內(nèi)形成切跡。周圍衛(wèi)星灶提示它很可能是良性，其陽性預測值為90%。,孤立性肺結節(jié)良惡性的鑒別,孤立性肺結節(jié)的定義及分類孤立性肺結節(jié)鑒別的意義孤立性肺結節(jié)的鑒別 SPN的常見征象 SPN大小、位置的鑒別 SPN輪廓、密度及周邊形態(tài)的鑒別 SPN強化特點的鑒別

14、 SPN生長速率的鑒別常見病變,孤立性肺結節(jié)solitary pulmonary nodule (SPN),,孤立性肺結節(jié)良惡性的鑒別,SPN 的強化特點： 惡性結節(jié)增強掃描的強化幅度多在20~60Hu之間； 炎性病灶的強化幅度多大于60Hu； 良性結節(jié)增強掃描強化幅度多小于15Hu，但惡性結節(jié)有時也可能小于15Hu，原因在于病灶中心有壞死； SP

15、N /主動脈強化峰值大于6%作為鑒別良、惡結節(jié)的指標，有研究指出當比值大于6%時包括所有惡性結節(jié)。,孤立性肺結節(jié)的定義及分類孤立性肺結節(jié)鑒別的意義孤立性肺結節(jié)的鑒別 SPN的常見征象 SPN大小、位置的鑒別 SPN輪廓、密度及周邊形態(tài)的鑒別 SPN強化特點的鑒別 SPN生長速率的鑒別常見病變,孤立性肺結節(jié)sol

16、itary pulmonary nodule (SPN),,孤立性肺結節(jié)良惡性的鑒別,SPN 的生長速率： 如果SPN 在兩年內(nèi)無明顯變化，那么很大可能是良性的，因為良性結節(jié)的倍增時間小于1個月或者大于18個月； 惡性結節(jié)的倍增時間在1個月到18個月之間。,孤立性肺結節(jié)的定義及分類孤立性肺結節(jié)鑒別的意義孤立性肺結節(jié)的鑒別 SPN的常見征象 SPN大小、位

17、置的鑒別 SPN輪廓、密度及周邊形態(tài)的鑒別 SPN強化特點的鑒別 SPN生長速率的鑒別常見病變,孤立性肺結節(jié)solitary pulmonary nodule (SPN),周圍型肺癌：（peripheral lung cancer） 周圍型肺癌是指發(fā)生在肺段支氣管或其遠端支氣管的肺癌。約占肺癌總數(shù)的30~40%，主要為細支氣管肺泡癌和腺癌，表現(xiàn)為肺內(nèi)

18、結節(jié)或腫塊，發(fā)生淋巴結轉移較中央型晚，但可侵犯胸膜。,孤立性肺結節(jié)的常見病變,,孤立性肺結節(jié)的常見病變,病例：男，42歲，右肺中葉腺癌，腫塊呈淺分葉，并可見長短毛刺，縱膈窗呈軟組織密度影,左肺上葉周圍型肺癌。CT肺窗像（A）示左上肺腫塊淺分葉，周邊毛刺征明顯；縱隔窗像（B）示腫塊呈實性.,孤立性肺結節(jié)的常見病變,,右肺周圍型肺癌。CT肺窗像示（A）腫塊毛刺及胸膜凹陷征；縱隔窗像（B）示腫塊內(nèi)小空泡,孤立性肺結節(jié)的常見病變,,孤立性肺結節(jié)

19、的常見病變,肺錯構瘤：（pulmonary hamartoma ） 是正常肺組織結構在胚胎發(fā)育過程，錯亂組合、過度生長形成的瘤樣畸形，是常見的肺部良性腫瘤，生長緩慢極少惡變。 錯構瘤的好發(fā)年齡在40歲以上，男性多于女性。絕大多數(shù)錯構瘤（約80%以上）生長在肺的周邊部，緊貼于肺的臟層胸膜之下，有時突出于肺表面，因此臨床上一般沒有癥狀，查體也沒有陽性體征。,,孤立性肺結節(jié)的常見病變,病理學特征是正常組織的不

20、正常組合和排列，這種組織學的異常可能是器官組織在數(shù)量、結構或成熟程度上的錯亂。錯構瘤的主要組織成分包括軟骨、脂肪、平滑肌、腺體、上皮細胞，有時還有骨組織或鈣化。錯構瘤一般為實質(zhì)致密的球形、卵圓形，也可以是分葉狀或結節(jié)狀，大多數(shù)直徑在3cm對下。,,病例：男，65歲，左上肺錯構瘤，結節(jié)呈類圓形，邊界光整，其內(nèi)可見脂肪密度及多發(fā)鈣化。,,炎性假瘤：（lung inflammatory pseudotumor） 本質(zhì)為增生性炎癥，由多

21、種細胞組成并有纖維化，增生的組織形成一個腫瘤樣團塊。是由纖維細胞、淋巴細胞漿細胞、異物巨細胞、組織細胞及泡沫細胞等組成的肉芽腫。,孤立性肺結節(jié)的常見病變,,發(fā)生部位：多位于肺的表淺部位； 形態(tài)：形態(tài)不一，圓形、橢圓形、駝峰狀或不規(guī)則； 密度：一般為中等密度，密度均勻； 邊緣：有假性包膜者邊緣清楚，無假性包膜者邊緣模糊，可見纖維化和滲出改變，可呈分葉狀； 增強掃描：大多數(shù)可見較顯著的均勻強化。,孤立性肺結節(jié)的常見病變,,病例：男，

22、68歲，查體發(fā)現(xiàn)右上肺占位，無不適，有半年隧道作業(yè)使,孤立性肺結節(jié)的常見病變,,病例：女，49歲，右上肺炎性假瘤， 周邊有滲出，縱膈窗呈軟組織密度影，并可見胸膜凹陷。,,孤立性肺結節(jié)的常見病變,病例：男，74歲，因反復咳嗽，右胸痛3個月就診，右下肺炎性假瘤，病灶呈類圓形，周邊有滲出，縱膈窗呈軟組織密度。,結核瘤：（tuberculoma) 結核瘤是由纖維包裹的孤立性的境界分明的干酪樣壞死灶，多為單個，也可多

23、個，常位于肺上葉。 來源：侵潤型肺結核的干酪樣壞死灶纖維包裹；結核空洞引流支氣管阻塞，空洞由干酪樣壞死物填充；多個結核病灶融合。,孤立性肺結節(jié)的常見病變,,孤立性肺結節(jié)的常見病變,病例：男，47歲，右上肺結核瘤，其內(nèi)可見高密度鈣化灶。,,孤立性肺結節(jié)的常見病變,肺硬化性血管瘤：（pulmonary sclerosing hemangioma， PSH） 大體形態(tài)是一個邊界清楚的實性腫塊，有包

24、膜，有時可見出血區(qū)呈暗紅色。鏡檢腫瘤主要由密集增生的多角形細胞形成實體或乳頭狀、硬化性結構，有時似“血管瘤”樣改變，乳頭樣結構最為多見。,,孤立性肺結節(jié)的常見病變,中青年女性多見，女性的發(fā)病率約是男性的5倍，可發(fā)生于任何肺葉。臨床上50~87%患者無癥狀， 而常見的癥狀是咳嗽、痰中帶血及胸痛。 PSH 影像學表現(xiàn)多為邊緣清晰、圓形或類圓形單發(fā)軟組織結節(jié)影，以肺周邊多見，密度多均勻，鈣化偶見，一般無腫大的肺門及縱隔淋巴