兒童哮喘維持期治療ppt課件

1、,5歲及以下兒童哮喘維持期管理,1,主要內(nèi)容,嬰幼兒反復(fù)喘息與哮喘現(xiàn)狀（流行病學(xué)、疾病負(fù)擔(dān)）,兒童哮喘維持期治療的療效評估和劑量調(diào)整策略,兒童哮喘診斷、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測評估和維持期治療方案,嬰幼兒反復(fù)喘息與哮喘肺組織的改變及對肺功能的影響,1. Garner R , et al. Health Rep. 2008 Jun;19(2):45-50.2. Karaca-Mandic P, et al. JAMA. 2012 Mar 28;30

2、7(12):1284-91.3. Martinez FD, et al. N Engl J Med. 1995 Jan 19;332(3):133-8.4. Bisgaard H, et al. Pediatr Pulmonol. 2007 Aug;42(8):723-8.5. Szefler SJ, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011 Aug;107(2):110-119,,,,,,,

3、全國兒科哮喘協(xié)作組.第三次中國城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查.中華兒科雜志，2013，51（10）,全國兒科哮喘協(xié)作組1990、2000、2010三次流調(diào)兒童哮喘累積患病率和現(xiàn)患率均呈顯著上升趨勢,5歲及以下兒童哮喘診斷現(xiàn)狀嚴(yán)峻,無論典型哮喘或咳嗽變異性哮喘，總患病率或2年現(xiàn)患率，均以學(xué)齡前兒童較高隨后患病率均隨著兒童年齡增加而逐漸降低不同年齡階段，學(xué)齡前兒童患病率明顯高于學(xué)齡兒童和嬰幼兒,全國兒科哮喘協(xié)作組.第三次中國城市兒童哮喘流

4、行病學(xué)調(diào)查.中華兒科雜志，2013，51（10）,既往已診斷哮喘9605例(68．6％)，新診斷病例即以往未明確診斷病例4387例(31．4％)。以往未明確診斷的哮喘患兒中，46．2％曾被懷疑哮喘或診斷喘息性支氣管炎，41．6％曾被診為肺炎或支氣管炎。確定為典型哮喘的患兒中，69．9％的患兒既往已正確診斷(哮喘或咳嗽變異性哮喘)。確定為咳嗽變異性哮喘的患兒中，僅56．8％的患兒既往診斷正確，21．0％患兒被診為支氣管炎,患病率,

5、5,主要內(nèi)容,嬰幼兒反復(fù)喘息與哮喘現(xiàn)狀（流行病學(xué)、疾病負(fù)擔(dān)）,兒童哮喘維持期治療的療效評估和劑量調(diào)整策略,兒童哮喘診斷、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測評估和維持期治療方案,嬰幼兒反復(fù)喘息與哮喘肺組織的改變及對肺功能的影響,嬰幼兒喘息——?dú)獾乐貥?gòu)及嗜酸粒細(xì)胞性炎癥,CW：確診喘息 RW：家長報(bào)告喘息 Ctrl: 無喘息對照組,Saglani S, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007

6、Nov 1;176(9):858-64.,,,,,,嬰幼兒喘息——肺功能變化,Morgan WJ, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Nov 15;172(10):1253-8.,,Never Wheeze: no wheeze from birth to age 6 yr Transient Early: wheezing LRI before age 3 yr only Late On

7、set: wheeze at age 6 yr only Persistent: wheezing LRI before age 3 yr and at 6yr,與無哮喘者相比，6歲前有哮喘癥狀者至青少年和成人期，平均FEV1和FEV1/FVC分別比預(yù)計(jì)值下降10%和5%,Darveaux JI, et al. J Allergy Clin Immunol Pract 2014;2:658-63,幼兒時期反復(fù)嚴(yán)重喘息發(fā)作顯著影響學(xué)齡后

8、肺功能,COAST哮喘高?；純撼錾?duì)列研究,主要內(nèi)容,嬰幼兒反復(fù)喘息與哮喘現(xiàn)狀（流行病學(xué)、疾病負(fù)擔(dān)）,兒童哮喘維持期治療的療效評估和劑量調(diào)整策略,兒童哮喘診斷、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測評估和維持期治療方案,嬰幼兒反復(fù)喘息與哮喘肺組織的改變及對肺功能的影響,嬰幼兒哮喘診斷和哮喘治療效應(yīng)——GINA2015,一過性喘息,哮喘,http://www.ginasthma.org/,提示嬰幼兒哮喘的臨床征象——GINA 2015,,,,http://www.gi

9、nasthma.org/,主要指標(biāo) 1. 父母有哮喘病史2. 經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎3. 有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù),,,哮喘預(yù)測指數(shù)(Asthma Prediction Index ，API),3歲及以下兒童，一年內(nèi)喘息發(fā)作≥4次 指數(shù)陽性=符合一項(xiàng)主要指標(biāo)或兩項(xiàng)次要指標(biāo),次要指標(biāo)1.有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)2.外周血嗜酸性細(xì)胞數(shù)?4%3.與感冒無關(guān)的喘息,,Castro-Rodriguez JA, Ho

10、lberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6.,API可預(yù)測3歲內(nèi)喘息兒發(fā)展為哮喘的風(fēng)險(xiǎn),,,哮喘預(yù)測指數(shù)嚴(yán)格指標(biāo)陽性的患兒在6-13歲發(fā)生哮喘的風(fēng)險(xiǎn)增加4.3-9.

11、8倍哮喘預(yù)測指數(shù)嚴(yán)格指標(biāo)特異度均高于95%，即95%的嚴(yán)格指標(biāo)陰性患兒在6-13歲不發(fā)生哮喘,Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing.Am J Respir Crit Care Med 2000;

12、162:1403-6.,14,Eur Respir J 2003;22:767-71.,兒童哮喘預(yù)測評估系統(tǒng),Asthma Predictive Index (2000) The Isle Wight score (2003) The PIAMA risk score (2009),J Allergy Clin Immunol 2009;124:903-10, e1-7.,Non-invasive clinical predicti

13、on tool for asthma哮喘的無創(chuàng)性臨床預(yù)測工具,1-3歲任意因喘息/咳嗽就診的患兒5年后的哮喘風(fēng)險(xiǎn),在線評估工具：Asthma Prediction Tool(PARC)www.leicestercohorts.org,Comparison of predictive scores from 4 cohorts4個隊(duì)列研究顯示的預(yù)測評分效果比較,,,GINA 2015：兒童哮喘治療目標(biāo),維持正常的活動能力對于低齡

14、兒童尤為重要，因?yàn)閰⑴c玩耍對于他們正常的社交和身體發(fā)育都非常重要,兒童哮喘表型（ERS工作組報(bào)告2008）對于治療方案的影響,推薦意見：表型定義出于臨床需要，喘息應(yīng)以癥狀表現(xiàn)形式作為術(shù)語進(jìn)行描述，即分類為發(fā)作性（病毒性）或多致病因素性喘息。應(yīng)用一過性、遲發(fā)性和持續(xù)性喘息的術(shù)語，應(yīng)僅限于基于群體的隊(duì)列研究，不應(yīng)被用于臨床。哮喘的術(shù)語不應(yīng)被用于學(xué)齡前兒童，因?yàn)橄嚓P(guān)潛在炎癥的數(shù)據(jù)尚缺乏。,,Paul L.P. Brand, Daa

15、n Caudri3, et al. Eur Respir J 2014; 43: 1172–1177,2013 ERS,EVW和MTW的區(qū)分未考慮發(fā)作的頻率 或者嚴(yán)重程度有爭論提出EVW和MTW的區(qū)別更多 在于疾病的嚴(yán)重程度而非不同表型其他研究也建議ERS工作組重新修改原來的 分型系統(tǒng)和治療意見,,專家組一致認(rèn)為學(xué)齡前暫時顯示出來的EVW和MTW表型對于長期的臨床結(jié)局預(yù)測能力較差，而喘息發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度的預(yù)測性更強(qiáng)。

16、對于使用控制治療的指征專家組認(rèn)為起始控制治療的兩個主要原因在于癥狀發(fā)作頻繁或同時發(fā)作時癥狀程度嚴(yán)重。目前并無證據(jù)證明哪類兒童對于ICS或者孟魯司特反應(yīng)性好最近一項(xiàng)系統(tǒng)回顧證明無論表型，ICS有效減少學(xué)齡前兒童哮喘發(fā)作頻率。同時提出過敏因素不能預(yù)測對ICS的治療反應(yīng)。并且有報(bào)告發(fā)現(xiàn)2-6歲兒童哮喘控制狀況很大程度取決于對ICS治療的依從性。,≤5歲患兒提示哮喘診斷，可給予試驗(yàn)性治療,試驗(yàn)性治療5歲及以下兒童缺乏哮喘診斷的相關(guān)

17、檢測方法，試驗(yàn)性治療有助于診斷。規(guī)律使用低劑量ICS及按需使用SABA至少2-3個月，可對哮喘診斷提供參考（證據(jù)級別D）治療反應(yīng)評估包括癥狀控制（日間和夜間）、喘息發(fā)作頻率和急性發(fā)作 。若治療期間獲得顯著臨床改善，而停止治療后病情惡化，則支持哮喘診斷。因?yàn)橄谀暧變和械亩嘧冃再|(zhì)，試驗(yàn)性治療可重復(fù)進(jìn)行，以明確診斷。,低齡喘息患兒，何時需接受規(guī)律控制治療？,哮喘診斷可疑→試驗(yàn)性規(guī)律控制治療癥狀提示哮喘且未控制，和/或喘息發(fā)作≥

18、3次/季→開始規(guī)律控制治療病毒性喘息，發(fā)作不頻繁，但較嚴(yán)重→開始規(guī)律控制治療,兒童哮喘維持期治療的基本方法：階梯式分級治療（GINA 2015，5歲及以下）規(guī)律控制治療方案的選擇：ICS和LTRA,低劑量ICS：5歲及以下哮喘患兒長期治療最有效的藥物,-,每日ICS VS 安慰劑：,,無癥狀天數(shù),,需口服激素的急性加重次數(shù),,每日LTRA VS 安慰劑：,與安慰劑相比，每日ICS或LTRA治療（低/中劑量）能減少需口服激素的急性加

19、重次數(shù)，但是每日ICS還可以增加無癥狀天數(shù) ，且不受表型影響,每日ICS VS 安慰劑：,,此外，與安慰劑相比，ICS治療能減少患者撤出率，減少緩解藥物β2受體激動劑的使用，改善患者肺功能,預(yù)先干預(yù)ICS VS 安慰劑,需口服激素的急性加重次數(shù)無癥狀天數(shù),,,每日ICS VS預(yù)先干預(yù)ICS,,,對于中重度病毒誘發(fā)哮喘患兒給予高劑量ICS預(yù)先干預(yù)治療，能減少需口服激素的急性加重次數(shù)，但對無癥狀天數(shù)無作用,每日ICS VS 安慰劑

20、,,中斷治療,治療必須持續(xù)，來維持獲益對肺功能的獲益，仍需進(jìn)一步研究,ICS組,安慰劑組,治療期,觀察期,無癥狀天數(shù)比例,月,每日ICS控制治療最有效不受表型、年齡、間歇期癥狀等因素影響每日LTRA治療有效性差些應(yīng)盡早控制治療！！,基于癥狀的間歇控制治療：局限性及待解決問題,缺乏量化指標(biāo),何謂低劑量ICS？,主要內(nèi)容,嬰幼兒反復(fù)喘息與哮喘現(xiàn)狀（流行病學(xué)、疾病負(fù)擔(dān)）,兒童哮喘維持期治療的療效評估和劑量調(diào)整策略,兒童哮喘診斷、

21、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測評估和維持期治療方案,嬰幼兒反復(fù)喘息與哮喘肺組織的改變及對肺功能的影響,哮喘維持期治療的療效評價(jià),,癥狀控制,未來風(fēng)險(xiǎn),哮喘急性發(fā)作后的控制治療：低齡兒童給予霧化糖皮質(zhì)激素治療，可顯著降低再發(fā)風(fēng)險(xiǎn),BIS：BUD霧化治療；MCS：肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑,一項(xiàng)縱向、回顧性分析，10176例≤8歲哮喘兒童且有哮喘相關(guān)急診和住院史，評價(jià)ICS作為緩解治療的療效。觀察霧化布地奈德與其他治療相比，減少哮喘相關(guān)急診/住院的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的作用。,對于≤

22、8歲哮喘兒童，在哮喘相關(guān)急診或住院后，給予布地奈德霧化治療，與非霧化ICS等其他治療相比，可顯著降低再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。,在急性發(fā)作后隨訪階段（31-180天）BIS與其他治療相比，顯著降低再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，HR=0.71（95%CI：0.59-0.89）,,哮喘管理——升階梯治療,,哮喘管理——降階梯治療,指南有關(guān)兒童哮喘停藥的描述,GINA 2015最低劑量控制藥物1（半）年無癥狀≤5歲季節(jié)性癥狀者，高發(fā)季節(jié)后4周停藥NAEPP 2007/IC

23、ON 2012達(dá)到控制至少3個月可以考慮降級治療英國指南一些有明顯季節(jié)性特征的輕度哮喘患兒可以在“good”季節(jié)快速降低藥物劑量中國兒童哮喘防治指南2008年長兒與GINA相似年幼兒童視病情而定,關(guān)于兒童哮喘停藥時機(jī)，目前存在的問題,對于年幼兒童，建議仍以目前我國兒童哮喘南的推薦為妥，即無效停藥和適時停藥的原則:無效停藥：從某種意義上講，由于缺乏客觀指標(biāo)，幾乎所有年幼兒童哮喘的治療都是試驗(yàn)性的，如果臨床無效（治療2~6周

24、后）應(yīng)停藥并重新評估病情；適時停藥：是指年幼兒童經(jīng)過3~6月的控制治療后病情穩(wěn)定，可以考慮停藥觀察，但是要重視停藥后的管理。,,應(yīng)重視ICS停藥后管理,由于ICS的作用有一定的滯后性，在停藥后的2~4周內(nèi)必須進(jìn)行隨訪，并定期、長期隨訪。隨訪內(nèi)容包括：癥狀評估，早期識別喘息相關(guān)癥狀并及時進(jìn)行干預(yù)。如果出現(xiàn)哮喘癥狀復(fù)發(fā)，應(yīng)根據(jù)癥狀發(fā)作的強(qiáng)度和頻度確定進(jìn)一步的控制治療方案。,小結(jié),5歲及以下患兒疑似哮喘診斷時，可給予規(guī)律使用低劑量IC

25、S及按需使用SABA試驗(yàn)性治療。若癥狀提示哮喘且未控制，和/或喘息發(fā)作頻繁，或喘息較嚴(yán)重，則應(yīng)給予規(guī)律控制治療。階梯式分級治療是5歲及以下兒童哮喘維持期治療的基本方法。低劑量ICS是5歲及以下哮喘患兒最有效的控制治療藥物。每日低劑量ICS是5歲及以下哮喘患兒最有效的控制方法。需要定期評估維持期控制療效，掌握劑量調(diào)整策略。大多數(shù)兒童哮喘無須終生用藥，部分學(xué)齡前哮喘患兒的控制治療有可能短至數(shù)月，應(yīng)重視ICS停藥后管理。,,THANK