重癥哮喘治療進(jìn)展

1、重癥哮喘最新治療進(jìn)展,僅供醫(yī)療專業(yè)人士進(jìn)行醫(yī)學(xué)科學(xué)交流，不可用于推廣目的,審批編號(hào)： [224309.022],本次幻燈內(nèi)容主要來源?,ERS候任主席,2014GINA關(guān)于哮喘階梯治療的更新,,,,STEP4,STEP5,STEP3,低劑量ICS/LABA,中等/高劑量ICS/LABA,明確了不同階梯的首選治療藥物，提升了ICS的地位,1、2014GINA,,重癥哮喘有什么治療進(jìn)展?,重癥哮喘相關(guān)指南簡(jiǎn)介治療進(jìn)展 √ 藥物

2、 √ 支氣管熱成形術(shù) √ 減肥手術(shù),重癥哮喘有什么治療進(jìn)展?,重癥哮喘相關(guān)指南簡(jiǎn)介治療進(jìn)展 √ 藥物 √ 支氣管熱成形術(shù) √ 減肥手術(shù),2、Eur Respir J 2014; 43: 343–373,重癥哮喘指過去一年需要GINA4–5級(jí)治療（高劑量ICS加LABA或白三烯調(diào)節(jié)劑或茶堿）的哮喘，或使用全身性激素的時(shí)間超過50%以防止成為“未控制”的哮喘，或者盡管上述治療，仍“未控制”的哮喘。,2、Eur

3、Respir J 2014; 43: 343–373,ERS/ATS對(duì)重癥哮喘的定義,“未控制”哮喘的定義,滿足以下任何一條，或當(dāng)高劑量ICS或全身性激素（或其它生物制劑）減量，已控制的哮喘出現(xiàn)惡化時(shí)可診斷：癥狀控制較差：ACQ 持續(xù)大于1.5，ACT小于20（或GINA定義的未控制）；頻繁嚴(yán)重急性發(fā)作：前一年2次或以上連續(xù)使用全身性激素（每次使用3天以上）；嚴(yán)重急性發(fā)作：前一年至少1次住院、入住ICU或需要機(jī)械通氣；氣流受限

4、：適當(dāng)?shù)闹夤軘U(kuò)張劑停止使用后FEV1仍然低于80%預(yù)計(jì)值（FEV1/FVC降低為低于正常值下限）。,2、Eur Respir J 2014; 43: 343–373,全球共識(shí)(WHO),三種類型的重癥哮喘:1. 未經(jīng)治療的重癥哮喘 2. 難以控制的重癥哮喘3. 重癥難治性哮喘（a型 b型）,3、J Allergy Clin Immunol 2010;126:926-38.,未經(jīng)治療的重癥哮喘,,難以控制的重癥哮喘：合并癥、吸入

5、技術(shù)、依從性,,重癥難治性哮喘（a b）,,3、J Allergy Clin Immunol 2010;126:926-38.,臨床重癥哮喘管理流程圖,3、J Allergy Clin Immunol2010;126:926-38.,未經(jīng)治療的重癥哮喘,,重癥哮喘（ISAAC 研究）,4、Lai et al Thorax 2009:64;476-483,,13-14歲人群中重癥哮喘的患病率,Global variat

6、ion in the prevalence and severity of asthma symptoms Phase Three of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood,發(fā)放含有ICS單方或者復(fù)方的機(jī)構(gòu)數(shù),ICS及其聯(lián)合制劑與哮喘住院率和醫(yī)療費(fèi)用,5、ERJ 2010; 35: 515–5216、BMC Public Health 2007, 7

7、:82,免費(fèi)向巴西重癥哮喘患者提供吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）及其聯(lián)合制劑后住院率和醫(yī)療費(fèi)用顯著下降,難以控制的哮喘,合并癥吸入技術(shù)依從性,3、J Allergy Clin Immunol2010;126:926-38.,,ERS/ATS對(duì)重癥哮喘的診斷步驟,第一步 確診哮喘并指出混雜因素第二步 確認(rèn)患者已接受高劑量標(biāo)準(zhǔn)藥物治療第三步 評(píng)估哮喘是否得到控制,未控制哮喘/難以控制的重癥哮喘的常見原因,依從性差吸入技術(shù)

8、未掌握環(huán)境因素：過敏原、吸煙不正確診斷嚴(yán)重合并癥,1、GINA2014,重癥難治性哮喘,,3、J Allergy Clin Immunol2010;126:926-38.,重癥難治性哮喘占所有哮喘的一小部分,來自作者Elisabeth Bel原創(chuàng)，幻燈由ERS網(wǎng)站下載， 下載網(wǎng)址http://www.erseducation.org/search/quicksearch.aspx,Hekking et al :正在投稿中,2、E

9、ur Respir J 2014; 43: 343–373,重癥哮喘有什么治療進(jìn)展?,重癥哮喘相關(guān)指南簡(jiǎn)介治療進(jìn)展 √ 藥物 √ 支氣管熱成形術(shù) √ 減肥手術(shù),重癥哮喘有什么治療進(jìn)展?,重癥哮喘相關(guān)指南簡(jiǎn)介治療進(jìn)展 √ 藥物 √ 支氣管熱成形術(shù) √ 減肥手術(shù),重癥哮喘異質(zhì)性疾病-從表型到內(nèi)型,Clinical & Experimental Allergy, 42, 650–658,Th2

10、樣和非Th2樣表型,8、Nat Med. 2012 May 4;18(5):716-25,嗜酸粒細(xì)胞性和非嗜酸粒細(xì)胞性哮喘,9、Am J Respir Crit Care Med Vol 160. pp 1001–100810、Respirology(2006)11, 54–61,不同哮喘表型的臨床特征和治療反應(yīng),8、Nat Med. 2012 May 4;18(5):716-25,哮喘的病理生理機(jī)制,11、Nat Rev Drug

11、Discov.2012 Dec;11(12):958-72,12、Ann Allergy Asthma Immunol 112 (2014) 108e115,主要的免疫通路和分子靶向藥物,不同類型哮喘的可能有效療法,AZ 產(chǎn)品,12、Ann Allergy Asthma Immunol 112 (2014) 108e115,13、Rodrigo GJ et al. Chest 2011;139:28-35,Th2通路的靶向治療Omal

12、izumab （抗IgE）治療中重度過敏性哮喘,Omalizumab patients showed a decreased risk of asthma exacerbations. Data indicate that the efficacy of add-on omalizumab in patients with moderate to severe allergic asthma is accompanied by an a

13、cceptable safety profile.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,16,8,24,40,32,0,48,Time (weeks),Patients without exacerbation (%),20,40,60,80,100,,,,,,FENO <19.5 ppb0% reduction,Placebo (n=91),Omalizumab (n=102),Placebo (n=100),O

14、malizumab (n=101),FENO >19.5 ppb62% reduction (p<0.001),14、Hanania et al. AJRCCM 2013;187:804-811,Th2通路的靶向治療Omalizumab （抗IgE）,ERS/ATS對(duì)Omalizumab 的推薦,對(duì)成人和兒童的過敏性哮喘患者，可以嘗 試用奧馬珠單抗治療 √ 成人：有條件的推薦，低證據(jù)等級(jí) √ 兒童：有條件的推

15、薦，極低證據(jù)等級(jí),2、Eur Respir J 2014; 43: 343–373,Th2通路的靶向治療 lebrikizumab（抗 IL-13 ）在骨膜素增高組，與治療前比較，24周治療后能改善重癥哮喘患者的FEV1及急性發(fā)作,15、N Engl J Med. 2011:365:1088-98,P = 0.02,P = 0.03,P = 0.61,16、N Engl J Med 2013;368:2455-66.,Th2通路的靶向

16、治療 Dupilumab（抗 IL-4Rα）治療后重癥哮喘患者的急性發(fā)作顯著減少,嗜酸性粒細(xì)胞通路靶向藥物Mepolizumab（抗IL-5）能夠減少重癥哮喘患者的急性發(fā)作次數(shù),17、Lancet 2012;380:651-9,p<0·0001,p=0·0005,p<0·0001,嗜酸性粒細(xì)胞通路靶向藥物Reslizumab（抗IL-5）能夠改善重癥哮喘患者的生活質(zhì)量及FEV1,1

17、8、Am J Respir Crit Care Med Vol 184. pp 1125–1132, 2011,不同信號(hào)通路抑制劑的分子標(biāo)記物和不同的臨床作用,19、Ann Am Thorac Soc 2013;10:S143-9,,新的分子靶向藥物對(duì)于急性發(fā)作的療效優(yōu)于其他指標(biāo),中性粒細(xì)胞哮喘SCH527123（CXCR2拮抗劑）可減少重癥哮喘患者的血、痰中性粒細(xì)胞,20、Clin Exp Allergy 2012;42:1097

18、-1103,血中性粒細(xì)胞：第5周恢復(fù)正常,痰中性粒細(xì)胞,P = 0.03,,,中性粒細(xì)胞哮喘大環(huán)內(nèi)酯類可以減少血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≤200/ml的重癥哮喘患者的急性發(fā)作,21、the AZISAST study：Thorax 2013;68:322-9,p=0.682,p=0.013,blood eosinophilia ≤200/ml,無急性發(fā)作的患者比例,無急性發(fā)作的患者比例,ERS/ATS對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類的推薦,對(duì)重癥哮喘的成人或

19、兒童不推薦使用 大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素來治療哮喘 有條件的推薦，極低證據(jù)等級(jí),2、Eur Respir J 2014; 43: 343–373,重癥哮喘有什么治療進(jìn)展?,重癥哮喘相關(guān)指南簡(jiǎn)介治療進(jìn)展 √ 藥物 √ 支氣管熱成形術(shù) √ 減肥手術(shù),支氣管熱成形術(shù),用于難治性哮喘的支氣管熱成形術(shù),,,假手術(shù)支氣管熱成形術(shù),22、Cochrane Database Syst Rev. 2014;3:CD009910；AJR

20、CCM 2010;181:116–124,BT in subjects with severe asthma improves asthma specific quality of life with a reduction in severe exacerbations in the post treatment period.,急性加重病人比例,每年每人急性加重發(fā)生次數(shù),急診訪視病人比例,每年每人急診訪視次數(shù),23、J Allerg

21、y Clin Immunol 2013;132:1295-302,支氣管熱成形術(shù)的5年預(yù)后,ERS/ATS對(duì)支氣管熱成形術(shù)的推薦,支氣管熱成形術(shù)只能用于機(jī)構(gòu)審查委員會(huì) 批準(zhǔn)的獨(dú)立的全國登記性試驗(yàn)或臨床試驗(yàn) 強(qiáng)烈推薦，極低證據(jù)等級(jí),2、Eur Respir J 2014; 43: 343–373,重癥哮喘有什么治療進(jìn)展?,重癥哮喘相關(guān)指南簡(jiǎn)介治療進(jìn)展 √ 藥物 √ 支氣管熱成形術(shù) √ 減肥手術(shù),肥胖相關(guān)哮喘的發(fā)

22、病機(jī)理及患者特征,24、J Appl Physiol. 2010;108:729-34,減肥手術(shù)對(duì)肥胖哮喘患者的效果減少哮喘病人緩解和控制用藥,25、Obes Surg 2011;21:200-6.,患者比例,P <0.0001,P <0.0001,P <0.0001,P =0.055,P =0.835,未來治療方向：依據(jù)哮喘表型的治療,來自作者Elisabeth Bel原創(chuàng)，幻燈由ERS網(wǎng)站下載，下載網(wǎng)址http:

23、//www.ers-education.org/search/quicksearch.aspx,總結(jié),三種類型的重癥哮喘: 未治療的、難以控制的和重癥難治性哮喘；重癥難治性哮喘只占所有哮喘的一小部分(3.6%)；未來哮喘治療的方向?yàn)橐罁?jù)哮喘表型的治療，其中嗜酸性粒細(xì)胞哮喘/TH2樣哮喘的藥物治療進(jìn)展較快；支氣管熱成形術(shù)和減肥手術(shù)在重癥哮喘的治療中也發(fā)揮著一定作用。,來自作者Elisabeth Bel、 Ian Pavord原創(chuàng)，幻