重癥哮喘的診斷及治療ppt課件

1、重癥支氣管哮喘,,1,支氣管哮喘概念,由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。氣道高反應(yīng)性，反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇特點(diǎn)：廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解，病程延長(zhǎng)可產(chǎn)生氣道不可逆性狹窄和氣道重塑,2,病因及誘因,3,哮喘的診斷,1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)2.發(fā)作時(shí)雙肺可聞哮鳴音，

2、以呼氣相為主，呼氣相延長(zhǎng)3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解；4.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽5.不典型者(如無(wú)明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性∶（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％符合1～4條或4、5條者，可診斷,4,,,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,,5,重癥哮喘常見(jiàn)原因,6,,臨床特點(diǎn),,臨 床 特 點(diǎn),喘鳴,呼氣性呼吸

3、困難,病情加重則喜坐位或前傾位,哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度,可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷,7,重癥哮喘臨床表現(xiàn),癥狀:休息時(shí)喘促，不能平臥，端坐呼吸，講話不連貫，尚能說(shuō)單字，甚至不能說(shuō)話，焦慮，煩躁不安，甚至嗜睡、意識(shí)模糊，大汗淋漓；體征：呼吸頻率＞30次/分，胸廓飽滿(mǎn)，胸廓運(yùn)動(dòng)幅度下降，輔助呼吸肌參與工作，出現(xiàn)三凹征，甚至出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，哮鳴音響亮彌漫，嚴(yán)重時(shí)甚至減弱、消失，心率大于120次/分，甚至減慢呈緩脈。,8,,

4、,,血?dú)夥治?胸片,心電圖,輔助檢查,心電圖：肺性P波、電軸右偏、竇性心動(dòng)過(guò)速,胸片：肺充氣過(guò)度、氣胸、縱膈氣腫,血?dú)夥治?PaO2＜60mmhg；PaCO2≥45mmhg；PH值下降,9,輔助檢查,經(jīng)皮血氧飽和度血茶堿水平測(cè)定血常規(guī)肺功能檢查、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)痰液檢查等,10,診斷與鑒別診斷,,1.既往病史有哮喘史,2.癥狀與體征①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音。呼氣相延長(zhǎng),3

5、.排除診斷氣胸急性左心衰竭,4.重度或危重哮喘經(jīng)吸氧和藥物治療繼續(xù)惡化，呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分，只言片語(yǔ)或不能說(shuō)話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識(shí)障礙PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或 ＞ 45mmHg,支氣管哮喘,11,重癥哮喘治療原則,重癥哮喘處理原則,,1氧療,2解除支氣管痙攣,4糾正脫水,3激素應(yīng)用,6處理并發(fā)癥及伴發(fā)癥,5糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂,7機(jī)械通氣,12,重癥哮喘治療原則,1.氧療：吸氧流量

6、1至3L/分，氧濃度＜40%，SpO2＞90%。2.靜脈補(bǔ)液3000至4000ml/24小時(shí)，中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。補(bǔ)液有助于糾正脫水，稀釋痰液。,13,6.氦氧混合氣,4.茶堿類(lèi),,,藥物治療,1.糖皮質(zhì)激素,2.短效β2受體激動(dòng)劑,3.M膽堿受體阻滯劑,5.硫酸鎂,7.白三烯拮抗劑,14,3.解除支氣管痙攣：持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑或（和)抗膽堿能藥物,,抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長(zhǎng)效如塞托溴銨等。,15,,4.糖皮質(zhì)激素

7、靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松：400至1000mg/天；甲基潑尼松龍80至160mg/天；無(wú)糖皮質(zhì)激素依賴(lài)傾向者，可在短期（3-5天）內(nèi)停藥有激素激素依賴(lài)傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量,16,,4.氨茶堿靜脈給藥適用于哮喘急性發(fā)作且近24小時(shí)內(nèi)未用過(guò)茶堿類(lèi)藥物的病人氨茶堿0.25g+GS100ml靜滴30分鐘氨茶堿0.5+葡萄糖持續(xù)靜脈注射，維持劑量為0.6~0.8mg/（kg

8、83;h）總量約1.0至1.5g/天,17,,5.糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂:缺氧、過(guò)度消耗代謝性酸中毒，PH＜7.2使用堿性藥物；機(jī)械通氣補(bǔ)堿慎重，避免呼吸性堿中毒。6.硫酸鎂：2g靜脈推注20分鐘7.處理并發(fā)癥、解除誘因:心律失常、消化道出血、顱內(nèi)高壓、腦水腫；脫離致敏環(huán)境。一般不常規(guī)使用抗生素，出現(xiàn)發(fā)熱、濃痰、細(xì)菌感染時(shí)，合理應(yīng)用抗生素。,18,機(jī)械通氣治療,對(duì)經(jīng)保守治療無(wú)效，患者病情進(jìn)一步惡化，需轉(zhuǎn)入ICU，特別是出現(xiàn)意識(shí)

9、狀態(tài)惡化，動(dòng)脈二氧化碳分壓增高及嚴(yán)重低氧血癥者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療。治療指針：病情繼續(xù)惡化，神志改變，呼吸肌疲勞，血?dú)夥治鯬CO2由低于正常轉(zhuǎn)為正?；蚋哂?5mmhg。無(wú)創(chuàng)通氣：患者未達(dá)插管上機(jī)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)重癥患者，無(wú)明顯NPPV禁忌癥，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)條件下試用NPPV1至2小時(shí)。,19,,,無(wú)創(chuàng)通氣,有創(chuàng)正壓通氣,有創(chuàng)正壓通氣過(guò)度,,對(duì)于清醒合作的患者，在行氣管插管前應(yīng)該首先考慮NPPV ，試用1至2小時(shí),絕對(duì)適應(yīng)癥：1.心跳呼吸

10、驟停；2.呼吸淺快；3昏迷考慮有創(chuàng)通氣：1.曾因哮喘發(fā)作呼吸停止、曾氣管插管；2.以往有哮喘持續(xù)狀態(tài)，在使用激素情況下再發(fā),PCO2進(jìn)行性升高 ，伴酸中毒PCO2＞45mmhg,20,鎮(zhèn)靜劑及肌松劑應(yīng)用,鎮(zhèn)靜劑：減少呼吸不同步，降低氧耗、CO2產(chǎn)生及內(nèi)源性PEEP。常用藥物：咪唑安定：峰效應(yīng)2至4分鐘、半衰期2小時(shí)，負(fù)荷量靜推0.025至0.05mg/kg,維持量1至2ug/kg/分鐘；異丙酚：起效快、鎮(zhèn)靜過(guò)程平穩(wěn)、不良反應(yīng)