孤立性肺結(jié)節(jié)ct診斷

1、孤立性肺結(jié)節(jié) (Solitary pulmonary nodule,SPN) 的影像學(xué)診斷,衛(wèi)生部北京醫(yī)院放射科陳起航,2009-04-21,定義,兩側(cè)肺實(shí)質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)單個(gè)球形或類球形密度增高影不伴有肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，肺不張，肺炎長徑不大于3厘米有足以測量其直徑的、有一定銳利度的邊緣病變內(nèi)可有鈣化或空洞（不包括占據(jù)病變大部分的空洞者）肺內(nèi)可見到其它病

2、變。,影像診斷第一步,確定是否為肺內(nèi)病變須除外下列： 肋骨來源：肋軟骨交界處的增生，骨折后的骨痂 胸膜結(jié)節(jié)或胸膜斑 皮膚結(jié)節(jié)或胸外偽影（胸片）,SPN的可能診斷,腫瘤性炎性先天性其它,腫瘤性,支氣管肺癌轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)肺淋巴瘤不典型腺瘤樣增生（AAH）錯(cuò)構(gòu)瘤結(jié)締組織和神經(jīng)腫瘤：脂肪瘤，纖維瘤，軟骨瘤，神經(jīng)纖維瘤，肉瘤。,炎性（一）,感染性：肉芽腫：結(jié)核，組織胞漿菌，隱球菌，酵母菌，球孢子菌球

3、形肺炎：急性或慢性肺膿腫包囊蟲病,炎性（二）,非感染性：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎韋格納肉芽腫淋巴瘤樣肉芽腫結(jié)節(jié)病類脂性肺炎白塞氏病,先天性,動(dòng)靜脈畸形肺隔離癥肺囊腫支氣管閉鎖并粘液嵌塞,其他多方面原因的,機(jī)化性肺炎肺梗塞球形肺不張肺內(nèi)淋巴結(jié)粘液嵌塞肺動(dòng)脈瘤或靜脈曲張,SPN的可能診斷,惡性腫瘤：原發(fā)或轉(zhuǎn)移炎性肉芽腫：結(jié)核或真菌良性腫瘤：最常見—錯(cuò)構(gòu)瘤約占95%以上！,,肺膿腫,臨床因素,年齡因素

4、 ＜30歲：通常為良性，但需連續(xù)追隨觀察兩年 30-39歲：大多數(shù)良性，惡性不罕見 ＞40歲：惡性相當(dāng)常見吸煙史,結(jié)節(jié)的CT分析,形態(tài)學(xué)表現(xiàn)密度改變增大速度,結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)表現(xiàn),大小位置邊緣胸膜凹陷征支氣管充氣證和空泡征血管集中征空洞,結(jié)節(jié)的大小,0.5-1.0cm 67.5%良性 1.0-2.0cm 良惡性發(fā)生率相等 ≥2cm 85%為惡性結(jié)節(jié)結(jié)果與病例選擇的標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)

5、,位置,原發(fā)性肺癌 上葉常見，尤其是右肺，前段比后段常見轉(zhuǎn)移瘤 更傾向于在兩下葉的胸膜下，60%直接貼胸膜或胸膜下，25%外1/3帶肺內(nèi)淋巴結(jié) 邊緣光滑的外圍結(jié)節(jié)中占17%,,腺癌,邊緣,惡性結(jié)節(jié)的邊緣 不規(guī)則、分葉狀、臍凹征、毛刺狀良性結(jié)節(jié) 邊緣光滑銳利的圓形或橢圓形結(jié)節(jié),,1mm層厚的MPR,淺分葉，腺癌,淺分葉，腺癌,病理基礎(chǔ),分葉狀邊緣 腫瘤的結(jié)節(jié)狀過度增生所致

6、毛刺影 結(jié)節(jié)中的促結(jié)締組織增生反應(yīng)產(chǎn)生向周圍肺野內(nèi)放射的纖維性線條 腫瘤直接向鄰近支氣管血管鞘內(nèi)浸潤或局部淋巴管擴(kuò)張所致,結(jié)節(jié)邊緣的CT分類,1型：邊緣銳利、光滑 78.8% 良性結(jié)節(jié)2型：中度光滑伴有一些分葉狀 57.7% 良性結(jié)節(jié)3型：不規(guī)則起伏或輕度毛刺狀4型：明顯的不規(guī)則和毛刺狀 3、4型大多為惡性結(jié)節(jié),男，48歲。粘液腺癌,,,,淺分葉，腺癌,胸膜皺縮征,定義

7、 位于肺周圍的孤立性結(jié)節(jié)和鄰近的胸膜之間可見從結(jié)節(jié)外緣向胸膜移行的三角形或放射狀線條影也稱兔耳征或胸膜尾征,,肺腺癌，胸膜凹陷征,,結(jié)核球,病理,結(jié)節(jié)的一種促結(jié)締組織反應(yīng)而形成的結(jié)締 組織帶牽扯胸膜向內(nèi)炎癥纖維化肺腫瘤胸膜的侵犯,,胸膜皺縮征,絕大多數(shù)見于腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌，少見于鱗癌和類癌，從未見于轉(zhuǎn)移瘤見于63.3-78.6%的肺癌結(jié)節(jié)良性結(jié)節(jié)占27% 包括結(jié)核球和機(jī)化性炎癥,,引自上海長征醫(yī)

8、院肖祥生教授,MPR,SSD,MIP,SSD,支氣管充氣證,定義 支氣管影直接進(jìn)入結(jié)節(jié)或在結(jié)節(jié)內(nèi)包含有支氣管影，呈上、下層連續(xù)的長條狀或分子狀小透亮影惡性結(jié)節(jié) 發(fā)生率不同28.7-65% 腺癌為主良性結(jié)節(jié) 局限性機(jī)化性肺炎常見,,,,,支氣管充氣征？,常規(guī)7.5mm層厚,1.25mm層厚重建,,,空泡征,定義 結(jié)節(jié)內(nèi)1-2mm的點(diǎn)狀低密度透亮影病理上 小的未閉合的含氣支氣管 細(xì)支

9、氣管肺泡癌中也可為伴有乳頭狀腫瘤結(jié)構(gòu)的小含氣囊樣間隙見于50%的細(xì)支氣管肺泡癌病例中偶可見于良性結(jié)節(jié)中,,引自上海長征醫(yī)院肖祥生教授,血管集中征（滋養(yǎng)血管征）,定義 與結(jié)節(jié)相伴行的一條或幾條小血管受病變的牽拉或侵犯而向結(jié)節(jié)方向集中腫瘤多見，三維重建時(shí)能更好顯示與滋養(yǎng)血管有比較直接關(guān)系 轉(zhuǎn)移瘤、肺梗死和動(dòng)靜脈畸形,,曾有多篇文獻(xiàn)報(bào)告轉(zhuǎn)移瘤與滋養(yǎng)血管的關(guān)系但近期的薄層研究認(rèn)為關(guān)系不明確，可能以前厚層CT研究有容積效

10、應(yīng)的成分,,,引自上海長征醫(yī)院肖祥生教授,,,肺動(dòng)靜脈畸形,空洞,定義 結(jié)節(jié)內(nèi)有較大而無管狀形態(tài)的低密度透亮影直徑大于5mm大于結(jié)節(jié)所在位置相應(yīng)支氣管管徑的2倍與上下層面支氣管不相連的圓形或類圓形低密度透亮影,,空洞,病理為結(jié)節(jié)內(nèi)有壞死液化并已排出薄壁且內(nèi)壁光滑的幾乎都是良性的厚壁時(shí)則不一定，即使呈內(nèi)壁不光滑也不是惡性結(jié)節(jié)的特征性改變,,肺膿腫,空洞,壁厚≤4mm 傾向于良性 ≥15mm 傾向于惡

11、性HRCT上見到明顯的空洞者中，現(xiàn)在要較鱗狀細(xì)胞癌為多。,,男，61歲。,,結(jié)節(jié)的密度,鈣化日暈征和磨玻璃結(jié)節(jié)脂肪液體增強(qiáng)表現(xiàn),鈣化,普通胸片中孤立肺結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化是診斷良性結(jié)節(jié)的比較可靠的征象少數(shù)肺癌結(jié)節(jié)中可發(fā)現(xiàn)鈣化，胸片上肺癌鈣化的檢出率約1%腫瘤吞噬以前的鈣化檢出率可達(dá)7%-13.4%，是胸片的10倍。,,,,良性鈣化的形態(tài)特點(diǎn),,,,,支氣管囊腫,,,結(jié)節(jié)偏心性鈣化,惡性結(jié)節(jié)鈣化的原因,腫瘤吞噬以前的鈣化灶（如附近

12、的肉芽腫病變）退行性鈣化（腫瘤壞死區(qū)）原發(fā)性腫瘤鈣化，常見于粘液腺癌,鈣化的形態(tài),良性結(jié)節(jié)的形態(tài) 同心圓性層狀、靶心狀、彌漫或爆米花狀鈣化惡性結(jié)節(jié)的鈣化 針尖狀或偏心位置結(jié)核瘤的鈣化往往面積較大，所占面積常大于10%。,,CT值的測量,結(jié)節(jié)內(nèi)的鈣化較均勻分布，可呈無局部密度顯著增高，如CT值普遍增高時(shí)，很難用肉眼檢出鈣化。在薄層掃描時(shí)可見到鈣化時(shí)其CT值約在400Hu以上含有200HuCT值的密度認(rèn)為有鈣

13、化結(jié)節(jié)的CT密度測量對小結(jié)節(jié)鑒別比較有效,日暈征,在軟組織密度的結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)環(huán)狀的磨玻璃影首先由Kuhlman提出是診斷早期侵入性曲霉菌有價(jià)值的征象也可見于伴有咳血的結(jié)核瘤、經(jīng)支氣管活檢后的肺結(jié)節(jié)等結(jié)節(jié)出血或周圍水腫的CT表現(xiàn),,局灶性出血,,侵襲性曲霉菌病,磨玻璃結(jié)節(jié),定義 肺內(nèi)邊緣清楚的圓形或類圓形磨玻璃影病理上 可以是良性病變（腺瘤樣增生），更多見于細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌,,7.5mm,2.5mm,1.2

14、5mm,磨玻璃結(jié)節(jié),細(xì)支氣管肺泡癌的磨玻璃結(jié)節(jié)生長速度較慢，可以是幾年才看出變化如結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)軟組織影（部分實(shí)性）時(shí)增大的速度可以加快,,,BAC,脂肪,結(jié)節(jié)中脂肪影具有很高的診斷價(jià)值僅見于良性疾?。哄e(cuò)構(gòu)瘤、類脂質(zhì)肺炎未見于任何原發(fā)性肺癌或肉芽腫中脂肪CT值為-40—120HU小空洞為-200HU或更低,注意事項(xiàng),CT測出的脂肪影應(yīng)采用1-1.5mm（或更?。┍訏呙鑼雍裥∮谥静≡钪睆降?/2為宜厚層掃描可能由于容積效應(yīng)把

15、結(jié)節(jié)中的小空洞或小空泡誤診為脂肪影,液體,薄層CT發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)中的液性成分是另一具有相對特征的征象常見于肺膿腫，偶可見于粘液嵌塞或肺內(nèi)支氣管囊腫肺膿腫在HRCT的表現(xiàn)呈中央水樣密度或可見空洞及氣液平面，邊緣常較模糊,肺膿腫,結(jié)節(jié)的增強(qiáng)掃描,Swensen報(bào)告中（163例）111例惡性結(jié)節(jié)注藥后CT值較平掃增強(qiáng)20-108HU，中位數(shù)為40HU。43例肉芽腫和9例良性腫瘤 增加4-58HU，中位數(shù)為12HU結(jié)論 增強(qiáng)2

16、0HU為域值區(qū)分良惡性，其敏感性為100%，特異性為76.9-%，準(zhǔn)確性為92.6%,,,多中心研究,增強(qiáng)在16-24HU時(shí)應(yīng)視為不定性結(jié)節(jié)若≥25HU時(shí)則可診斷為惡性結(jié)節(jié)，此時(shí)應(yīng)進(jìn)一步有創(chuàng)性檢查經(jīng)皮針吸活檢，經(jīng)支氣管鏡活檢，直至開胸探查增加≤15HU：定期X線復(fù)查,結(jié)節(jié)強(qiáng)化的價(jià)值,≤15HU 良性可能＞20HU 提示惡性 ＜20HU 高度提示良性 20-60HU 提示惡性 ＞60

17、HU 炎性結(jié)節(jié)可能大,,靜脈期,動(dòng)脈期,平掃,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描,特異性更高增強(qiáng)后的時(shí)間-密度曲線惡性結(jié)節(jié)的曲線上升速率較快，達(dá)到峰值后曲線維持在較高值炎性結(jié)節(jié)的曲線上升更快，峰值更高，但達(dá)峰值后下降較快良性結(jié)節(jié)的曲線低平或無升高,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的形式,惡性和炎性的峰值均超40HU，增強(qiáng)方式不同惡性結(jié)節(jié) 均勻一致的顯著增強(qiáng)，部分早期不均勻，但峰值后多趨均勻性增強(qiáng)炎性結(jié)節(jié) 外周為主的非均勻性增強(qiáng)（環(huán)狀強(qiáng)化）,

18、,,薄層掃描,動(dòng)態(tài)掃描（層厚2.5mm）右上葉后段腺癌,增強(qiáng)后的密度形態(tài)學(xué)改變,Yamashita分型 完全增強(qiáng)型： 中央增強(qiáng)型：增強(qiáng)位于占結(jié)節(jié)60%的中央部 周圍增強(qiáng)型： 完全增強(qiáng)型： 囊狀增強(qiáng)型：注射后早期變現(xiàn)無增強(qiáng)，延遲掃描中出現(xiàn)囊狀增強(qiáng),Yamashita分型的意義,完全增強(qiáng)型 多提示為肺癌周圍增強(qiáng)型或囊狀增強(qiáng)型 見于結(jié)核瘤及大的錯(cuò)構(gòu)瘤肺癌有大面積壞死時(shí)也

19、可呈周圍增強(qiáng)型 其CT值增強(qiáng)可＜20HU,SPN的肺灌注掃描,CT灌注軟件：測量結(jié)節(jié)的血流量（BF）、血容量（BV0）、平均通過時(shí)間（MTT）、表面通透性（PS）和擬合時(shí)間-密度曲線CT灌注成像能反映病灶的血供信息惡性結(jié)節(jié)與炎性結(jié)節(jié)灌注值之間的差異則無顯著意義強(qiáng)化值、結(jié)節(jié)一動(dòng)脈強(qiáng)化及灌注值可作為VEGF相關(guān)的肺腺癌血管生成的指標(biāo),肺結(jié)節(jié)Perfusion,研究價(jià)值＞臨床應(yīng)用！,增大速度（倍增時(shí)間）,倍增時(shí)間在鑒別良惡性有

20、很大的意義孤立性（軟組織）肺結(jié)節(jié)如兩年未發(fā)現(xiàn)增大是良性結(jié)節(jié)一個(gè)可靠的證據(jù)惡性結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間是1.8-10個(gè)月直徑增大26%，容積增大一倍,,2004-04-21,2005-04-05,球形肺炎,不少見，臨床癥狀常不典型平片難于與其它原因的球形病灶（如周圍型肺癌）相鑒別CT球形陰影邊緣較模糊，其旁常有不規(guī)則淡磨玻璃影。,,抗炎治療后復(fù)查,結(jié)節(jié)的測量,小結(jié)節(jié)尤其是直徑5毫米左右的結(jié)節(jié)，倍增時(shí)間的測量比較困難人為測量差異比較顯著

21、多層CT的薄層掃描并運(yùn)用內(nèi)在軟件進(jìn)行體積測量將更加客觀準(zhǔn)確,,,初次篩查,,,三個(gè)月后復(fù)查,,,初次和復(fù)查的三維圖像,初次,復(fù)查,,結(jié)節(jié)三維圖像的比較,PET-CT的運(yùn)用,,男，57歲。吸煙史20年肺穿陰性手術(shù)切除為低分化鱗癌,,男，52歲。有吸煙及結(jié)核史手術(shù)為中分化鱗癌,,男，無吸煙史，有惡纖組病史肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)4個(gè)2.0cm內(nèi)結(jié)節(jié)活檢為肉芽腫,,男，53歲。吸煙史7個(gè)月復(fù)查無明顯變化,男，55歲。左上葉尖后段病灶（SU

22、V mean 1.6）,,男，64歲右下葉片狀放射性增高區(qū)SUVavg9.4，SUVmax11.9CT實(shí)質(zhì)性密度影約5.3x3.3cm,,縱隔7區(qū)代謝性增高的淋巴結(jié)SUVavg 9.0，SUVmax17.5,活檢結(jié)果：肺結(jié)核,,,男，67歲。右中葉外側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié),,,PET-CT,肺泡細(xì)胞癌,各種檢查的價(jià)值,胸片 發(fā)現(xiàn)，追隨觀察結(jié)節(jié)的動(dòng)態(tài)變化CT篩查、診斷和鑒別診斷的主要方法MRI 運(yùn)用有限PET