肺內(nèi)孤立性小結(jié)節(jié)的ct診斷探析

1、肺內(nèi)孤立性小結(jié)節(jié)的 CT診斷探析,丁香園影像版版主 CTGaoShao,2016 年 6 月,程先進(jìn) 贛州東河醫(yī)院,是指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑≤2 cm、缺乏影像學(xué)典型特點(diǎn)的不伴肺不張、肺炎或肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)腫大的孤立性類(lèi)圓形病變。,肺內(nèi)孤立性小結(jié)節(jié)（SPN）,我國(guó)肺癌的發(fā)病率及死亡率仍居首位，但直徑小于2cm的小肺癌術(shù)后5年生存率可達(dá)87.9％。 患者的癥狀——沒(méi)有特異性。 痰病檢、纖支鏡——陽(yáng)性率低。 經(jīng)皮肺穿刺活檢——操作難度

2、較大，有氣胸、出血并發(fā)癥。 影像學(xué)檢查早期明確SPN良惡性具有重要的臨床意義。,下面就SPN的CT征象良惡性與大家一起分析探討,1、分葉征,分淺、深分葉（弧弦距/弦長(zhǎng)0.4為界）。深分葉以惡性結(jié)節(jié)多見(jiàn)。但小肺癌的分葉征趨少、變淺，而良性肺小結(jié)節(jié)的分葉表現(xiàn)更少，小結(jié)節(jié)的淺分葉與較大結(jié)節(jié)的深分葉可能具有同樣的意義。三維重建尤其VR對(duì)肺小結(jié)節(jié)的征象顯示更充分，有助于征象的判斷。,右上葉肺腺癌，橫斷面肺窗小結(jié)節(jié)可疑淺分葉，VR

3、圖像顯示典型淺分葉，說(shuō)明VR圖像能更好的顯示病灶分葉。,2、毛刺征,密集細(xì)短放射狀排列的毛刺有助于惡性結(jié)節(jié)診斷。良性結(jié)節(jié)毛刺雖然相對(duì)較粗、長(zhǎng)、疏，但惡性小結(jié)節(jié)很少出現(xiàn)典型密集細(xì)短毛刺。單毛刺征鑒別SPN良惡性很多時(shí)候顯困難。,編輯,惡性小結(jié)節(jié)雖然出現(xiàn)放射狀短小毛刺，但并無(wú)密集特點(diǎn),右上葉炎性假瘤男，66歲，體檢發(fā)現(xiàn)。吸煙，每天15根左右。多發(fā)毛刺，粗細(xì)不一，長(zhǎng)短不一，與惡性結(jié)節(jié)毛刺難以鑒別。,3、胸膜凹陷征,單純胸膜凹陷征診

4、斷周?chē)托》伟┎⒉痪哂刑禺愋?，?zhǔn)確性不高（崔云,馬大慶,楊靜.肺結(jié)節(jié)胸膜凹陷征診斷價(jià)值的Meta分析）良性結(jié)節(jié)亦可見(jiàn)胸膜凹陷征，如炎性假瘤、局灶性機(jī)化性肺炎和結(jié)核病變，需要結(jié)合其它影像征象進(jìn)行鑒別（盧光明,許健,陳君坤.CT讀片指南）筆者認(rèn)為葉間胸膜凹陷征及其葉間胸膜的牽拉、膨隆、僵硬、小結(jié)節(jié)狀增厚對(duì)惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值更大。,右下葉肺腺癌葉間胸膜凹陷征,SPN如果對(duì)鄰近葉間胸膜有牽拉而局部胸膜無(wú)增厚反應(yīng)，或者出現(xiàn)不規(guī)則/小結(jié)節(jié)

5、狀增厚，部分出現(xiàn)僵硬，則肺癌的幾率很高，后者是肺腺癌的一個(gè)重要特點(diǎn)，考慮為腫瘤細(xì)胞沿著肺泡間隔生長(zhǎng)，延伸到葉間裂，使葉間裂受累牽拉，接著腫瘤細(xì)胞在葉間裂上生長(zhǎng)形成小結(jié)節(jié)灶，最后腫瘤細(xì)胞繼續(xù)生長(zhǎng)使結(jié)節(jié)灶連接成片導(dǎo)致受累區(qū)域的葉間裂僵硬固定。,4、血管集束征,病理基礎(chǔ)——由增粗的血管組成。影像價(jià)值——雖然統(tǒng)計(jì)學(xué)上對(duì)周?chē)头伟┑脑\斷有意義，但對(duì)于一個(gè)具體的SPN，可以同時(shí)具有良性或惡性征象，個(gè)人認(rèn)為是一種非特異的影像征象。,這個(gè)病例估計(jì)很

6、多人會(huì)誤診為肺癌，因?yàn)榻Y(jié)節(jié)出現(xiàn)了典型的血管集束征與胸膜凹陷征。,5、空泡征,是指在小結(jié)節(jié)陰影內(nèi)夾雜有細(xì)小的圓形、卵圓形或條狀密度減低區(qū)，其直徑<5mm，借以與空洞區(qū)別。 炎性假瘤空泡多位于病灶邊緣，多表現(xiàn)為“牽拉擴(kuò)張”，而周?chē)托》伟┑目张荻啾憩F(xiàn)為“殘留”。,右上葉肺腺癌，病灶殘留小空泡。,男，45歲，咳嗽、咳痰，痰中帶血1月。,左上葉炎性假瘤病灶內(nèi)出現(xiàn)空泡邊緣、牽拉擴(kuò)張,病灶內(nèi)多個(gè)空泡集聚呈蜂窩樣改變——蜂窩征蜂窩征

7、常高度提示為高分化腺癌。,右下葉肺腺癌,6、小空洞,小空洞是中心性還是偏心性對(duì)鑒別良惡性?xún)r(jià)值不大?？斩幢谠胶瘢瑦盒钥赡苄栽酱?。壁厚薄不均、內(nèi)壁不規(guī)則、出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)是診斷惡性結(jié)節(jié)的可靠征象。,男，62歲，胸悶不適2月余，偶有咳嗽，無(wú)發(fā)熱，血象不高。CT示右下葉胸膜下結(jié)節(jié)，內(nèi)出現(xiàn)中心性空洞，壁厚薄不均，肺門(mén)側(cè)可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)。,右下葉肺鱗癌,7、空氣支氣管征,不能作為鑒別SPN良惡性的主要征象。,右上葉前外段炎性結(jié)節(jié),右下葉高分化肺腺癌,8

8、、鈣化,良惡性結(jié)節(jié)都可以出現(xiàn)鈣化。良性結(jié)節(jié)鈣化體積大、密度高。惡性結(jié)節(jié)鈣化CT值偏低，如果平片不能發(fā)現(xiàn)鈣化而CT顯示鈣化，常提示惡性。惡性結(jié)節(jié)鈣化分布彌散，或偏心性分布，鈣化范圍常不超過(guò)10%，針尖狀鈣化則被認(rèn)為是肺腺癌的一個(gè)重要征象。,左下肺浸潤(rùn)性肺腺癌，病灶出現(xiàn)偏心性鈣化，加之本例病灶長(zhǎng)軸平行于胸膜及增強(qiáng)后呈癌性強(qiáng)化等，影像支持惡性診斷。,9、磨玻璃密度結(jié)節(jié),純磨玻璃密度影，良惡性結(jié)節(jié)都可以發(fā)生。若結(jié)節(jié)內(nèi)部密度增高，

9、出現(xiàn)實(shí)性成分，則結(jié)節(jié)惡性可能性大。,磨玻璃密度結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)實(shí)性成分。,右上葉前段肺腺癌,10、大小,結(jié)節(jié)越小，良性可能性越大。（據(jù)統(tǒng)計(jì)，小結(jié)節(jié)的直徑也與惡性概率有很強(qiáng)的相關(guān)性，董添等報(bào)道，隨著SPN病灶的增大，肺癌的可能性增高。CT發(fā)現(xiàn)不足5mm的微小結(jié)節(jié)，惡性占1%以下，5～10mm的惡性可能性為35%，10mm～20mm的惡性可能性為50%。）,SPN多數(shù)情況下征象較少，且征象良惡性交叉重疊較多，診斷總感模棱兩可，涉及具體病例，

10、我們?cè)撊绾畏治瞿兀?筆者認(rèn)為 SPN 的CT診斷思維應(yīng)當(dāng)遵循以結(jié)節(jié)的形態(tài)為主，征象作補(bǔ)充，強(qiáng)調(diào)分清主次征象，強(qiáng)化作參考，結(jié)合臨床，全面分析。,1. 肺癌的鑒別要點(diǎn),形態(tài)：總體表現(xiàn)為膨脹形態(tài)——同時(shí)出現(xiàn)毛刺征與分葉征，或結(jié)節(jié)富血供同時(shí)存在假包膜，或隨訪(fǎng)結(jié)節(jié)呈進(jìn)行性增大（體積不增大者，內(nèi)部實(shí)性成分增加具同樣意義）。征象：強(qiáng)調(diào)分清主次征象，空泡征、空氣支氣管征——次，蜂窩征——主；磨玻璃影內(nèi)沒(méi)有實(shí)性成分——次，出現(xiàn)實(shí)性成分——主，肋胸膜凹

11、陷征——次，但葉間胸膜凹陷征并鄰近葉間胸膜牽拉、膨隆、僵硬、小結(jié)節(jié)狀增厚——主，小空洞是中心性還是偏心性對(duì)鑒別良惡性?xún)r(jià)值不大，但空洞壁厚薄不均、內(nèi)壁不規(guī)則、出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)的是診斷惡性結(jié)節(jié)的主要征象。強(qiáng)化：癌性強(qiáng)化是診斷惡性重要參考，CT值上升多在20～60Hu之間。,右上葉肺腺癌分葉毛刺——膨脹形態(tài)磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)實(shí)性成分（主要征象）,男，79歲，胸悶、憋氣數(shù)年，加重2周來(lái)診，第一次CT檢查，由于慢阻肺影像易造成病灶漏診、誤診

12、，但仔細(xì)觀(guān)察病灶有分葉及毛刺，鄰近葉間胸膜出現(xiàn)牽拉，并出現(xiàn)葉間胸膜不均勻增厚，應(yīng)該要考慮肺腺癌。,兩年后復(fù)查，病灶明顯增大，分葉毛刺征象更為典型。,左肺上葉小鱗癌。淺分葉、多發(fā)毛刺——膨脹形態(tài)，血管集束、胸膜凹陷——次，參考增強(qiáng)癌性強(qiáng)化，提示惡性，灶性壞死，提示鱗癌。,左肺上葉低分化鱗癌,,男，78歲，左胸不適拍胸片發(fā)現(xiàn)CT檢查。,結(jié)節(jié)富血供同時(shí)存在假包膜 膨脹形態(tài)胸膜外脂肪間隙增寬壁層胸膜受累（手術(shù)證實(shí)）文獻(xiàn)報(bào)道胸膜

13、、胸壁或縱隔直接侵犯是鱗癌的特征,另一例——右上葉前段肺鱗癌。老年男性，體檢發(fā)現(xiàn)。,胸膜外脂肪間隙增寬,結(jié)節(jié)富血供同時(shí)存在假包膜 膨脹形態(tài)結(jié)節(jié)胸膜外脂肪間隙增寬 肺鱗癌,空洞型肺癌——肺鱗癌病例。男，62歲，胸悶不適2月余，偶有咳嗽，無(wú)發(fā)熱，血象不高，CT示右下葉胸膜下空洞性小結(jié)節(jié)，小空洞呈中心性，壁似乎厚薄不均，肺門(mén)側(cè)似可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)，有血管集束征及胸膜凹陷征，影像必須要重點(diǎn)排除肺癌。,107天后復(fù)查，空洞性病灶

14、明顯增大，說(shuō)明結(jié)節(jié)存在膨脹形態(tài)，壁厚薄不均，有壁結(jié)節(jié)，與肋胸膜緊貼，胸膜側(cè)壁明顯增厚，影像高度提示空洞型肺癌——肺鱗癌。,218天后復(fù)查,2. 孤立性肺轉(zhuǎn)移瘤（SPM）的鑒別要點(diǎn),SPM是肺血行轉(zhuǎn)移瘤的一種少見(jiàn)表現(xiàn)形式，隨著病程的發(fā)展，轉(zhuǎn)移瘤的不斷增大，不出現(xiàn)其他轉(zhuǎn)移灶的概率很小。 SPM的 CT診斷首先是原發(fā)瘤的診斷，無(wú)原發(fā)瘤的患者，轉(zhuǎn)移瘤的概率僅為0.4%~0.9%，而有原發(fā)瘤的患者轉(zhuǎn)移瘤的概率為25%。 病史及臨床觀(guān)察對(duì)S

15、PM的診斷意義重大。,男性，55歲。勞力性氣短2年，加重3周。左肺下葉胸膜下轉(zhuǎn)移性乳頭狀腺癌。單影像與原發(fā)性肺癌鑒別困難。,3、結(jié)核性結(jié)節(jié)的鑒別要點(diǎn),好發(fā)上葉尖后段及下葉背段，但任何肺段均可發(fā)生?？捎邪唿c(diǎn)狀、斑塊狀、環(huán)弧形鈣化，可伴空泡、空洞（靠肺門(mén)側(cè)）。有沿支氣管血管束走行分布、長(zhǎng)軸垂直胸膜特點(diǎn)。鄰近胸膜容易發(fā)生粘連。增強(qiáng)多無(wú)明顯強(qiáng)化或呈環(huán)形、邊緣性強(qiáng)化。,左上葉尖段結(jié)核球。發(fā)生于結(jié)核好發(fā)部位，結(jié)節(jié)長(zhǎng)軸垂直于胸膜，邊緣較清，無(wú)

16、明顯分葉、無(wú)毛刺，無(wú)明顯強(qiáng)化，鄰近胸膜外粘連。,4、炎性結(jié)節(jié)的鑒別要點(diǎn),炎性結(jié)節(jié)內(nèi)部密度大多較均勻，部分表現(xiàn)為中央密度較高，邊緣密度較低，內(nèi)部可有空氣支氣管征或空泡征，但很少出現(xiàn)鈣化。,左肺上葉前段胸膜下結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)邊緣模糊，模糊區(qū)域內(nèi)密度淺淡并可見(jiàn)毛刺與胸膜凹陷，肺門(mén)側(cè)似有血管集束征，易誤診肺癌。,予以抗炎治療，2個(gè)月后復(fù)查。病灶明顯吸收、縮小，臨床支持炎性結(jié)節(jié)。有人認(rèn)為胸膜牽拉的張力是鑒別的關(guān)鍵：肺癌的胸膜牽拉纖細(xì)而有張力，而本例

17、的胸膜牽拉稍顯松弛、寬厚。筆者認(rèn)為單從胸膜凹陷征分型鑒別，總感難以把握，結(jié)節(jié)模糊區(qū)域內(nèi)密度較為淺淡、毛刺較粗大，可能是炎性滲出、纖維增生機(jī)化所致，而惡性結(jié)節(jié)肺實(shí)變邊緣或周?chē)ゲＡв皟?nèi)多呈網(wǎng)格樣改變?？寡?隨訪(fǎng)是鑒別的關(guān)鍵。,可出現(xiàn)平直征、桃尖征、向心性弓形凹陷征、卷毛征等，有其中2項(xiàng)即綜合為收縮形態(tài)征。肺炎性假瘤是一種在慢性炎癥的基礎(chǔ)上，停止原始炎癥的發(fā)展，轉(zhuǎn)為非特異性炎性反應(yīng)性機(jī)化過(guò)程，或轉(zhuǎn)為病因不明的良性瘤樣變的另一種狀態(tài)的慢性發(fā)展

18、過(guò)程，病變反復(fù)變化復(fù)雜，造成其特有“收縮形態(tài)”的CT表現(xiàn)。,5、炎性假瘤的鑒別要點(diǎn),左上葉炎性假瘤男，71歲，咳嗽就診。,6、良性腫瘤的鑒別要點(diǎn),良性結(jié)節(jié)密度一般均勻，少部分有鈣化，邊緣光整，多無(wú)分葉或淺分葉，周?chē)我罢?，無(wú)胸膜及支氣管改變，隨訪(fǎng)變化很慢。時(shí)間關(guān)系，本次只與各位專(zhuān)家探討錯(cuò)構(gòu)瘤與硬化性血管瘤。,肺錯(cuò)構(gòu)瘤：CT值離散度較大但無(wú)空洞是除脂肪外的又一個(gè)特征性表現(xiàn)(內(nèi)在)邊緣少見(jiàn)毛刺與分葉，但邊緣長(zhǎng)毛刺和深分葉是

19、肺錯(cuò)構(gòu)瘤的一個(gè)不常見(jiàn)的特征性表現(xiàn)(外在)血管集束征及胸膜凹陷征(外在)有瘤肺交界面截然特點(diǎn)。,女，26歲，查體發(fā)現(xiàn)。密度不均、CT值離散度大但無(wú)空洞。灶肺交界面截然,多結(jié)節(jié)堆積融合征,CT值離散度大,有利于肺癌診斷,有利于錯(cuò)構(gòu)瘤診斷,注意征象鑒別,左上肺錯(cuò)構(gòu)瘤,邊緣長(zhǎng)毛刺和深分葉是其組成成分差異大的外在表現(xiàn)。其毛刺多由分葉處進(jìn)入，可以此與肺癌的毛刺鑒別。,男，51歲，查體發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)密度均勻并均勻明顯強(qiáng)化、分葉、血管集束征、胸膜

20、凹陷征、與鄰近胸膜黏連血管集束征、胸膜凹陷征、 與鄰近胸膜黏連是其組成成分差異大的又一外在表現(xiàn)。,左肺下葉錯(cuò)構(gòu)瘤,肺硬化性血管瘤：小PSH內(nèi)部密度一般均勻，個(gè)別可出現(xiàn)鈣化，鈣化典型者為邊緣性點(diǎn)狀、斑片狀躒樣。尾征比血管貼邊征特異性更高。暈征伴空氣半月征是又一特征性表現(xiàn)。增強(qiáng)呈持續(xù)性明顯均勻強(qiáng)化及延遲性強(qiáng)化。磨玻璃密度結(jié)節(jié)是其不常見(jiàn)表現(xiàn)。,女，64歲尾征、貼邊血管征、均勻強(qiáng)化、漸進(jìn)性強(qiáng)化,右肺中葉肺硬化性血管瘤

21、,女，47歲，右肺中葉內(nèi)側(cè)段PSH暈征伴空氣半月征邊緣點(diǎn)狀鈣化,右中葉PSH女， 34 歲。胸片體檢發(fā)現(xiàn)右下肺野結(jié)節(jié)灶 CT 病灶大小約1.6cm×1.5cm，邊緣性躒樣鈣化,右肺上葉前段PSH。女，42 歲。病灶表現(xiàn)為磨玻璃密度結(jié)節(jié)，邊界較清晰，中心可見(jiàn)小血管影穿過(guò)。鮮見(jiàn)報(bào)道（本例來(lái)自文獻(xiàn)）。但PSH磨玻璃密度結(jié)節(jié)病灶一般無(wú)明顯分葉，無(wú)毛刺，無(wú)空泡，無(wú)充氣支氣管征，無(wú)實(shí)性成分，易誤診為AIS/MIA。,無(wú)獨(dú)有偶，

22、筆者也收集了一例磨玻璃密度小結(jié)節(jié)PSH男，59歲，入院前2個(gè)月出現(xiàn)咳嗽,送檢左肺上葉組織標(biāo)本，大小17×14×10cm，支氣管長(zhǎng)1cm，斷端直徑2cm，距支氣管斷端2.5cm處周?chē)螌?shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)一質(zhì)稍硬區(qū)，范圍1cm。,(左肺上葉)硬化性血管瘤伴肺泡上皮不典型增生，請(qǐng)密切隨診，區(qū)域淋巴結(jié)(6區(qū)、11區(qū))呈反應(yīng)性增生。,鑒別診斷上，還要注意下葉背側(cè)胸膜下結(jié)節(jié)的假陽(yáng)性，如果仰臥位時(shí)出現(xiàn)下葉背側(cè)胸膜下結(jié)節(jié)，在俯臥位時(shí)消失

23、，這種可逆的背側(cè)胸膜下結(jié)節(jié)，通常是肺底的結(jié)節(jié)樣肺膨脹不全，可通過(guò)俯臥位CT掃描來(lái)鑒別。,SPN 的定期復(fù)查,SPN較小或特征不明顯時(shí)，需要定期復(fù)查來(lái)判斷良惡性。隨訪(fǎng)是SPN的重要診斷方法。隨訪(fǎng)時(shí)間建議不少于2年。SPN的隨訪(fǎng)不但要觀(guān)察病灶大小變化，也要觀(guān)察密度和邊緣變化。,ACCP2007年推薦的隨訪(fǎng)流程,總之，SPN診斷相對(duì)困難，容易誤診，需要結(jié)合臨床，全面分析，在準(zhǔn)確把握CT征象的基礎(chǔ)上，以SPN的形態(tài)為主，征象作補(bǔ)充，強(qiáng)化