兒童哮喘的分級(jí)管理

1、兒童哮喘的分級(jí)管理,,ERJ 1998;12:315-335,哮喘診斷和治療不足 -----是一個(gè)普遍的問(wèn)題,全世界范圍內(nèi)都存在哮喘未能得到充分診斷的問(wèn)題在兒童和成人的流行病學(xué)調(diào)查中不斷提示哮喘診斷不清，其結(jié)果導(dǎo)致治療的不當(dāng),(GINA2002),,兒童哮喘診斷與治療,支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和 T 淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患

2、。,[哮喘的定義],,這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患兒可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,[哮喘的定義],,哮喘發(fā)作的危險(xiǎn)因素,易患因素特應(yīng)性性別致病因素室內(nèi)致敏原室內(nèi)螨動(dòng)物過(guò)敏原蟑螂過(guò)敏原真菌室外致敏原花粉真菌職業(yè)致敏,誘發(fā)因素呼吸道感染小樣出生兒飲食空氣污染戶外污染戶內(nèi)污染吸煙被動(dòng)吸

3、煙主動(dòng)吸煙,,黏液腺分泌增加增生,哮喘的病理生理,Barnes PJ,哮喘的長(zhǎng)期管理——,向病人或家屬詢問(wèn)：病人是否有下列情況?喘息反復(fù)發(fā)作？夜間或晨起是否有劇烈的咳嗽或喘息？運(yùn)動(dòng)后咳嗽或喘息？暴露于空氣中的過(guò)敏原或花粉后出現(xiàn)咳嗽，喘息或胸悶？感冒“下侵胸部”或需要十天以上才能好轉(zhuǎn)？服用哮喘藥物？病人需要多長(zhǎng)時(shí)間服用一次？用呼吸量測(cè)定法或峰流速儀測(cè)定肺功能。,,哮喘診斷程序,病史, X-Ray，過(guò)敏原皮試最大呼氣流

4、量及其變異率（? PEF）肺功能（FEV1）支氣管擴(kuò)張劑試驗(yàn)（? FEV1%）氣道反應(yīng)性測(cè)定（PC/PD20-FEV1）血特異性IgE(食物和吸入過(guò)敏原）測(cè)定誘導(dǎo)痰 Eos 計(jì)數(shù)抗哮喘的試驗(yàn)性治療,,,診斷標(biāo)準(zhǔn)—兒童哮喘,（1）反復(fù)發(fā)作的的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；（2）發(fā)作時(shí)雙肺聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；（3）支氣管舒張劑有顯著療效；（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽 ；,,診斷標(biāo)

5、準(zhǔn)—兒童哮喘(所有年齡組）,（5） 對(duì)于癥狀不典型的患兒，同時(shí)在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用以下任何1項(xiàng)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)協(xié)助診斷；如果肺部未聞及哮鳴音，且FEV1＞75%者，可做支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，若陽(yáng)性可診斷為哮喘:,,支氣管舒張實(shí)驗(yàn),（1）速效β2受體激動(dòng)劑溶液或氣霧劑（2）以0.1%腎上腺素0.01ml/kg皮下注射（最大不超過(guò)0.3ml/次）在進(jìn)行以上任何1種試驗(yàn)后的15～30分鐘內(nèi)，如果喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少者為

6、陽(yáng)性。6歲以上患兒若有條件可在治療前后測(cè)呼氣峰流速（PEF）或第1秒用力呼氣容積（FEV1），治療后上升≥15%者為陽(yáng)性,,以下情況應(yīng)注意,,一些年幼兒其發(fā)病的最初癥狀是反復(fù)或持續(xù)性咳嗽，或在呼吸道感染時(shí)伴有喘息，經(jīng)常被誤診為支氣管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染—ARI），并被給予無(wú)效的抗生素或鎮(zhèn)咳藥物治療。此時(shí)給予抗哮喘藥物治療是有益的，并有助于診斷嬰幼兒期哮喘，故具有以上特點(diǎn)的嬰幼兒還是可以采用嬰幼兒哮喘的診斷名稱。,,如果病人反復(fù)感

7、冒，發(fā)展到下呼吸道，或持續(xù)10天以上才恢復(fù)，使用抗哮喘藥物治療后才好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮哮喘。如果按照哮喘治療效果不理想時(shí)，應(yīng)排除支氣管異物、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、先天性上下氣道畸形、心源性哮喘等可具有喘息、氣促或胸悶的疾病。,以下情況應(yīng)注意,,,癥狀,肺功能受損,氣道高反應(yīng),氣道炎癥,氣道重建,,,,,,,,,哮喘發(fā)病金字塔,慢性炎癥基礎(chǔ)上的急性加重,,,,,,,,,慢 性 炎 癥,結(jié) 構(gòu) 改 變,急性炎癥,激素反應(yīng),,,,,,時(shí)間,,,,哮喘

8、炎癥發(fā)展過(guò)程,Barnes PJ,診斷標(biāo)準(zhǔn)—咳嗽變異性哮喘,（1）持續(xù)咳嗽＞1月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣或聞到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效,,診斷標(biāo)準(zhǔn)—咳嗽變異性哮喘,（2）支氣管舒張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）（3）有個(gè)人或家族過(guò)敏史，過(guò)敏原（變應(yīng)原）檢測(cè)陽(yáng)性可作輔助診斷（4）排除其它原因引起的慢性咳嗽,,哮喘的分期,為了便于規(guī)范化治療和管理，根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)，將哮

9、喘全過(guò)程劃分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）及臨床緩解期（remission）。臨床緩解期是指哮喘患兒癥狀、體征消失，F(xiàn)EV1或PEF≥80%預(yù)計(jì)值，并維持4周以上,,治療前哮喘病情嚴(yán)重程度評(píng)估,包括新發(fā)生的哮喘患兒和既往已經(jīng)被診斷為哮喘而長(zhǎng)時(shí)間未應(yīng)用藥物治療的患兒 一般根據(jù)治療開始前1個(gè)月內(nèi)喘息發(fā)作的頻率、程度、肺功能情況進(jìn)行評(píng)估，分為4級(jí),,治療前嚴(yán)重程度評(píng)估,,治療期間嚴(yán)重程度分級(jí),當(dāng)

10、患兒已經(jīng)處于規(guī)范化治療期間，哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)，則應(yīng)根據(jù)其目前的嚴(yán)重程度和目前的治療級(jí)別進(jìn)行綜合判斷,,治療期間嚴(yán)重程度分級(jí),,全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2002年),速效吸入型?2受體激動(dòng)劑短效口服?2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素,吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長(zhǎng)效?2激動(dòng)劑口服長(zhǎng)效?2激動(dòng)劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法,哮喘的藥物治療,快速緩解用藥,長(zhǎng)期控制用藥,,治療

11、原則,1.堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則2.發(fā)作期快速緩解癥狀：平喘、抗炎 緩解期防止癥狀加重或反復(fù)：抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑、避免觸發(fā)因素、做好自我管理,,長(zhǎng)期規(guī)范化治療方案,根據(jù)哮喘的嚴(yán)重程度決定開始劑量，如治療初期選擇較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素，應(yīng)在1～3個(gè)月的時(shí)間較快減量到能控制哮喘發(fā)作的本級(jí)別中最適有效劑量,,長(zhǎng)期規(guī)范化治療方案,在各級(jí)治療中，每1～3個(gè)月審核一次治療方案，一旦癥狀得到控制應(yīng)鞏固至少3個(gè)月

12、，然后降級(jí)治療，直至確定維持哮喘控制的最小劑量,,長(zhǎng)期規(guī)范化治療方案,如果哮喘沒有得到控制，要立即升級(jí)治療，但首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況（避免變應(yīng)原和其它促發(fā)因素）等，此即哮喘的階梯式治療方案,,LABA,兒童哮喘（≥5歲）長(zhǎng)期治療方案,,兒童哮喘診斷與治療,兒童哮喘（≥5歲）長(zhǎng)期治療方案,,兒童哮喘（≥5歲）長(zhǎng)期治療方案,,兒童哮喘（≥5歲）長(zhǎng)期治療方案,,兒童哮喘（<5歲）長(zhǎng)期治療方案,,兒童哮喘（<5歲

13、）長(zhǎng)期治療方案,,兒童哮喘（<5歲）長(zhǎng)期治療方案,,兒童哮喘（<5歲）長(zhǎng)期治療方案,,注 意,以上每日吸入糖皮質(zhì)激素的用量是參照布地奈德，常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每日用量與互換關(guān)系見下表咳嗽變異型哮喘按輕度間歇處理哮喘伴有鼻炎、鼻竇炎等時(shí)，應(yīng)給予相應(yīng)治療，如合并有細(xì)菌感染可應(yīng)用相應(yīng)的抗生素,,注 意,輕度間歇發(fā)作患兒，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重哮喘發(fā)作，則按中度持續(xù)（三級(jí)）或重度持續(xù)（四級(jí)）方案治療參照藥物吸入裝置的應(yīng)用部分的

14、內(nèi)容5歲以下的重度持續(xù)性哮喘患兒可以霧化吸入布地奈德懸液0.5～1 mg，每日2次,,急性發(fā)作期治療處理,哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療主要根據(jù)急性發(fā)作的嚴(yán)重程度及對(duì)初始治療措施的反應(yīng)，在原基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化治療（圖1）,,圖1 急性發(fā)作的住院治療,,初始評(píng)估? 病史、體格檢查（聽診、使用輔助呼吸肌呼吸、心率、呼吸頻率、PEF或FEV1、血氧飽和度、危重病人測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，以及其它必要的檢查）,,初始治療? 通常用霧化器吸入速效β2受體激動(dòng)劑，1

15、小時(shí)內(nèi)每20分鐘一次? 吸氧使血氧飽和度≥95%? 無(wú)即刻反應(yīng)，或病人近期口服糖皮質(zhì)激素，或?yàn)閲?yán)重發(fā)作，則給予全身性糖皮質(zhì)激素? 治療中禁用鎮(zhèn)靜劑,,,,,重新評(píng)估體檢、PEF或FEV1、血氧飽和度、 其它必要檢查,,,中度發(fā)作PEF達(dá)預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的 60～80% 體格檢查：中度癥狀，使用輔 助呼吸肌呼吸每60分鐘吸入速效β2受體激 動(dòng)劑 考慮使用全身性糖

16、皮質(zhì)激素 在有改善的情況下，繼續(xù)治療 1～3小時(shí),重度發(fā)作PEF<預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60% 體格檢查：在休息時(shí)出現(xiàn)重度癥狀，胸部 凹陷 病史：高危病人 在初始治療后無(wú)改善 每隔60 分鐘吸入β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能 藥物 吸氧 全身性糖皮質(zhì)激素 靜脈給茶堿類藥物 靜脈給硫酸鎂? 考慮皮下、肌肉或靜脈給 β2受體激動(dòng)劑,,,,,,,,,,,,,療效良好?末次治療后癥狀緩解持續(xù)

17、 60分鐘?體格檢查：正常PEF>70%無(wú)呼吸窘迫血氧飽和度> 95%,1～2小時(shí)內(nèi)療效不完全?病史：高危病人?體格檢查：輕至中度 癥狀? PEF<70%?血氧飽和度無(wú)改善,1小時(shí)內(nèi)療效差?病史：高危病人?體格檢查：重度癥狀、嗜睡、意識(shí)模糊? PEF 45mmHg PaO2<60mmHg,,,,回家處理?繼續(xù)吸入β2受體激動(dòng) 劑療?大多數(shù)病例可給口服 糖皮質(zhì)激素?教育病人：

18、 正確用藥 檢查活動(dòng)計(jì)劃 密切進(jìn)行隨訪治療,收住院?吸入β2受體激動(dòng)劑或 +抗膽堿能藥物?靜脈給茶堿類藥物?全身性糖皮質(zhì)激素?吸氧?監(jiān)測(cè)PEF、血氧飽和度、脈搏及茶堿血藥濃度,收重癥監(jiān)護(hù)病房?吸氧?每小時(shí)吸入β2受體激動(dòng) 劑或持續(xù)地吸入β2受體 激動(dòng)劑+抗膽堿能藥物?靜脈給茶堿類藥物?靜脈給糖皮質(zhì)激素?考慮皮下、肌肉或靜脈 給β2受體激動(dòng)劑?考慮氣管插管和機(jī)械通 氣

19、,,,,,,,,,,,改 善,無(wú)改善,出院?如PEF>預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值得60%，維持用口服/吸入型藥物,轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房?如在6～12小時(shí)內(nèi)無(wú)改善,,,,,,,,,降級(jí)治療,每1-3月審核一次治療方案，如果哮喘控制最少已達(dá)3個(gè)月，就可以逐漸降級(jí)治療。,降級(jí)治療,,升級(jí)治療,如果控制沒有達(dá)到，要考慮升級(jí)治療，但最先應(yīng)該： 審核病人用藥技術(shù)及遵循用藥計(jì)劃的情況和環(huán)境控制情況 （ 避免變應(yīng)原和其他觸發(fā)因素）,

20、升級(jí)治療,,臨床緩解期的處理,為了鞏固療效，維持患兒病情長(zhǎng)期穩(wěn)定，提高其生活質(zhì)量，應(yīng)加強(qiáng)臨床緩解期的處理1.鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持每日定時(shí)測(cè)量PEF、監(jiān)測(cè)病情變化、記錄哮喘日記2.注意有無(wú)哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)用藥以減輕哮喘發(fā)作癥狀,,臨床緩解期的處理,3.病情緩解后應(yīng)繼續(xù)吸入最小的有效維持量的糖皮質(zhì)激素，至少6個(gè)月～3年或更長(zhǎng)4.根據(jù)患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家長(zhǎng)共同研究，提出并

21、采取一切必要的切實(shí)可行的預(yù)防措施，包括避免接觸過(guò)敏原（變應(yīng)原）、避免哮喘發(fā)作、保持病情長(zhǎng)期控制和穩(wěn)定,,吸入方法,是目前哮喘治療的最好方法，吸入的藥物可以較高濃度直接到達(dá)病變部位，因此起效迅速，且因所用藥物劑量較小，即使有極少量藥物進(jìn)入血液循環(huán)，也可在肝臟迅速滅活，全身不良反應(yīng)極輕，故應(yīng)大力提倡。吸入方法因年齡而異，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)訓(xùn)練指導(dǎo)患兒正確掌握吸入技術(shù)，以確保療效。,,4歲以下： 采用有活瓣的帶面罩的儲(chǔ)霧罐（spacer）吸入壓力定

22、量氣霧劑（pMDI），或用氣流量≥6L/min的氧氣或壓縮空氣（空氣壓縮泵）作動(dòng)力，通過(guò)霧化器吸入溶液4～6歲： 除應(yīng)用霧化溶液吸入外，可采用有活瓣的儲(chǔ)霧罐輔助吸入pMDI，部分患兒可用干粉吸入器,吸入方法,,6歲以上： 可應(yīng)用渦流式吸入器（tuberhaler）、準(zhǔn)納器（diskus）及旋轉(zhuǎn)式吸入器（spinhaler）吸入干粉劑。有的患兒雖然已能使用pMDI，但常有技術(shù)錯(cuò)誤，應(yīng)用pMDI時(shí)指導(dǎo)正確的吸入方法十分重要；也可用有

23、活瓣的儲(chǔ)霧罐吸入pMDI,吸入方法,,吸入通道將藥品傳輸?shù)轿?吸口特別設(shè)計(jì)成螺旋型通道，使藥物分散成可被吸入的顆粒,,儲(chǔ)藥池，每瓶分別含有50，60，100或200噴劑量,劑量刮板，可刮去多余的藥物以確保每一劑量精確,旋轉(zhuǎn)劑量盤使藥物進(jìn)入通道,朝一方向充分旋轉(zhuǎn)后，再轉(zhuǎn)回，一次劑量的藥物即被裝入,,,,,,都保®的獨(dú)特設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu),滑桿,計(jì)數(shù)器轉(zhuǎn)輪,存有藥物的藥囊,密封帶,,,,,空帶,,主輪,,藥物輸出口,,吸嘴,,密封帶剝

24、離器,,,準(zhǔn)納器?干粉吸入器（50/100，250 μg）,,吸入激素與長(zhǎng)效?2激動(dòng)劑的協(xié)同作用,吸入激素與長(zhǎng)效?2激動(dòng)劑作用機(jī)制完全不同，可分別作用于哮喘的不同環(huán)節(jié)吸入激素與長(zhǎng)效?2激動(dòng)劑在細(xì)胞水平，分子水平均存在著協(xié)同、互補(bǔ)作用吸入激素與長(zhǎng)效?2激動(dòng)劑的協(xié)同作用，可使吸入激素在低劑量時(shí)也產(chǎn)生較強(qiáng)的抗炎作用，從而可以減少激素用量吸入激素可以增加?2受體數(shù)目，減少?2受體下調(diào),,哮喘和鼻炎常同時(shí)存在,過(guò)敏性鼻炎應(yīng)該是哮喘的危險(xiǎn)因素

25、之一對(duì)同時(shí)患有上、下呼吸道疾病的患者，應(yīng)根據(jù)療效和安全性，采用綜合的治療方案呼吸道過(guò)敏性疾病發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)不斷更新治療策略已有所改進(jìn),,哮喘和鼻炎常同時(shí)存在,,早期治療可降低氣道高反應(yīng)性,早期治療能顯著改善哮喘患者的咳嗽和哮喘發(fā)作次數(shù),早期治療能顯著改善晚上哮喘癥狀評(píng)分,過(guò)敏性鼻炎也可引起氣道高反應(yīng)性,氣道高反應(yīng)是哮喘的重要特征之一,早期治療過(guò)敏性鼻炎的臨床意義,,哮喘的教育和管理,哮喘是一種慢性疾病，通過(guò)對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行哮喘基

26、本防治知識(shí)的教育，調(diào)動(dòng)其對(duì)哮喘防治的主觀能動(dòng)性，提高依從性，避免各種觸發(fā)因素，鞏固治療效果，提高生活質(zhì)量。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的教育并更新其哮喘防治知識(shí)，也是哮喘防治中不可缺少的一環(huán)節(jié)。,,,,哮喘管理計(jì)劃- 6 部分,,,,,教育,評(píng)價(jià)和監(jiān)護(hù)哮喘,避免誘因,急性發(fā)作的治療計(jì)劃,規(guī)律隨訪,Global Initiative for Asthma,建立個(gè)人診治計(jì)劃,支氣管哮喘防治指南 1998年9月兒童哮喘防治常規(guī)（試行） 199

27、8年10月GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA（GINA）NHLBI/WHO 1998,初診分級(jí)診斷初治適級(jí)治療 如控制不滿意則升級(jí)治療癥狀控制至少三個(gè)月后降級(jí)治療,四級(jí)哮喘治療原則,,,1.教育病人配合哮喘管理計(jì)劃并與醫(yī)生成伙伴關(guān)系。2.用臨床癥狀、同時(shí)可能的話用客觀的肺功能測(cè)量的方法來(lái)評(píng)估和監(jiān)測(cè)哮喘的嚴(yán)重程度。3.回避或控制哮喘的

28、觸發(fā)因素。4.制定管理慢性哮喘的的個(gè)體化醫(yī)療計(jì)劃。5.制定管理急性發(fā)作期哮喘的醫(yī)療計(jì)劃。6.提供定期隨訪保健。,通過(guò)“哮喘管理計(jì)劃的六個(gè)部分” 能有效地控制哮喘,,學(xué)校教育—健康之路,提高哮喘兒童和校醫(yī)的哮喘防治知識(shí)幫助小學(xué)哮喘兒童走向健康之路通過(guò)校醫(yī)、護(hù)士、醫(yī)生、家長(zhǎng)建立哮喘護(hù)理的伙伴關(guān)系來(lái)幫助學(xué)校控制哮喘探索一種適合我國(guó)國(guó)情的能夠深入到社區(qū)和基層的哮喘管理教育模式建立一持久有關(guān)變態(tài)反應(yīng)疾病的學(xué)校教育課程,,兒童哮喘診斷